По статистическим данным разных авторов, наиболее часто встречающейся причиной головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) [1, 2]. ДППГ является заболеванием периферического отдела вестибулярного анализатора, при котором отолиты покидают отолитовую мембрану предположительно утрикулюса и мигрируют в один или несколько полукружных каналов (ПК), вызывая при поворотах головы пароксизмальное раздражение ампулярного рецептора, клинически проявляющееся короткими приступами позиционного головокружения [3]. Для диагностики ДППГ используется оценка нистагменных реакций и субъективного ощущения головокружения при проведении позиционных тестов, а для лечения — репозиционные маневры, специфичные для каждого пораженного ПК, что включено в разработанные клинические рекомендации [4, 5]. В абсолютном большинстве случаев ДППГ наблюдается поражение заднего ПК, что объясняется его анатомическим расположением, при котором свободные отолиты преддверия легко проникают в канал через его гладкое колено в положении лежа и оказываются в нем, как в ловушке, при вертикализации пациента [6]. При этом каналолитиаз этого канала отличается высоким уровнем успешного лечения репозиционными маневрами: при использовании маневров Epley и Semont полного купирования симптомов удается добиться более чем в ¹/₂ случаев после однократного проведения маневра [7, 8]. Несмотря на доброкачественный, неопасный для жизни характер заболевания, достаточно быстрое и эффективное лечение, приступы ДППГ приводят к значительной дезадаптации пациентов, повышению уровня тревоги, депрессии и соматизации [9—11]. Тесная связь головокружения и тревожных расстройств может быть обусловлена тем, что ощущение головокружения является самым анксиогенным симптомом по сравнению с другими телесными симптомами [12].

Нерешенной проблемой остается профилактика рецидивов ДППГ. По данным разных авторов, их вероятность составляет около 15% в год, а в длительных обсервационных исследованиях — до 50% в течение 40 мес [6, 13]. Тем не менее в литературе отсутствуют исследования особенностей психологического статуса пациентов при рецидивах ДППГ, что может быть крайне важно для профилактики развития в последующем у этой группы пациентов функционального (психогенного) головокружения [14, 15].

Цель нашего исследования — оценка клинико-психологических особенностей у пациентов с впервые возникшим и рецидивирующим ДППГ заднего ПК.

Пациенты и методы

В исследование включены 47 пациентов с диагнозом «идиопатическое ДППГ, каналолитиаз заднего ПК». Мы не включали в исследование пациентов с поражением горизонтального и переднего ПК для обеспечения однородности выборки, так как длительность и характер приступов, а также эффективность репозиционного лечения различаются при поражении различных ПК [5, 6]. В связи с жалобой на головокружение все пациенты проходили амбулаторное или стационарное клиническое отоневрологическое обследование с использованием видеонистагмоскопии и видеоимпульсного теста, по результатам которых была исключена другая центральная и периферическая вестибулопатия [16, 17]. Все пациенты консультированы неврологом, при наличии показаний отсутствие патологии ЦНС подтверждалось методами нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга). Для постановки диагноза ДППГ заднего ПК мы руководствовались критериями, разработанными международным обществом Барани и Американской ассоциацией оториноларингологии и хирургии головы и шеи [4, 5]: приступ вращательного головокружения возникал при проведении теста Dix—Hallpike; после короткого латентного периода наблюдался вертикальный нистагм вверх с ротаторным компонентом в сторону пораженного канала, длительность приступа составляет не более 1 мин. В исследование не включались пациенты с эндогенными психическими расстройствами, соматической патологией, которая может проявляться различными видами головокружения (ортостатическая гипотензия, аритмия, сахарный диабет, полинейропатия различного генеза и др.), а также с вторичным ДППГ, т.е. при выявлении факторов, предрасполагающих к его возникновению, а именно травмы головы, заболеваний внутреннего и среднего уха. После постановки диагноза всем пациентам проводилось лечение с использованием репозиционных маневров Epley и/или Semont [4, 5, 18], при необходимости назначались маневры для самостоятельного выполнения в домашних условиях, а также повторные приемы у отоневролога вплоть до разрешения отолитиаза [19].

Критерием включения пациентов в исследование была готовность подписать информированное согласие об участии в нем.

В исследование включены пациенты от 18 до 65 лет (средний возраст 49,1±10,9 года), среди них 6 (12,8%) мужчин и 41 (87,2%) женщина. У 40 (85,1%) пациентов разрешение отолитиаза наблюдалось на первом приеме отоневролога, у 7 (14,9%) — на повторном приеме через 3—5 дней. По данным анамнеза пациенты были разделены на две группы: 27 (57,4%) пациентов с впервые возникшим ДППГ (ввДППГ) и 20 (42,6%) пациентов с рецидивирующим ДППГ (рДППГ). ДППГ считалось впервые возникшим в случае, если пациент отрицал в анамнезе приступы позиционных головокружений, а рецидивирующим — если в анамнезе пациент указывал на наличие головокружения позиционного характера и диагноз был подтвержден специалистом при отоневрологическом осмотре.

Пациенты с рДППГ в среднем отмечали 2,1±2,0 приступа в анамнезе, при этом временной промежуток между рецидивами варьировал в широком диапазоне от 2 до 36 мес.

Всем пациентам после разрешения отолитиаза было проведено следующее клинико-психологическое тестирование: 1) оценка выраженности головокружения: короткая шкала симптомов головокружения (Vertigo Symptom Scale — VSS) [20] со следующими подшкалами: V (вестибулярной) и A (тревожной), шкала оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory — DHI), с функциональной (F), эмоциональной (E) и физикальной (P) подшкалами [21], оценка страха при приступах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ от 0 до 10 баллов), шкала деперсонализации—дереализации (Depersonalization-Derealization Inventory — DDI) [22]; 2) нейропсихологическое тестирование: оценочная шкала стрессовых событий Холмса—Рэя — SRRS) [23], индекс тревожной сенситивности (Anxiety Sensitivity Index — ASI) [24]; 3) исследование эмоциональных нарушений по шкалам тревоги (General Anxiety Disorder — GAD-7) [25] и депрессии (Patient Health Questionnaire — PHQ-9) [26]. В исследовании использовались переведенные на русский язык и валидизированные варианты указанных англоязычных опросников и шкал.

Статистический анализ проводился с помощью сравнения двух независимых групп по количественным признакам непараметрическим методом с использованием критерия Манна—Уитни, по качественным признакам — точного критерия Фишера. Оценка связи двух количественных признаков проводилась методом ранговой корреляции Спирмена. Использованы программы Excel 2016 и Statistica 10.0.

Результаты и обсуждение

При сравнении обеих групп выявлено, что средний возраст пациентов с ввДППГ достоверно меньше, чем пациентов с рДППГ (46,0±10,8 и 53,5±9,7 года соответственно) (p=0,01). Это объясняется тем, что идиопатическое ДППГ имеет тенденцию к увеличению частоты встречаемости с возрастом, так как, предположительно, его возникновение связано с возрастной дегенерацией отолитов [6, 27]. Соответственно у пациентов с рДППГ общая длительность заболевания с момента первого приступа больше, что и отражается на среднем возрасте всей группы на момент исследования.

Средняя длительность симптомов до обращения к специалисту при впервые выявленном заболевании и настоящем обострении ДППГ достоверно не отличалась и составляла 23,0±16,8 и 25,2±19,3 дней соответственно. Разброс данного показателя в обеих группах значителен, что свидетельствует о том, что некоторым пациентам в обеих группах достаточно поздно ставился правильный диагноз и/или назначалось адекватное лечение маневрами.

Результаты клинико-психологического тестирования пациентов обеих групп приведены в таблице.

Результаты клинико-психологического тестирования пациентов с ввДППГ и рДППГ (расшифровка сокращений в тексте). Полужирным курсивом выделены статистически достоверные различия

Короткая шкала симптомов головокружения (VSS) оценивает субъективное ощущение непосредственного протекания приступов головокружения и подразделяется на подшкалу V, оценивающую характеристику и интенсивность головокружения, его характер и длительность, и на подшкалу A, оценивающую вегетативные и соматические симптомы тревоги, сопутствующие приступу головокружения. При сравнении двух групп статистически значимых различий ни по общей шкале VSS, ни по подшкалам не получено. Вероятно, это связано с тем, что ДППГ проявляется приступообразным вестибулярным синдромом, при котором габитуация симптомов со стороны ЦНС малоэффективна [28]. Приступы головокружения в обеих группах возникали при изменении положения головы, патогенетически проявлялись парадоксальным раздражением ампулярного рецептора заднего ПК, что вызывало стимуляцию вестибулоокулярного рефлекса и возникновение короткого вертикального нистагма, который был сопоставим по интенсивности в обеих группах и соответственно давал сходное субъективное ощущение вращательного головокружения во время нистагменных реакций. Таким же образом при позиционном триггере активизировалась вестибуловегетативная связь, которая проявлялась вегетативными симптомами, анализируемыми подшкалой A. По-видимому, VSS больше зависит от рефлекторных механизмов ДППГ, а именно от периодического возникновения и интенсивности кратковременного позиционного нистагма при приступах, который не отличался в обеих группах.

При использовании шкалы оценки головокружения (DHI) оценивается влияние симптомов головокружения на повседневную жизнь, а за счет разделения на подшкалы можно определить, какая сфера жизни пациента страдает больше всего: F (функциональная подшкала) отражает влияние симптомов на повседневную активность пациента, E (эмоциональная подшкала) — на эмоциональное состояние пациента, P (физикальная) выявляет влияние движений и поворотов на усиление симптоматики. В нашем исследовании у пациентов обеих групп по DHI выявлено умеренно выраженное головокружение, однако при этом группы статистически значимо отличаются: субъективное влияние симптоматики более выражено в группе рДППГ (46,6±19,9 против 58,6±12,4, p=0,02), причем за счет функциональной и эмоциональной подшкал. Это говорит о том, что пациенты с рДППГ воспринимают свои симптомы субъективно как более тяжелые, значительно влияющие на повседневную активность. Данные по физикальной подшкале достоверно не отличаются, так как симптоматика в обеих группах провоцируется одинаково — поворотами головы в плоскости заднего ПК.

При анализе субъективной оценки страха в момент приступа головокружения по ВАШ пациенты из группы рДППГ испытывали более выраженное ощущение страха по сравнению с группой ввДППГ (7,1±2,7 против 5,0±2,7; p=0,01), несмотря на то, что пациенты из группы рДППГ до настоящего рецидива при первичной манифестации заболевания были осведомлены лечащим врачом о доброкачественной природе заболевания. Эти результаты могут быть связаны с тем, что информация, полученная от рецепторов лабиринта, поступая в ЦНС, обрабатывается в миндалине, инфралимбической коре, гипоталамусе и парабрахиальном ядре, т.е. в тех участках головного мозга, где также модулируются эмоциональные реакции [29]. Таким образом, чрезмерная активация лабиринта и вестибулярных проводящих путей приводит к сенсибилизации участков головного мозга, ответственных за эмоциональные реакции. Этот феномен «проторения» описан И.П. Павловым [30], и заключается в усилении рефлекторного ответа организма при одновременном или предварительном раздражении других участков рецептивного поля, т.е. одно раздражение облегчает влияние другого, как бы прокладывая ему путь.

При анализе шкалы деперсонализации—дереализации (DDI) в момент приступа головокружения в группе рДППГ уровень дереализации был выше (22,5±19,8 баллов), чем в группе ввДППГ (18,5±12,9 баллов), однако не было получено статистически значимых различий (p=0,4). В то же время в группе рДДПГ выявлено увеличение вариабельности уровня дереализации/деперсонализации, что может говорить о том, что у части пациентов повторные приступы головокружения также приводят к активации структур лимбической системы головного мозга, что может проявляться сопутствующим нарастанием у пациентов тревожной сенситивности — более внимательного (пристального) отношения к своим внутренним (телесным) ощущениям. Для оценки этого показателя мы изучили индекс тревожной сенситивности (ASI). В группе рДППГ этот показатель также был выше, чем в группе ввДППГ, хотя и статистически незначимо (рДППГ 47,7±26,0 против ввДППГ 34,1±23,3; p=0,13). При этом увеличение среднего значения тревожной сенситивности сопровождалось увеличением вариабельности признака — дисперсии, что можно объяснить увеличением в группе рДППГ доли пациентов с повышенной тревожной сенситивностью на повторные рецидивы ДППГ. Этот феномен требует дальнейшего изучения на большей выборке пациентов.

При анализе шкалы Холмса—Рэя статистически значимых различий между группами не получено. Вероятно, перенесенные стрессогенные жизненные события не имеют значимого влияния на различия в тяжести переносимых симптомов головокружения в обеих группах.

При анализе тревожных (GAD-7) и депрессивных расстройств (PHQ-9) группы ввДППГ и рДППГ статистически не различались. Несмотря на то что группе рДППГ среднее значение показателей тревоги и депрессии несколько меньше, нельзя говорить о влиянии рецидивов ДППГ на эти показатели, так как в обеих группах средние значения соответствуют субклиническому уровню тревоги и депрессии (<10 баллов).

Заключение

По нашим данным, при рДППГ по сравнению с ввДППГ у пациентов более выражено влияние заболевания на повседневную жизнь в функциональной и эмоциональных сферах, а также чувство страха при приступах головокружения, что прослеживается с использованием шкалы оценки головокружения (DHI) и ВАШ по субъективной оценке страха. При этом показатели шкалы оценки симптомов головокружения, нейропсихологическое тестирование и исследование эмоциональных нарушений не показали статистически значимых различий между двумя группами. Это может указывать на то, что пациенты с рДППГ после купирования рецидива заболевания в последующем более склонны к развитию различного рода функциональных нарушений, в том числе функционального головокружения или персистирующего постурально-перцептивного головокружения [14, 30, 31], что требует дополнительного изучения и разработки мер профилактики.

Данное исследование имеет ограничения в связи с небольшим размером выборки и требует подтверждения на большем количестве пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.