В профессиональном сообществе хирургов, в том числе и оториноларингологов, не принято делить операции на «простые» и «сложные», так как любое хирургическое вмешательство чревато интра- и послеоперационными осложнениями. За видимой простотой в выполнении даже несложной на первый взгляд манипуляции всегда стоят знания и опыт врача. Безупречное знание анатомии и отработанные годами навыки — это одна из составляющих залога безопасности для пациента. Возможность предупредить развитие нежелательных последствий хирургического вмешательства базируется на скрупулезном анализе результатов обследования больного.

Тонзиллэктомия — одна из самых коварных операций в оториноларингологии. Небную миндалину (НМ) можно сравнить с айсбергом, у которого есть видимая и скрытая под водой части. Зевная поверхность НМ хорошо обозрима при фарингоскопии. Боковые ее отделы частично покрыты псевдокапсулой и находятся в толще мышц ротоглотки. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой НМ располагается паратонзиллярная клетчатка. От верхнего полюса НМ могут отходить добавочные дольки, которые залегают в толще мягкого неба (синусы Туртюаля). НМ отличается хорошим кровоснабжением. К ней подходят конечные ветви сосудов из бассейна наружной сонной артерии. НМ и анатомические структуры, скрытые от взора хирурга в толще глотки, отличаются высокой степенью индивидуальной синтопии, которая в большинстве случаев выявляется хирургом только после проведенного разреза. Конечно же, современные методы обследования позволяют изучить у конкретного больного особенности анатомического строения структур ротоглотки и топику крупных сосудов шеи по отношению к боковой поверхности НМ, что значительно снижает возможные риски, которые могут сопровождать тонзиллэктомию. При допплеровском исследовании в основном визуализируются магистральные сосуды шеи (a. carotis interna et externa и v. jugularis interna). Применив оригинальный метод МРТ-диагностики сосудов шеи, описанный А.И. Крюковым и соавт., можно выявить особенности расположения таких региональных ветвей a. carotis interna, как a. maxillaris, a. lingualis, a. facialis, a. occipitalis и aa. tonsillaris. [1]. Но следует отметить, что на сегодняшний день в арсенале оториноларинголога нет простых методик интраоперационной — внутритканевой визуализации, которые бы позволяли проводить исследование bedside (у постели больного) и вносить дополнительные коррективы в ход проводимой операции по удалению Н.М. На наш взгляд, в решении этого вопроса могла бы помочь диафаноскопия (ДС). Но этот простой и в то же время эффективный метод внутритканевой визуализации незаслуженно забыт и стал уже частью истории оториноларингологии.

ДС — это диагностическая процедура, основанная на способности света проникать сквозь мягкие ткани. Ткани разной плотности пропускают свет по-разному. Воздух и жидкость обладают повышенной трансиллюминацией, тогда как более плотные ткани непроницаемы для светового луча. Если в органе содержится инкапсулированная или свободная жидкость (жидкостное образование), то она частично проницаема для светового излучения, и орган будет окрашиваться в красные оттенки. При этом чем более прозрачна жидкость, тем ярче будет окрашивание тканей. Гнойные и геморрагические жидкости менее проницаемы для света, в то время как серозные — прозрачные. В медицинской практике ДС применялась при исследовании околоносовых пазух, глазных яблок и тканей вокруг глаз, а также мошонки и молочных желез. При Д.С. применяли сфокусированный пучок света, который не обладал высокой нагревающей способностью. В оториноларингологии для проведения трансиллюминации применяли такие устройства, как лампа Геринга, Вернике, В.И. Воячека. В то время показанием для проведения ДС являлась диагностическая необходимость выявления заболеваний анатомических образований и органов, которые были доступны для просвечивания. На наш взгляд, неоспоримым достоинством ДС является ее неинвазивность. Также следует отметить, что этот метод прост в проведении и не оказывает отрицательного местного или системного действия на организм человека. Конечно, нельзя обойти вопрос о недостатках ДС, основным из которых является относительный субъективизм в проведении исследования и оценки полученных результатов [2].

Современные технологии значительно расширили наши возможности в выборе качественных источников светового излучения. На сегодняшний день медицине доступны миниатюрные лампы накаливания, газоразрядные приборы, приборы, использующие люминесцентное излучение, светодиоды и источники когерентного излучения (лазеры). Лазер — это устройство, преобразующее энергию накачки (световую, электрическую, тепловую, химическую или др.) в узконаправленный поток излучения. Существует большое количество различных типов лазеров. Их можно разделять на группы по источнику накачки, рабочему элементу и области применения. Излучение лазера отличается от излучения обычных источников света следующими характеристиками: высокой спектральной плотностью энергии, монохроматичностью, высокой временно́й и пространственной когерентностью, высокой стабильностью интенсивности лазерного излучения в стационарном режиме, возможностью генерации очень коротких световых импульсов. Лазеры нашли широкое применение в медицинской практике и прежде всего в хирургии, онкологии, офтальмологии, дерматологии, стоматологии и других областях. Механизм взаимодействия лазерного излучения с биологическим объектом еще до конца не изучен, но можно отметить, что имеют место либо тепловые воздействия, либо резонансные взаимодействия с клетками тканей [3, 4]. Важное для хирургии свойство лазерного излучения — способность коагулировать кровенасыщенную (васкуляризированную) биоткань. В основном коагуляция происходит за счет поглощения кровью лазерного излучения, ее сильного нагрева до вскипания и образования тромбов. Таким образом, поглощающей мишенью при коагуляции могут быть гемоглобин или водная составляющая крови. Это означает, что хорошо коагулировать биоткань будет излучение лазеров в области оранжево-зеленого спектра (КТР-лазер, на парах меди) и инфракрасных лазеров (неодимовый, гольмиевый, эрбиевый в стекле, СО₂-лазер). Способность поглощения излучения биотканью различна у каждого лазера. Это надо учитывать при проведении того или иного хирургического вмешательства [5].

В связи с тем, что большинство хирургических лазеров невидимы человеческому глазу, оптический контроль места их воздействия осуществляют путем совмещения оптических осей с диодным лазерным излучением, работающих в видимом диапазоне, с длиной волны 532 (зеленый поток) и 650 нм (красный поток). Крайне низкие значения мощности этих лазеров позволяют проводить локальное освещение предметов без температурного воздействия. На наш взгляд, эти свойства диодных лазеров могут быть применены при проведении ДС.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом за счет снижения кровоточивости тканей во время операции посредством превентивной лазерной коагуляции сосудов, выявленных при диафаноскопии паратонзиллярного пространства.

Задачи исследования:

1) разработать методику лазерной диафаноскопии структур глотки и, применив ее интраоперационно у больных с хроническим тонзиллитом, изучить анатомические особенности небных миндалин и структур паратонзиллярного пространства в режиме трансиллюминации;

2) оценить эффективность превентивного гемостаза в хирургическом лечении больных хроническим тонзиллитом с применением гольмиевого лазера в условиях лазерной диафаноскопии.

Под нашим наблюдением находились 60 пациентов в возрасте от 16 до 47 лет (34 женщины, 26 мужчин) с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I и II степени, находившиеся на плановом хирургическом лечении в НИКИО им. Л.И. Свержевского Д.З. Москвы. Тонзиллэктомию всем больным мы проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Оборудование: хирургическая лазерная система LUMENIS Versa Pulse Power Suite 20W — гольмиевый (Ho: YAG) лазер мощностью 20 Вт и с частотой 20 Гц, совмещенный с диодным лазером 650 нм (LumenisLtd., США). На первом этапе нашего исследования мы разрабатывали методику лазерной ДС и изучали трансиллюминационные особенности структур глотки. На втором этапе проводили тонзиллэктомию и оценивали интраоперационную кровопотерю.

Лазерное просвечивание тканей глотки мы проводили перед началом тонзиллэктомии по оригинальной методике, разработанной нами [6]. В условиях отсутствия освещения мы вводили трансорально кремниевый световод гольмиевого лазера с включенным «красным пилотом» в глотку и изучали характер свечения следующих анатомических структур: заднюю стенку глотки, мягкое небо, переднюю небную дужку в области проекции паратонзиллярного пространства (граница латеральной поверхности НМ) и свободную (медиальную) поверхность НМ.

В результате проведенного исследования нами было установлено, что при лазерной ДС у всех 60 пациентов трансиллюминация тканей задней стенки глотки, мягкого неба и передней небной дужки характеризовалась ограниченным свечением в виде интенсивно окрашенного «красного пятна», размер которого был одинаков в сравнении со световым пятном при дистанционном (на расстоянии 5 мм) лазерном освещении тканей глотки (рис. 1).

При лазерной ДС НМ (n=120) во всех случаях нами было зафиксировано ее свечение с четкой визуализацией ее контуров, в том числе и скрытых в толще тканей глотки (рис. 2).

В зависимости от примененной нами методики тонзиллэктомии всех больных мы разделили на 2 группы. В I клинической группе (30 человек) мы проводили тонзиллэктомию с лазерной ассистенцией по методике, описанной А.И. Крюковым и соавт. [7]: паратонзиллярно вводили 10,0 мл изотонического физиологического раствора NaCl 0,9%; в образовавшуюся «водную подушку» вводили кремниевый световод гольмиевого лазера и воздействовали лазером на ткани паратонзиллярного пространства. Режим работы Но: YAG-лазера во время операции: E=0,8 Дж, R=8 Гц, t=2—5 с. У пациентов II клинической группы (30 больных) после проведенной инъекции изотонического физиологического раствора (10,0 мл) НМ удаляли общепринятым инструментальным способом. Учитывая особенности в проведении тонзиллэктомии, интраоперационную лазерную ДС НМ (n=60) мы проводили только у пациентов I клинической группы.

В результате проведенного исследования нами было отмечено, что контактная ДС в области передней небной дужки характеризуется ограниченным свечением в виде интенсивно окрашенного «красного пятна», которое окружено ареалом стекловидной люминесценции (рис. 3, а).

В результате проведенного анализа результатов интраоперационной кровопотери при тонзиллэктомии нами было установлено, что у пациентов I клинической группы интраоперационная кровопотеря составила 4,17±0,37 мл, у пациентов II группы — 42,08±2,01 мл (р<0,05). При этом у 26 пациентов II клинической группы мы применяли дополнительные способы остановки кровотечения из миндаликовой ниши: инфильтрацию места кровотечения растворами анестетиков у 16 (53,3%) больных, сжатие сосуда браншами гемостатического зажима — у 8 (26,7%) человек, лигирование кровоточащего сосуда — у 2 (6,7%) пациентов. У пациентов I клинической группы послеоперационный гемостаз не требовал применения дополнительных мер воздействия.

Таким образом, лазерная ДС глотки у больных, которым планируется проведение двусторонней тонзиллэктомии, позволяет хирургу получить больше информации об анатомических особенностях НМ у конкретного пациента. Одновременное применение диодных лазеров с гольмиевым лазером позволяет повысить эффективность хирургического лечения хронического тонзиллита.

1. Разработанная нами методика диафаноскопии глотки при помощи диодного лазера с длиной волны 650 нм эффективна при просвечивании небной миндалины: 60% небных миндалин глубоко погружены в толщу миндаликовой ниши, 44,2% имеют выраженный верхний полюс, 0,8% — добавочную дольку.

2. Сосуды паратонзиллярного пространства визуализируются при диафаноскопии, проведенной в условиях инфильтрации тканей изотоническим физиологическим раствором NaCl 0,9%. Превентивная лазерная коагуляция сосудов небных миндалин, выявленных при лазерной диафаноскопии, позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери до 4,17±0,37 мл, что в 10,1 раза меньше по сравнению с таковым при тонзиллэктомии, проведенной по традиционной методике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — e-mail: info@mnpco.mosgorzdrav.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-0149-0676

Кунельская Н.Л. — e-mail: nlkun@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0002-1001-2609

Горовая Е.В. — e-mail: e.v.gorovaya@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2072-5415

Царапкин Г.Ю. — e-mail: tsgrigory@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2349-7438

Зеликович Е.И. — e-mail: grkur@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1859-0179

Лучшева Ю.В. — e-mail: jluchsheva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8412-710X

Кирасирова Е.А. — e-mail: 43lor@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Царапкин Г.Ю. — e-mail: tsgrigory@mail.ru

Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Горовая Е.В., Царапкин Г.Ю., Зеликович Е.И., Лучшева Ю.В., Кирасирова Е.А. Диафаноскопия небных миндалин с применением диодного лазера. Вестник оториноларингологии. 2019;84(4):44-47. https://doi.org/otorino201984041