Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) относится к эпизодическим (приступообразным) вестибулярным синдромам по классификации Общества Барани [1] и является одной из самых частых причин головокружения в практике отоларингологов, неврологов и врачей общей практики [2—4]. Этиология заболевания до конца не изучена, однако предполагается, что определенную роль в возникновении ДППГ могут играть возраст пациентов, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, наличие в анамнезе травм головы, заболеваний внутреннего и среднего уха, мигрени [5—8]. Патогенез ДППГ заключается в парадоксальной стимуляции ампулярных рецепторов покинувшими отолитовый рецептор отолитами при воздействии на них силы тяжести во время поворотов головы. Диагностика заболевания основывается на оценке характера нистагма и субъективного ощущения головокружения при проведении позиционных тестов, а лечение — на выполнении репозиционных маневров, представляющих из себя последовательность поворотов головы, целью которых является перемещение отолитов из просвета полукружного канала обратно в преддверие лабиринта [9, 10]. Наибольшие сложности в лечении возникают при ДППГ купулолитиазе горизонтального полукружного канала (ГПК). Предполагается, что при этом типе отолитиаза отолиты располагаются в непосредственной близости от купулы ГПК со стороны самого канала или утрикулюса, или же адгезированы к самой купуле [11]. Соответственно при диагностике купулолитиаза ГПК в roll-тесте при поворотах головы по законам Эвальда возникает нистагм, направленный в противоположенную повороту сторону (апогеотропный), при этом интенсивность нистагма и субъективного ощущения головокружения у пациента будут менее выражены при повороте головы в пораженную сторону (рис. 1). Для лечения этого типа ДППГ предложены различные виды маневров: конверсионный маневр Gufoni (Casani) [12], маневр Zuma [13], маневр Kim [14], встряхивание головы [15] и др.; однако все они обладают недостаточной эффективностью [9]. Таким образом, лечение купулолитиаза ГПК остается актуальной проблемой в отоневрологии.
Рис. 1. Roll-тест со схематичным изображением разреза правого лабиринта на уровне и в плоскости правого ГПК и интенсивности нистагма при купулолитиазе правого ГПК.
1 — положение пациента лежа на спине с головой прямо по средней линии; 2 — поворот головы пациента влево; 3 — поворот головы пациента вправо. Звездочкой указана сторона поражения, черные стрелки указывают направление движения эндолимфы при поворотах головы — отолиты, расположенные по обеим сторонам купулы и в непосредственной близости от купулы; стрелки с узорной заливкой отображают интенсивность и направление нистагма; SpN D — правосторонний горизонтальный спонтанный нистагм, SpN S — левосторонний горизонтальный спонтанный нистагм.
Цель нашего исследования — оценка эффективности нового репозиционного маневра для самостоятельного выполнения пациентами дома между приемами врача при купулолитиазе ГПК.
Пациенты и методы
В исследование включены 36 пациентов (14 мужчин, 26 женщин, средний возраст 59±2,7 года) с ДППГ, изолированным купулолитиазом ГПК, обратившихся в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Москвы или клинику ООО «Исток Аудио Трейдинг» Москвы с февраля 2015 г. по февраль 2018 г. Критериями исключения пациентов из исследования являлись возраст до 18 лет, беременность и период лактации у женщин, сочетанное поражение отолитиазом сразу нескольких полукружных каналов, выявление заболеваний ЦНС, которые могут сопровождаться позиционным нистагмом (новообразование или инсульт головного мозга, демиелинизирующие заболевания ЦНС, вестибулярная мигрень). Таким образом, доля изолированного купулолитиаза ГПК среди всех пациентов с ДППГ, обратившихся в эти клиники, составила 5,6%.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводили сбор жалоб и анамнеза, отоневрологическое обследование, включающее глазодвигательные тесты с использованием видеонистагмографа VNG Interacoustics VO 425 (Дания) и видеоимпульсный тест с использованием системы EyeSeeCam («Interacoustics», Дания), МРТ головного мозга в режимах T1, T2 и FLAIR мощностью не менее 1,5 Тл. Диагноз «ДППГ купулолитиаз ГПК» ставили по результатам видеонистагмоскопии в видеоочках Френзеля VF405 версия Extended Interacoustics (Дания) при выявлении апогеотропного нистагма в roll-тесте в соответствии с критериями Общества Барани и Американской академии хирургии головы и шеи [9, 16].
Для оценки субъективного восприятия влияния головокружения при ДППГ на повседневную жизнь пациента использовали русскоязычную версию шкалы оценки головокружения (DHI — Dizziness Handycap Inventory) [17]. Опросник DHI состоит из 25 вопросов, на которые пациент может выбрать один из следующих ответов: «да», «нет», «иногда», и заполняется самостоятельно пациентом в течение 10 мин. Пациенты заполняли опросник DHI в день постановки диагноза купулолитиаза ГПК и через 1 нед после начала лечения. По сумме набранных за ответы баллов головокружение расценивали как легкое при наборе пациентом 0—30 баллов, как умеренное — 32—60 баллов, как выраженное — 62 балла и более. Суммарное количество <16 баллов соответствовало значениям нормы [18]. Чем больше баллов набирал пациент, тем более выраженное негативное влияние оказывала вестибулярная симптоматика на его повседневную жизнь.
При выявлении купулолитиаза ГПК всем пациентам на приеме проводили конверсионный маневр Casani (Gufoni) [12, 19] не более 2 раз. При успешной конверсии апогеотропного нистагма в геотропный нистагм, т.е. перевода купулолитиаза ГПК в каналолитиаз ГПК, на приеме проводили маневр Appiani [10, 19]. У 8 (22,2%) пациентов (Р-группа) — произошло разрешение купулолитиаза на приеме. У остальных 28 (77,8%) пациентов репозиционное лечение было неэффективным. Эти пациенты были разделены на две группы случайным образом: М«–» — 17 человек, М«+» — 11 человек. Пациентам М«–» группы между приемами врача было рекомендовано только спать на том боку, на котором пациент отмечал менее выраженное головокружение. Этот вид лечения — длительное вынужденное лежание (forced prolong positioning) — заключается в лежании 12 ч подряд на здоровом боку и изначально был предложен для лечения каналолитиаза ГПК [20].Такое положение способствует миграции отолитов из заднего колена ГПК в утрикулюс под действием силы тяжести. В последующем W.-Y. Chiou и соавт. предложили использовать длительное вынужденное лежание для лечения любого типа отолитиаза ГПК, рекомендуя пациенту лежать на том боку, на котором меньше выражена нистагменная реакция и соответственно — субъективное головокружение [21]. В случае купулолитиаза ГПК пациент лежит на пораженной стороне, что способствует миграции отолитов от купулы в заднее колено ГПК и конверсии купулолитиаза в каналолитиаз. Пациенты М«+» группы между приемами также следовали рекомендации длительного вынужденного лежания на том боку, на котором они испытывают менее выраженное головокружение. В дополнение к этому пациенты М«+» группы выполняли новый репозиционный маневр 3—5 раз подряд по 2—3 раза в день. Маневр выполняли следующим образом:
1) пациент усаживается посредине кушетки/кровати, наклоняет голову на 30° вперед и начинает совершать повороты головы вправо-влево в горизонтальной плоскости с частотой 2—3 Гц с углом отклонения от срединной оси 30—45° в количестве до 5—7 поворотов в каждую сторону (встряхивание головы);
2) без паузы пациент возвращает голову в срединное положение и быстро укладывается на бок, не меняя положение головы относительно туловища, и сохраняет это положение до окончания головокружения, после чего садится в исходное положение;
3) без паузы пациент снова выполняет встряхивание головы, описанное в п. 1;
4) без паузы пациент возвращает голову в срединное положение и быстро укладывается на другой бок, не меняя положение головы относительно туловища, и сохраняет это положение до окончания головокружения, после чего садится в исходное положение (рис. 2).
Рис. 2. Схема выполнения нового репозиционного маневра при купулолитиазе ГПК для самостоятельного выполнения пациентами.
Количество выполняемых подряд маневров и подходов выполнения определялось лечащим врачом и зависело от выраженности индивидуальных вегетативных реакций (тошноты, рвоты, потливости и т.д.) при выполнении маневра (при хорошей переносимости — по 5 повторений 3 раза в день; при выраженной тошноте — по 3 повторения 2 раза в день) и наличии условий для выполнения маневров днем (например, на работе).
Для оценки достоверности различий частот выявления отдельных признаков в сравниваемых группах пациентов использовали статистический непараметрический критерий — точный критерий Фишера, не зависящий от характера распределения показателя. Использованы программы Excel 2019 и Statistica 10.0
Результаты и обсуждение
Все группы не отличались по полу входящих в них пациентов. При сравнении групп по возрасту М«–» и М«+» группы не отличались друг от друга, однако в Р-группе было достоверно больше пациентов младше 60 лет по сравнению с М«–» группой (0 и 64,7% соответственно, p=0,003) и М«+» группой (0 и 81,8% соответственно, p=0,007). Эти данные указывают на то, что у более молодых пациентов наблюдается менее резистентное к лечению течение заболевания, что теоретически может объясняться менее выраженными дегенеративными изменениями утрикулюса и соответственно меньшим количеством отолитов, попавших в ГПК, отсутствием фрагментов геля отолитовой мембраны, образующих трудные для перемещения по просвету конгломераты из отолитов, обладающих способностью адгезии к купуле и стенкам канала. Это подтверждается эпидемиологическими данными по ДППГ, свидетельствующими об увеличении случаев заболевания с возрастом [22] и выявленными возрастными изменениями структуры утрикулюса на экспериментальных животных [23].
Результаты динамики лечения пациентов групп М«–» и М«+» по результатам roll-теста на контрольных визитах каждую неделю представлены в табл. 1. Наличие апогеотропного нистагма в roll-тесте свидетельствует об отсутствии динамики и сохранении купулолитиаза ГПК; выявление геотропного нистагма — о конверсии купулолитиаза в каналолитиаз, т.е. о переходе отолитиаза в более благоприятную для лечения форму; отсутствие нистагма — о выздоровлении пациента. В случаях отрицательного roll-теста, т.е. при отсутствии в нем нистагма, пациент не посещал врача в последующие недели, однако в таблице его результат характеристик нистагма в roll-тесте отображается как «отсутствует» для удобства оценки эффективности лечения по числу выздоровевших пациентов. По полученным данным, через 4 нед после начала лечения по результатам купирования купулолитиаза ГПК доля выздоровевших пациентов М«+» группы больше доли выздоровевших пациентов М«–» группы, однако различия недостоверные (81,8% в М«+» группе и 58,8% М«–» группе, p>0,05). При оценке динамики разрешения купулолитиаза через 1 нед после начала лечения в М«+» группе наблюдалось достоверно меньше пациентов без динамики с сохранением апогеотропного нистагма в roll-тесте (36,4% в М«+» группе и 76,5% М«–» группе, p=0,05). Через 2 нед после начала лечения в М«+» группе выявлено также достоверно меньше пациентов без динамики (18,2% в М«+» группе и 64,7% М«–» группе, p=0,02) и достоверно больше выздоровевших пациентов (63,6% в М«+» группе и 23,5% М«–» группе, p=0,05). Через 3 нед после начала лечения в М«+» группе выздоровевших пациентов было достоверно больше (81,8% в М«+» группе и 35,5% М«–» группе, p=0,02). Таким образом, у пациентов, самостоятельно выполнявших новый репозиционный маневр в домашних условиях, отмечается более быстрое разрешение купулолитиаза ГПК.
Таблица 1. Характеристика нистагменных реакций в roll-тесте на приеме врача через 1, 2, 3 и 4 нед после начала лечения у пациентов групп М«–» и М«+»
| Длительность лечения, нед | Нистагм в roll-тесте на приеме | М«–» группа (n=17) | М«+» группа (n=11) | p |
| 1 | Апогеотропный | 13 (76,5%) | 4 (36,4%) | 0,05 |
| Геотропный | 2 (11,8%) | 3 (27,3%) | >0,05 | |
| Отсутствует | 2 (11,8%) | 4 (36,4%) | >0,05 | |
| 2 | Апогеотропный | 11 (64,7%) | 2 (18,2%) | 0,02 |
| Геотропный | 2 (11,8%) | 2 (18,2%) | >0,05 | |
| Отсутствует | 4 (23,5%) | 7 (63,6%) | 0,05 | |
| 3 | Апогеотропный | 6 (35,3%) | 2 (18,2%) | >0,05 |
| Геотропный | 5 (29,4%) | 0 | >0,05 | |
| Отсутствует | 6 (35,3%) | 9 (81,8%) | 0,02 | |
| 4 | Апогеотропный | 5 (29,4%) | 2 (18,2%) | >0,05 |
| Геотропный | 2 (11,8%) | 0 | >0,05 | |
| Отсутствует | 10 (58,8%) | 9 (81,8%) | >0,05 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: полужирным шрифтом выделены достоверные различия между группами (p<0,05).
Следует отметить, что через 4 нед лечения в обеих группах остались пациенты с сохранившимся купулололитиазом ГПК: 5 (29,4%) в М«–» группе и 2 (18,2%) в М«+» группе. Такое резистентное к лечению течение заболевания в некоторых случаях может быть объяснено формированием феномена «тяжелой купулы» [24].
Результаты шкалы оценки головокружения (DHI) групп М«–» и М«+» представлены в табл. 2. Перед началом лечения пациенты обеих групп не отличались друг от друга по субъективной оценке головокружения, вызываемого заболеванием: более 1/2 пациентов в обеих группах расценивали головокружение как умеренно выраженное, около 1/4 — как значительно выраженное. Однако через 1 нед в М«+» группе большинство пациентов отмечали уменьшение интенсивности головокружения, что по количеству набранных баллов соответствовало легкому головокружению, хотя разрешение купулолитиаза через 1 нед наблюдалось лишь у 2 (11,8%) пациентов этой группы. Через 1 нед после лечения доля пациентов в М«–» группе с легким головокружением было достоверно меньше, чем в М«+» группе (47,1 и 90,9% соответственно, p=0,04), а с умеренно выраженным головокружением — достоверно больше, чем в М«+» группе (47,1 и 0% соответственно, p=0,01). Таким образом, пациенты, самостоятельно выполнявшие новый репозиционный маневр, субъективно испытывали менее выраженное головокружение даже при отсутствии разрешения купулолитиаза ГПК. Это можно объяснить габитуацией (привыканием), заключающейся в устойчивом уменьшении ответной реакции ЦНС в виде интенсивности нистагма и субъективного ощущения головокружения в ответ на повторяющуюся стимуляцию ампулярных рецепторов ГПК во время регулярного самостоятельного выполнения нового репозиционного маневра. Этот феномен давно известен и широко используется при реабилитации пациентов с односторонней вестибулярной гипофункцией и функциональным головокружением [25, 26]. При купулолитиазе ГПК уменьшение восприятия пациентом головокружения при выполнении нового маневра может улучшить эмоциональное состояние, уменьшить стресс и повысить качество жизни во время лечения. Обращает на себя внимание сохранение легкого головокружения у части пациентов М«+» группы даже после выздоровления. В клинической практике такое резидуальное головокружение нередко наблюдается в течение нескольких недель после разрешения отолитиаза и может быть обусловлено сохраняющейся дисфункцией утрикулюса или психогенным компонентом заболевания [27].
Таблица 2. Суммарное количество баллов, набранное пациентами групп М«–» и М«+» до начала и через 1 нед лечения
| Сроки заполнения DHI | Количество набранных баллов в DHI | М«–» группа (n=17) | М«+» группа (n=11) | p |
| До начала лечения | >16 | 0 | 0 | >0,05 |
| 16—30 | 2 (11,8%) | 1 (9,1%) | >0,05 | |
| 32—58 | 11 (64,7%) | 7 (63,6%) | >0,05 | |
| ≥60 | 4 (23,5%) | 3 (27,3%) | >0,05 | |
| Через 1 нед после начала лечения | >16 | 1 (5,9%) | 1 (9,1%) | >0,05 |
| 16—36 | 8 (47,1%) | 10 (90,9%) | 0,04 | |
| 8 (47,1%) | 8 (47,1%) | 0 | 0,01 | |
| ≥60 | 0 | 0 | >0,05 |
Выводы
1. При лечении купулолитиаза ГПК новый репозиционный маневр для самостоятельного выполнения пациентами позволяет достичь выздоровления в более ранние сроки.
2. При лечении купулолитиаза ГПК при самостоятельном выполнении нового репозиционного маневра отмечается уменьшение субъективного ощущения головокружения по шкале DHI даже при отсутствии разрешения отолитиаза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.