Введение
Регистрация электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (телеметрия нервного ответа — ТНО) получила за последние годы широкое распространение в клинической практике как объективный метод, который можно использовать для создания первоначальной карты стимуляции при программировании речевого процессора кохлеарного импланта у маленьких детей [1, 2].
ТНО — это беспроводной двусторонний обмен данными между программируемым устройством и имплантом, обеспечивающий регистрацию ЭПД слухового нерва и соответственно информацию об активности различных групп нейронов спирального ганглия [3, 4]. Кроме того, ТНО позволяет контролировать как правильность установки и работоспособность электродной системы, так и функциональное состояние волокон слухового нерва [5, 6]. Были проведены многочисленные исследования, посвященные практическому использованию метода ТНО для облегчения и объективизации процессов настройки речевого процессора системы КИ [7—10].
Несмотря на отмеченные преимущества, пороги ЭПД отличаются от психофизических порогов и, как правило, располагаются между пороговым и комфортным уровнями стимуляции (в верхней части динамического диапазона) [11—18].
При изучении соотношения порогов ЭПД с пороговыми и комфортными уровнями стимуляции на каждом электроде были получены данные, свидетельствующие о средней и высокой степенях корреляции соответственно [19—21]. С целью компенсации отмеченных различий были разработаны методы, основанные на регистрации ЭПД на всех электродах и поведенческих уровней на одном электроде с последующей экстраполяцией психофизических данных и определения порогового и комфортного уровней стимуляции.
При использовании величины порогов ЭПД для программирования речевого процессора особое значение приобретает информация о вариабельности порогов и времени возможной их стабилизации.
В работе L. Spivak и соавт. [22] при измерении порогов на пяти электродах во время операции и через 3 мес после подключения речевого процессора было показано, что пороги, определенные во время операции, были выше порогов, определенных при первом подключении процессора и через 3 мес после подключения. При этом было отмечено, что на 11-м и 16-м электродах внутрисубъектная вариабельность в порогах ЭПД между интра- и послеоперационными измерениями была меньше, чем при отведении от других электродов. W. Lai и соавт. [23, 24] продемонстрировали стабильность порогов ЭПД после первой активации речевого процессора и до 12 нед после нее, однако это заключение было сделано на основании средних групповых значений и не может браться за основу при рассмотрении индивидуальных различий. Для старых систем КИ (в частности, CI24M, «Cochlear Ltd») стабилизация в порогах была отмечена между 3-м и 8-м месяцами после подключения процессора [25, 26].
Несмотря на то что автоматическая версия ТНО (AutoNRT) широко используется в большинстве клиник мира, на сегодняшний день имеются лишь единичные исследования, проведенные на всех 22 электродах системы кохлеарного импланта в течение достаточно длительного промежутка времени [27], что не позволяет говорить о гомогенности результатов регистраций от различных электродов. Иными словами, одни электроды могут стабилизироваться быстрее, чем другие. Стабильность порогов ЭПД приобретает особое значение, когда они используются в процессе программирования.
Цель настоящего исследования — изучение динамики порогов ЭПД, начиная от интраоперационных регистраций и далее, при подключении речевого процессора, через 3 и 6 мес после него, а также определение сроков стабилизации порогов ЭПД.
Материал и методы
В исследование были включены 50 детей в возрасте от 1 года до 4 лет (средний возраст 2,5 года). Распределение больных по этиологии представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по этиологии тугоухости
| Этиология | Число больных |
| Наследственная патология | 26 |
| Этиология неясна | 19 |
| Менингит | 5 |
Исследование проводилось в соответствии с заключением этического комитета Российского научно-клинического центра аудиологии и слухопротезирования ФМБА России и Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России. Было также получено информированное согласие родителей всех детей.
У всех пациентов диагностированы двусторонняя сенсоневральная тугоухость 4-й степени и глухота. Всем больным проводилась КТ и при необходимости МРТ для исключения аномалий развития улитки и слухового нерва. Больные с признаками ретрокохлеарного поражения и выраженными изменениями в ЦНС в исследование не включались.
Все больные были прооперированы на клинической базе Российского научно-клинического центра аудиологии и слухопротезирования ФМБА России — в ДГКБ Св. Владимира Департамента здравоохранения Москвы.
Проводили оценку порогов ЭПД в динамике, при проведении ТНО интраоперационно (T0), при подключении речевого процессора (T1), через 3 (T2) и 6 (T3) мес. Для оценки порогов были выбраны 1, 6, 11, 16 и 22-й электроды многоканальной электродной решетки КИ («Cochlear», Австралия). Всем пациентам была установлена система КИ Nucleus CI 512 («Cochlear»). ТНО проводили с использованием программного обеспечения Custom Sound. Использовали два протокола для измерения порогов ЭПД: для интра- и послеоперационных регистраций. При интраоперационных регистрациях использовали частоту предъявления стимулов 250 Гц, начиная регистрации с уровня 170 CL. Протокол также включал использование кондиционирующих импульсов интенсивностью 230 CL, способствующих уменьшению интраоперационных артефактов, связанных с большим сопротивлением, имеющим место сразу после введения электродной системы. Данный протокол предусматривает минимальное время исследования и используется только тогда, когда больной находится под наркозом. В послеоперационном протоколе используется частота стимуляции 80 Гц, интенсивность электрических стимулов начинается с 100 CL и не используются кондиционирующие стимулы. Протокол предусматривает использование у бодрствующих пациентов и исключает стимуляцию, которая может вызвать дискомфортные ощущения у пациента.
Статистический анализ
Сравнения двух групп по количественным шкалам проводились на основе непараметрического критерия Манна—Уитни. Сравнения трех групп и более по количественным шкалам проводились на основе непараметрического критерия Краскела—Уоллиса. Для описания количественных показателей использовались среднее значение и стандартное отклонение в формате «M±S». Для сравнения порогов ТНО, измеренных в различные промежутки времени, рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона и среднюю величину абсолютных различий путем сравнения величины порога, определенного на отдельном электроде в разные временные промежутки. Статистический анализ проводили с использованием пакета IBM SPSS Statistics for Windows, версия 23.0.
Результаты
В табл. 2 приведена динамика пороговых значений ЭПД, зарегистрированных на 5 электродах интраоперационно, при активации системы КИ и через 3 и 6 мес после нее.
Таблица 2. Динамика порогов ЭПД, зарегистрированных на 5 электродах, внутриоперационно, через 1, 3 и 6 мес после операции
| Электроды | M+S/интраоперационно | M+S (%)/через 1 мес | M+S (%)/через 3 мес | M+S (%)/через 6 мес | Уровень P (интраоп./через 1 мес) | Уровень P (интраоп./через 3 мес) | Уровень P (интраоп./через 6 мес) | Уровень P (через 1 мес/через 3 мес) | Уровень P (через 1 мес/через 6 мес) | Уровень P (через 3 мес/через 6 мес) |
| 1 | 189,16±45,34 | 148,31±62,08 (–21,59%) | 148,78±53,26 (–21,34%) | 132,72±62,40 (–29,84%) | <0,05 | <0,001 | <0,0001 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| 5 | 184,06±38,45 | 157,06±45,32 (–14,67%) | 151,25±43,77 (–17,83%) | 151,06±33,43 (–17,93%) | <0,05 | <0,0001 | <0,0001 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
| 11 | 189,41±41,03 | 161,16±38,28 (–14,92%) | 148,44±53,68 (–21,63%) | 147,28±45,87 (–22,24%) | <0,05 | <0,001 | <0,0001 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| 16 | 184,12±23,56 | 146,62±48,81 (–20,37%) | 141,06±45,98 (–23,39%) | 145,03±30,04 (–21,23%) | <0,05 | <0,0001 | <0,0001 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
| 22 | 168,06±39,20 | 149,12±22,55 (–11,27%) | 137,81±31,12 (–18,00%) | 134,00±19,80 (–20,27%) | <0,005 | <0,001 | <0,0001 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
Средние значения групповых порогов ЭПД, определенных интраоперационно и при измерениях в послеоперационном периоде, достоверно отличались (p<0,0001), в то время как средние послеоперационные результаты характеризовались относительной стабильностью (рис. 1). Профиль порогов ТНО, определенный интраоперационно и после активации системы КИ, также отличался.
Рис. 1. Средние значения групповых порогов ЭПД, определенных интраоперационно и при измерениях в послеоперационном периоде на электродах 1, 6, 11, 16 и 22 (в единицах электрической стимуляции CL).
При анализе данных, зарегистрированных во время операции, — T0 и в послеоперационных интервалах T0—T1, T0—T2, T0—T3, было отмечено достоверное снижение порогов ЭПД во всех временных интервалах. Однако при анализе динамики порогов, зарегистрированных в различные послеоперационные периоды — T1, T2, T3, несмотря на общую тенденцию к снижению абсолютных величин зарегистрированных порогов, статистически достоверное снижение было зарегистрировано лишь во временном интервале T1—T3 (p<0,05). Во временном промежутке T2—T3 имелась тенденция к снижению величины порогов потенциала действия слухового нерва, однако результаты были статистически недостоверными (p>0,05).
Рис. 2. Динамика изменений порогов ЭПД, зарегистрированных на электродах 1, 6, 11, 16 и 22 при подключении системы и через 3 и 6 мес после нее по сравнению с интраоперационными данными порогов ЭПД (в %).
Аналогичный результат наблюдался во временном интервале T1—T2: отмеченное снижение порогов было также статистически недостоверным (p>0,05).
При сравнении изменений порогов в различных временных интервалах в послеоперационном периоде достоверная корреляция имелась при сравнении интервалов T1—T3 с T1—T2 и T2—T3.
Заключение
Полученные в настоящей работе данные позволяют сделать вывод о том, что ТНО является стабильной и точной методикой при корректном ее использовании.
Различия между результатами, зарегистрированными интраоперационно и после операции, соответствуют данным L. Spivak и соавт. [22] и других исследователей [26, 28]. Отсутствие достоверного снижения порогов потенциала действия слухового во временном интервале T1—T2 может быть связано с тем, что этого времени недостаточно для проявления эффектов электрической стимуляции, которая начинается через 1 мес после операции при подключении речевого процессора, а также с все еще продолжающимися послеоперационными воспалительными явлениями в улитке.
Во временных интервалах T0—T1, T0—T2 и T0—T3 наблюдалось статистически достоверное снижение величины порогов потенциала действия слухового нерва (p<0,05). И здесь на первое место выступают эффекты электрической стимуляции, усиливающиеся со временем. Однако окончательная стабилизация порогов потенциала действия слухового нерва происходит только через полгода после проведенной операции. Об этой особенности говорит статистически достоверный результат, полученный во временном промежутке T1—T3.
Отмеченная в настоящем исследовании стабилизация порогов через 6 мес после начала электрической стимуляции может служить основанием для использования при разработке объективных алгоритмов программирования речевого процессора, особенно у маленьких детей.
Определенный в настоящем исследовании профиль порогов ТНО характеризовался одинаковыми относительными различиями между электродами электродной решетки. Аналогичные профили порогов были опубликованы и в других работах [29].
Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что определенные в послеоперационном периоде пороги ТНО значительно отличались от порогов, определенных интраоперационно. При этом электродов или групп электродов, отличающихся большей стабильностью во времени, выявлено не было. Тенденция к стабилизации порогов ТНО была отмечена уже с момента активации речевого процессора и достигала максимума через 6 мес после начала электрической стимуляции.
Однако для практического использования ТНО для определения пороговых и комфортных уровней стимуляции необходимо проведение дополнительных исследований в динамике на всех электродах, что позволит максимально оптимизировать процесс программирования процессора, и повысить эффективность реабилитации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.