Введение

Удаление небных миндалин является часто выполняемой операцией у пациентов с хроническим тонзиллитом. Доля тонзиллэктомий в оториноларингологической практике составляет до 10% и более от всех хирургических вмешательств [1]. Вопрос о необходимости удаления миндалин целесообразно решать в каждом конкретном случае индивидуально на основании заключения оториноларинголога, врача-терапевта и врачей профильных специальностей при наличии сопутствующих заболеваний. Удаление миндалин может сопровождаться послеоперационными первичными и вторичными кровотечениями, их частота варьирует в пределах от 0,1 до 40% [2—6]. Особенно часто кровотечения встречаются при тонзиллогенных осложнениях, заболеваниях системы крови, нарушениях гемостаза. Причины развития кровотечений после тонзиллэктомии подразделяют на местные и общие. Местные причины развития кровотечений включают: аномалии расположения сосудов; наличие рубцов, спаек; наличие варикозно расширенных вен вследствие частых воспалительных процессов; особенности используемой хирургической техники [1].

Особого внимания требуют пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе с заболеванием почек. При терминальной стадии почечной недостаточности проводят трансплантацию почки. По данным за 2012 г., в России выполнено более 800 трансплантаций почки [7], что позволяет увеличить продолжительность жизни, уменьшить выраженность патологических проявлений, улучшить качество жизни, облегчить социальную и медицинскую реабилитацию пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, а также снизить затраты на лечение данной категории пациентов.

По мере увеличения количества выполненных операций по трансплантации почки возрастает число пациентов, живущих с пересаженными органами. Для этих пациентов прежде всего характерны заболевания, обусловленные осложнениями иммуносупрессивной терапии [7], но реципиенты трансплантированных органов могут повторно возвращаться в хирургическое отделение по иным причинам: для этапного лечения или для проведения какой-либо операции, не связанной с предшествующей трансплантацией.

Пациентам с трансплантированной почкой необходимо наблюдаться у нефролога и проходить лабораторные и инструментальные исследования согласно намеченному плану для увеличения продолжительности деятельности пересаженного органа. Продолжительность работы трансплантата почки от умершего донора составляет 7—10 лет, от живого донора — 14—17 лет. Срок функционирования пересаженной почки зависит от степени совместимости, времени диализотерапии до пересадки, основного заболевания, приведшего к патологии почек, и прочих характеристик донора и реципиента [7]. Одним из распространенных рецидивирующих гломерулонефритов, которые влияют на приживление аллотрансплантата почки, является IgA-нефропатия. Скорость потери аллотрансплантата у пациентов с IgA-нефропатией и другими гломерулонефритами через 10 лет относительно одинаковая [8]. Однако недавнее исследование показало, что выживаемость пациентов с IgA-нефропатией постепенно ухудшалась и выживаемость трансплантата через 15 лет была приблизительно на 10% ниже, чем у пациентов с другими гломерулонефритами [9]: это связано с тем, что возможен рецидив IgA-нефропатии в почечном трансплантате. Есть данные о возможном тормозящем влиянии тонзиллэктомии на прогрессирование почечного процесса в результате уменьшения повреждений клубочковой клетки [10]. Устранение очагов инфекции в небных миндалинах (тонзиллэктомия) снижает число эпизодов макрогематурии, иногда уменьшает протеинурию и концентрацию IgA в сыворотке крови [11, 12]. Тем не менее многие исследования, в которых основное внимание уделяется эффективности тонзиллэктомии, до сих пор не получили согласованного результата. T. Kawamura и соавт. [13] наблюдали в исследовании, в котором оценивали эффективность пульс-терапии стероидами и тонзиллэктомии в сочетании со стероидной пульс-терапией, отсутствие существенной разницы между двумя видами лечения. Однако у этого исследования относительно небольшой период наблюдения (1 год), который не может быть использован для оценки эффективности тонзиллэктомии в клинической практике. D. Yang и соавт. [14] продемонстрировали, что тонзиллэктомия может способствовать более быстрой и длительной ремиссии у пациентов с IgA-нефропатией, а период наблюдения пациентов составил 4 года.

Длительная иммуносупрессивная терапия у пациентов, перенесших трансплантацию почки, может привести к росту условно-патогенной и патогенной микрофлоры в небных миндалинах, что приводит к декомпенсации хронического тонзиллита и неэффективности консервативной терапии. Тонзиллэктомия может быть показана пациентам, перенесшим трансплантацию почки. Перед оториноларингологом возникают трудности в планировании и ведении оперативного вмешательства у таких пациентов. Только совместная подготовка отриноларингологом, анестезиологом, нефрологом и терапевтом пациента перед операцией снизит риски послеоперационных осложнений.

Приводим клиническое наблюдение 1.

Пациент Ч., 26 лет, с трансплантированной почкой поступил в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в марте 2018 г. для плановой тонзиллэктомии с жалобами на умеренную общую слабость, утомляемость, на повышение АД до 160/90 мм рт.ст., периодические боли в горле, не сопровождающиеся подъемом температуры, ощущение казеозных пробок и запах изо рта.

Впервые изменения в анализах мочи (протеинурия до 1 г/л, эритроцитурия), эпизоды макрогематурии были регистрированы в 2002 г. (в возрасте 15 лет) после перенесенной ангины. С декабря 2009 г. отмечалось ухудшение самочувствия в виде тошноты, рвоты, артериальной гипертензии до 200/100 мм рт.ст., в анализе крови — креатинин 0,9 ммоль/л. Госпитализирован в нефрологическое отделение, в экстренном порядке, начата заместительная почечная терапия гемодиализом. В мае 2010 г. обследован как потенциальный реципиент донорской почки, противопоказаний к трансплантации не было выявлено. В ноябре 2010 г. выполнена трупная аллотрансплантация почки на левые подвздошные сосуды, после чего пациент получал иммуносупрессивную терапию. На всех этапах протокольной биопсии признаков отторжения почечного трансплантата не обнаружено. В последующем пациент наблюдался у нефролога с целью контроля лабораторных анализов. В 2016 г. по данным морфологического исследования выявлены признаки гуморального отторжения, однако уровень реакции посттрансплантационных антител отрицательный, в связи с чем оставлена иммуносупрессивная терапия (препараты сандиммун неорал, майфортик, преднизолон), а также антигипертензивная терапия (моноприл, амлодипин). Пациент с установленным диагнозом «хронический (морфологически неверифицированный) гломерулонефрит с исходом в нефросклероз, вторичная артериальная гипертензия» консультирован оториноларингологом по поводу хронического тонзиллита. Нефрологи отмечали некоторое ухудшение в анализах мочи после перенесенных вирусных инфекций.

При фарингоскопии определялась гипертрофия небных миндалин до 3-й степени, отмечались застойная гиперемия передних небных дужек, рубцовые спайки ткани миндалин с небными дужками, при надавливании шпателем отмечалось умеренное количество казеозного отделяемого в лакунах. Совместно с нефрологом, оториноларингологом и анестезиологом после полного предоперационного обследования было принято решение о выполнении двусторонней тонзиллэктомии в условиях общей анестезии с целью удаления очага хронической инфекции. При госпитализации у пациента отмечалось повышение уровня креатинина до 0,154 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (CКФ) снижена до 51,4 мл/мин/1,73 м². По коагулограмме уровень активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) был повышен до 39,4 с, протромбиновый индекс снижен до 86,96%, уровень гемоглобина — 126 г/л.

20.03.18 в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии пациенту была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия («холодным» инструментом с коагуляцией кровоточащих сосудов). Интраоперационно сильного кровотечения не отмечалось, объем кровопотери — 7 и 6,5 мл с левой и правой стороны соответственно, был отмечен выраженный спаечный процесс между тканью миндалины и окружающими тканями.

В послеоперационном периоде пациент чувствовал себя удовлетворительно, болевые ощущения не беспокоили на протяжении всей госпитализации, температура тела повышалась не выше 37,2°С и только в первые 2 дня после операции. При фарингоскопии в тонзиллярных нишах наблюдался выраженный слой фибринового налета, который начал уменьшаться только на 7-е сутки после операции. Накануне операции был назначен антибактериальный препарат широкого спектра действия (цефтриаксон по 1 г 1 раз в день внутримышечно) в течение 7 дней. В общем анализе мочи на 3-и сутки после операции белок не был обнаружен. На 10-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение с рекомендациями соблюдения режима и диеты. Однако на 21-й день после операции у пациента появились жалобы на усиление дискомфорта (послеоперационной боли) в горле и подъем температуры тела до 37,9°С. При осмотре наблюдались остатки фибринового налета, состояние ниш небных миндалин соответствовало срокам после операции. Изменений со стороны мочи, которые указывали бы на ухудшение функционирования почек или присоединение урогенитальной инфекции, не было. Состояние пациента расценено как присоединение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), и в целях предотвращения осложнений назначен амоксициллин с клавулановой кислотой в дозе 1000 мг 2 раза в день перорально в течение 7 дней. Через 2 дня от начала лечения состояние нормализовалось. При осмотре через 1 мес после двусторонней тонзиллэктомии состояние ниш небных миндалин соответствовало срокам после операции, фибринового налета в тонзиллярных нишах, признаков кровотечения и воспаления не наблюдалось. При катамнестической оценке через 1 год после тонзиллэктомии состояние почек стабилизировалось, за год пациент перенес два эпизода ОРВИ, на фоне которых ухудшения анализов мочи не наблюдалось.

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка Т., 38 лет, с трансплантированной почкой поступила в клинику оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в октябре 2017 г. для плановой тонзиллэктомии с жалобами на умеренную общую слабость, утомляемость, периодический дискомфорт в горле.

Известно, что заболевание почек началось в 2006 г. с повышения артериального давления до цифр 200/100 мм рт.ст., долгое время пациентка лечилась у терапевта по поводу артериальной гипертензии. В 2007 г. при госпитализации в ревматологическое отделение выявлена протеинурия до 1,65 г/л. В 2009 г. была выполнена нефробиопсия, после которой установлен диагноз «склерозирующий гломерулонефрит как исход мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита, IgА-нефропатия 3С». С начала мая 2010 г. в связи с нарастающей почечной недостаточностью (уровень мочевины 47,8 ммоль/л) начат гемодиализ на постоянном сосудистом доступе. Пациентка была обследована как реципиент на родственную трансплантацию почки. Противопоказаний к операции аутотрансплантации почки (от матери) выявлено не было. 25.05.10 выполнена трансплантация почки без хирургических осложнений. Функция трансплантата своевременная, соответствовала хронической болезни почек 2-й стадии. Подобрана иммуносупрессивная терапия (циклоспорин, микофенолата мофетил — ММФ, преднизолон). По данным обследования и биопсий трансплантата через 5 и 7 мес: без признаков отторжения и токсичности иммуносупрессии. В июне 2012 г. выполнена повторная биопсия почечного трансплантата: без признаков отторжения и токсичности. Отмечалось незначительное прогрессирование очагового фиброзирования, возможно ишемической этиологии. В декабре 2013 г. госпитализирована в нефрологическое отделение в связи с амбулаторно выявленным повышением уровня суточной протеинурии до 2,1 г/л. При обследовании подтверждено нарастание протеинурии без снижения функции трансплантата до 2,5 г/сут, без снижения альбумина крови (33 г/л), без нарастания креатинина крови — 77 мкмоль/л, СКФ — 84 мл/мин/1,73 м². В общем анализе мочи белок — 0,5 г/л, эритроциты — 3—4 в поле зрения. На основании выполненной биопсии почечного трансплантата данных в пользу отторжения не получено, однако имел место рецидив основной патологии — мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита. С сентября 2014 г. амбулаторно регистрировалось острое повреждение почек с нарастанием и последующим восстановлением уровня креатинина на фоне перенесенного ОРВИ до 120 млмоль/л. При госпитализации в феврале 2015 г. по итогам проведенного обследования, включающего биопсию почечного трансплантата, данных в пользу отторжения не получено, имел место рецидив основного заболевания — IgA-нефропатии. В сентябре 2017 г. пациентка консультирована оториноларингологом по поводу хронического тонзиллита. При фарингоскопии отмечалась застойная гиперемия передних небных дужек, рубцовая спаенность ткани небной миндалины с небными дужками, размер миндалин не превышал 1-й степени гипертрофии, при надавливании шпателем отмечалось казеозное отделяемое в умеренном количестве. Совместно с нефрологом и анестезиологом было принято решение о выполнении двусторонней тонзиллэктомии в условиях общей анестезии пациентке с установленным диагнозом IgA-нефропатии с исходом в нефросклероз, хронической болезни почек (ХБП) 2-й стадии, с аллогенной трансплантированной родственной почкой от 2010 г., вторичной артериальной гипертензией.

На момент госпитализации уровень протеинурии составлял 0,24 г/л, скорость оседания эритроцитов — 16 мм/ч, все остальные показатели были в пределах нормы.

02.10.17 в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии выполнена двусторонняя тонзиллэктомия («холодными» инструментами с коагуляцией кровоточащих сосудов). Интраоперационно был отмечен выраженный спаечный процесс между капсулой миндалины и окружающими тканями. Объем кровотечения 4 мл и 5 мл с левой и правой стороны соответственно.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки наблюдался невыраженный болевой синдром, температура тела не поднималась выше 37,3°С. Показатели общего анализа мочи у пациентки на 3-и сутки были нормальными. В послеоперационном периоде пациентка получала системную антибактериальную терапию (цефтриаксон по 1 г 1 раз в день внутримышечно) в течение 7 дней. На 3-и сутки после операции у пациентки появились жалобы на сухой кашель, после осмотра терапевта был поставлен диагноз «острый бронхит» и назначен дополнительный курс антибактериальных препаратов (азитромицин 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней). На 7-е сутки после операции на фоне сильного кашля пациентка отметила наличие геморрагического отделяемого из глотки (не более 20 мл), кровотечение остановлено при помощи длительного прижатия тупфера к тонзиллярной нише, а также инфузии транексама 250 мг внутривенно. На 12-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендациями о соблюдении режима и диеты. Через 1 мес после операции пациентка обследована в нефрологическом отделении: показатели анализа мочи улучшились, уровень протеинурии составил 0,1 г/л (до операции — 0,24 г/л). Нефрологами улучшение в анализе мочи у пациентки через 1 мес после операции расценено как положительное влияние тонзиллэктомии (удаления очага инфекции) на течение основного заболевания — IgA-нефропатии. В течение 2-летнего наблюдения за пациенткой после проведения двусторонней тонзиллэктомии уровень протеинурии не превышал 0,15 г/л.