Состав совета экспертов:
Владимирова Т.Ю. — к.м.н., доцент, зав. кафедрой оториноларингологии им. акад. И.Б. Солдатова ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, главный внештатный оториноларинголог Самарской области МЗ РФ; https://orcid.org/0000-0003-1221-5589
Кочеткова А.П. — к.м.н., зав. оториноларингологическим отделением Клиники ЮУГМУ, главный внештатный оториноларинголог Управления здравоохранения администрации Челябинска
Мосихин С.Б. — д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «КГМА» МЗ РФ (Казань); https://orcid.org/0000-0001-8291-3169
Овчинников А.Ю. — д.м.н., проф., зав. кафедрой оториноларингологии Московского государственного стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (Москва); https://orcid.org/0000-0002-7262-1151
Сафина А.И. — д.м.н., проф., зав. кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА — филиала РМАНПО Минздрава России (Казань); https://orcid.org/0000-0002-3261-1143
Сафина Л.З. — к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА — филиала РМАНПО Минздрава России (Казань)
Свистушкин В.М. — д.м.н., проф., зав. кафедрой болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва); https://orcid.org/0000-0002-1257-9879
В ходе Совета экспертов были обсуждены ключевые вопросы: социальная значимость, предупреждение осложнений и современные подходы к терапии лор-заболеваний у детей и взрослых, актуальность подбора наиболее безопасных схем лечения, рассмотрен биорегуляционный подход в современной медицине как безопасная и эффективная терапия, имеющая доказательную базу РКИ и успешный многолетний опыт применения в мире. Сформулировано консолидированное мнение о включении многокомпонентных препаратов «Хеель» в схемы терапии лор-патологий и клинические рекомендации.
Респираторные заболевания отличаются широкой распространенностью в популяции, высокой частотой хронизации и опасностью системных осложнений. Так, ринит и синусит вызывают значительные физические симптомы, способные существенно нарушить повседневную активность, и оказывают значимое влияние на качество жизни, в основном вследствие сопутствующей заболеваниям утомляемости и нарушения сна [2, 3, 6, 10, 12, 15]. Осложнения острого синусита включают астму, флегмону глазницы, тромбоз пещеристых вен, абсцесс головного мозга, менингит, локализованный остеомиелит и орально-антральный свищ. Осложнения хронического синусита включают локализованный остеомиелит, орально-антральный свищ, мукоцеле и абсцесс головного мозга [5, 9, 13].
По самым скромным подсчетам, в России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн человек. Однако реальное количество больных в несколько раз выше указанных цифр, так как многие пациенты не обращаются к врачу при относительно легких катаральных формах заболевания. По мнению ряда авторов, в структуре заболеваний лор-стационаров синусит составляет от 15 до 36%. [1, 4, 15].
Сосудосуживающие лекарственные средства входят в стандарты лечения острого и хронического ринита, риносинусита, аллергического ринита, острого и хронического среднего отита, тубоотита, экссудативного среднего отита и др. и активно рекомендуются врачами разных специальностей. При этом топические деконгестанты не рекомендованы лицам с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, хронической почечной недостаточностью. Противопоказаниями к применению этой группы препаратов являются: атрофический ринит, медикаментозный ринит, артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, закрытоугольная глаукома и аллергическая непереносимость [7, 9]. Существуют ограничения к использованию топических деконгестантов в раннем детском и пожилом возрасте, а также при одновременном назначении других групп препаратов.
Интраназальные кортикостероиды обычно используются при сезонном и круглогодичном аллергическом рините (например, вазомоторном рините и неаллергическом рините с эозинофильным синдромом). Однако наступление действия может быть менее быстрым, чем у антигистаминных препаратов, и обычно возникает в течение 12 часов. Нежелательные явления при интраназальном введении включают раздражение носа или носовое кровотечение либо, в редких случаях, перфорацию носовой перегородки.
В качестве наиболее безопасного, но при этом не уступающего по эффективности деконгестантам топического препарата можно рекомендовать биорегуляционный спрей «Эуфорбиум композитум Назетропфен С». В России он зарегистрирован для лечения ринитов различной этиологии и хронических синуситов с 4 лет.
Было продемонстрировано, что при рините и синусите «Эуфорбиум композитум» оказывает терапевтический эффект, сопоставимый с таковым у ксилометазолина, однако лучше переносится, согласно оценке пациентов [14]. Для «Эуфорбиум композитум» не зарегистрировано признаков рикошетного эффекта, тахифилаксии или привыкания. Не имеется данных о лекарственных взаимодействиях препарата, противопоказания немногочисленны, а нежелательные явления возникают редко. Он также подходит для долговременного лечения. Назальный спрей «Эуфорбиум композитум» обладает способностью восстанавливать функции слизистой оболочки носа, что важно для восстановления ее защитных качеств, а также противовирусным и противовоспалительным свойствами при риносинуситах различной этиологии [8]. Может использоваться в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами.
В качестве симтоматической и иммуномодулирующей терапии обоснованно включение в схему терапии препарата «Энгистол» в таблетках, зарегистрированного в РФ для комплексной терапии простудных заболеваний и гриппозных состояний (лихорадка, общая слабость, головная боль, насморк) с 3 лет. Согласно исследованиям, препарат «Энгистол» не только стимулирует неспецифические защитные механизмы (увеличение синтеза интерферонов I и II типов), но обладает прямым противовирусным действием в отношении ряда распространенных возбудителей респираторных инфекций [17]. Действие препарата в отношении респираторно-синцитиального вируса (РСВ) подтверждено in vivo [21]. В клинических исследованиях доказана эффективность и безопасность «Энгистола», в том числе показано более быстрое купирование симптомов ОРВИ по сравнению со стандартной терапией [18].
Как жаропонижающее и противовоспалительное средство в педиатрической практике у детей с рождения успешно применяется биорегуляционный препарат «Вибуркол» в форме ректальных суппозиториев, зарегистрированный в РФ для комплексной терапии респираторных заболеваний и при прорезывании молочных зубов. «Вибуркол» в клинических исследованиях продемонстрировал более быстрое купирование симптомов ОРИ, чем при применении ацетаминофена, при лучшем профиле безопасности [16].
Данные препараты имеют серьезную международную доказательную базу, включающую не только широкомасштабные клинические исследования, но и многолетний клинический опыт применения как во всем мире, так и в России. Кроме того, в клинических испытаниях были отмечены хороший профиль безопасности препаратов «Хеель» и низкий риск лекарственных взаимодействий.
Не менее значимая патология среди лор-заболеваний — хронический тонзиллит, он широко распространен среди всех групп населения, характеризуется высокой тенденцией к хронизации и широким спектром системных осложнений, таких как патологии сердца, суставов, почек, дерматозы, нейродермит, коллагеновые заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, геморрагический васкулит, узелковый периартрит, дерматомиозит, полиартрит). Стандартная терапия хронического тонзиллита включает в себя местное лечение, противовоспалительные препараты, антибиотики, иммуностимулирующие препараты.
Как противовоспалительная терапия при лор-заболеваниях традиционно применяются НПВС. Однако количество побочных явлений и ограничений применения данной группы средств достаточно велико. В связи с этим применение многокомпонентного биорегуляционного препарата «Траумель» в схеме лечения как противовоспалительного средства с высоким профилем безопасности и клинически доказанной эффективностью является обоснованным и актуальным. «Траумель С» зарегистрирован в России в виде ампул, таблеток, капель с 12 лет для комплексной терапии воспалительных заболеваний различных органов и тканей. «Траумель» оказывает многоцелевое действие на различные медиаторы воспаления, регулируя процесс наиболее физиологичным для организма путем и способствуя восстановлению гомеостаза в пораженных органах и тканях. При этом он не подавляет ЦОГ, что важно для полноценного завершения воспалительного процесса как защитной реакции организма и предупреждения хронизации воспаления [19, 20].
Большой интерес вызывает препарат «Лимфомиозот», зарегистрированный в России в форме капель и раствора для внутримышечного введения к применению с 18 лет по показаниям: в комплексной терапии при обострении хронического тонзиллита, лимфаденита неспецифической этиологии. Его механизм действия заключается в улучшении лимфотока, что является важным элементом патогенетической терапии в патологии, затрагивающей лимфатическую систему.
Таким образом, широкий спектр биорегуляционных препаратов позволяет использовать их в схемах терапии при различных лор-заболеваниях (см. таблицу) и рекомендовать педиатрам в качестве универсального противовоспалительного и жаропонижающего средства применение препарата «Вибуркол», доступного в виде суппозиториев (с рождения).
Схема терапии (биорегуляционные препараты)
| Заболевание | |
| Острый риносинусит | «Энгистол» (с 3 лет) по 1 таблетке каждые 15 мин на протяжении не более 2 часов. Затем по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения — 2—3 нед «Эуфорбиум» — 7—10 дней Детям от 4 до 6 лет — по 1 дозе 3—4 раза в день Пациентам старше 6 лет — по 1—2 дозы в каждый носовой ход 3—5 раз в день При поствирусном риносинусите длительность до 1 мес При выраженном воспалительном процессе дополнить схему: «Траумель С» Таблетки/капли (с 12 лет) — 3 раза в день — 10 дней |
| Хронический риносинусит | «Эуфорбиум» до 30 дней под динамическим наблюдением Детям от 4 до 6 лет — по 1 дозе 3—4 раза в день Пациентам старше 6 лет — по 1—2 дозы в каждый носовой ход 3—5 раз в день «Траумель С» Таблетки/капли (с 12 лет) — 3 раза в день — 10 дней При выраженном воспалительном процессе: внутримышечно 2—3 раза в нед 14 дней |
| Атрофический ринит | «Эуфорбиум» 1—2 мес Детям от 4 до 6 лет — по 1 дозе 3—4 раза в день Пациентам старше 6 лет — по 1—2 дозы в каждый носовой ход 3—5 раз в день Мукоза композитум — 1—3 инъекции/нед — не менее 6 нед |
| Аденоидиты | «Эуфорбиум» Детям от 4 до 6 лет — по 1 дозе 3—4 раза в день Пациентам старше 6 лет — по 1—2 дозы в каждый носовой ход 3—5 раз в день При лимфаденопатии: «Лимфомиозот» Внутримышечно 2 раза в нед в течение 4 нед Капли внутрь по 15—20 капель, растворив в 100 мл воды, 3 раза в день. Курс терапии — 10 дней |
| Экссудативный средний отит | «Траумель С» Таблетки/капли 3 раза в день 4 нед Внутримышечно 3 раза в нед 14 дней «Эуфорбиум» Детям от 4 до 6 лет — по 1 дозе 3—4 раза в день Пациентам старше 6 лет — по 1—2 дозы в каждый носовой ход 3—5 раз в день При лимфаденопатии: Лимфомиозот (с 18 лет) Внутримышечно 2—3 раза в нед в течение 4 нед Капли внутрь по 15—20 капель, растворив в 100 мл воды, 3 раза в день. Курс терапии — 10 дней |
| Фарингит | При остром фарингите: Энгистол (с 3 лет) по 1 таблетке каждые 15 мин на протяжении не более 2 часов. Затем по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения — 2—3 нед «Ангин-Хель СД» (болевой симптом) С 3 лет по 1 таблетке 3 раза в день При обострениях: по 1 таблетке каждые полчаса или час (но не более 12 таблеток в день) Длительность применения препарата в зависимости от выраженности симптомов заболевания составляет от 7—10 дней до 3—4 нед При хроническом фарингите: «Траумель С» Таблетки/капли 3 раза в день 4 нед При лимфаденопатии: «Лимфомиозот» Капли внутрь по 15—20 капель, растворив в 100 мл воды, 3 раза в день. Курс терапии — до 1 мес |
| Тонзиллит | Острый тонзиллит: «Ангин-Хель» (болевой симптом) С 3 лет по 1 таблетке 3 раза в день При обострениях: по 1 таблетке каждые полчаса или час (но не более 12 таблеток в день) Длительность применения препарата в зависимости от выраженности симптомов заболевания составляет от 7—10 дней до 3—4 нед «Лимфомиозот» (коррекция лимфостаза, выведение продуктов воспаления) Внутримышечно 3 раза в нед или капли внутрь по 15—20 капель, растворив в 100 мл воды, 3 раза в день в течение 4 нед Хронический тонзиллит: «Лимфомиозот» (коррекция лимфостаза, выведение продуктов воспаления) Капли внутрь по 15—20 капель, растворив в 100 мл воды, 3 раза в день. Курс терапии — до 2 мес «Траумель С» (разрешение воспаления) Таблетки/капли 3 раза в день 4 нед |
По результатам обсуждения экспертами принята следующая резолюция:
1. В настоящее время в динамике лор-заболеваний прослеживается склонность к затяжному течению и высокая частота хронизации, к чему приводит массовое бесконтрольное применение деконгестантов, антибактериальных препаратов, топических гормональных препаратов, а также большое количество усугубляющих патологические процессы эндогенных и экзогенных факторов (генетическая предрасположенность, экологические и климатические факторы, нарушение микробиома и др.).
2. Индивидуальный подбор схем лечения лор-заболеваний с включением многокомпонентных биорегуляционных препаратов обеспечивает щадящую и эффективную терапию, направленную на быстрое разрешение воспаления, восстановление тканей и выздоровление.
3. Рекомендованные схемы могут широко применяться в практической медицине.
4. Учитывая имеющуюся доказательную базу и персонифицированный подход к лечению, целесообразно актуализировать имеющиеся клинические рекомендации с учетом предлагаемых схем.
5. Необходимо повышать информированность медицинских работников и населения о возможностях эффективной и безопасной терапии с использованием биорегуляционных препаратов.
6. Вопрос о целесообразности включения биорегуляционных препаратов в клинические рекомендации по лечению лор-заболеваний предлагается рассмотреть на очередном заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов России.