Актуальность

Оптическая нейропатия (ОН) развивается у 3—5% пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭОП), являясь в настоящее время наиболее частой причиной потери зрения при этом заболевании [1, 2]. В отсутствие лечения необратимое снижение зрительных функций возникает в 30% случаев [3]. Именно поэтому оптическая нейропатия — это состояние, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий.

Основным патогенетическим механизмом возникновения оптической нейропатии при ЭОП принято считать сдавление зрительного нерва или кровоснабжающих его сосудов в вершине орбиты увеличенными экстраокулярными мышцами [1]. Однако свой вклад нередко может вносить и так называемый орбитальный компартмент-синдром, в результате которого происходит экстремальное повышение давления в орбите.

Лечением первой линии является системное применение глюкокортикостероидов (ГКС) в высоких дозах (пульс-терапия) [4, 5]. Однако при отсутствии эффекта в течение 2 нед после начала лечения необходимо проведение костной декомпрессии орбиты (КДО) [5, 6]. Операцией выбора при оптической нейропатии является медиальная КДО, поскольку именно эта стенка анатомически расположена наиболее близко к вершине орбиты [7, 8]. Эндоскопический доступ при медиальной КДО за последнее десятилетие набирает все большую популярность в качестве эффективного метода хирургического лечения оптической нейропатии при ЭОП [9—16]. Этот подход обеспечивает хорошую визуализацию и возможность выполнения манипуляций в области интереса. В Российской Федерации костная декомпрессия орбиты, в том числе эндоназальная, проводится в единичных клиниках.

Цель настоящего исследования — продемонстрировать возможности трансэтмоидальной декомпрессии орбиты (ТЭДО) у пациентов с ОН при ЭОП с оценкой эффективности и безопасности метода при данной патологии.

Пациенты и методы

В исследование вошли пациенты с оптической нейропатией при ЭОП, которым была выполнена ТЭДО в период с января 2015 г. по июнь 2019 г. в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и Университетской клинической больнице №1 Сеченовского Университета. Все хирургические вмешательства на медиальной стенке были выполнены одним ЛОР-хирургом (ПА). Исследование соответствует требованиям Хельсинкской декларации. Перед хирургическим вмешательством все пациенты подписывали информированное согласие в соответствии с правилами медицинских учреждений.

Диагноз «оптическая нейропатия» устанавливали при наличии следующих признаков: снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, снижение цветовой чувствительности (по таблицам Ишихара), а также характерная «скученность» в вершине орбиты при КТ и/или МРТ), отек диска зрительного нерва (ДЗН), относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD). Критериями исключения были наличие каких-либо других причин оптической нейропатии (например, глаукома) и снижения зрения (например, экспозиционная кератопатия, катаракта, диабетическая ретинопатия и др.), а также срок послеоперационного наблюдения <6 мес.

Всем пациентам в качестве лечения первой линии проводилась пульс-терапия высокими дозами метилпреднизолона. Устойчивость к терапии ГКС констатировали в случае отсутствия или слабовыраженной положительной динамики по зрительным функциям в течение 2 нед после начала лечения. Всем пациентам проводили КТ орбит и придаточных пазух носа перед операцией.

Офтальмологическое обследование, кроме стандартного, включало экзофтальмометрию, определение подвижности глаза, проверку зрачковых реакций, цветового зрения (таблицы Ишихара), компьютерную периметрию (OCTOPUS). Пациентов обследовали с помощью статической программы N1 (неврологической программы) и полуавтоматической кинетической программы с объектом III/4е, позволяющей определять площадь поля зрения, слепого пятна, скотом. Оценивали индексы периметрии: MS (Mean sensitivity) — средний показатель световой чувствительности, MD (Mean defect) — средний дефект световой чувствительности, sLV (Loss variance) — показатель, отражающий глубину скотом. При низкой остроте зрения использовали программы LVC Low Vision для исследования центрального поля зрения.

Учитывали также демографические данные, особенности анамнеза (гормональный статус, операции на щитовидной железе, предшествующая радиойодтерапия), курение. Все параметры измеряли до операции и через 1 мес после хирургического вмешательства. Все послеоперационные осложнения фиксировали. Для оценки активности ЭОП использовали шкалу клинической активности (CAS), при сумме баллов 4 и более процесс считали активным. Все измерения проводились одним исследователем (ДС).

Всем пациентам проводилось стандартное оториноларингологическое обследование, включая эндоскопию полости носа.

ТЭДО выполняли под общим обезболиванием. При наличии у пациента выраженного искривления носовой перегородки выполнялась септопластика. Техника хирургического вмешательства подразумевала выполнение полисинусотомии широким доступом к медиальной стенке орбиты, особенно ее задним отделам. После медиапозиции средней носовой раковины проводили резекцию крючковидного отростка, идентифицировали и максимально расширяли соустье верхнечелюстной пазухи. Далее выполняли этмоидотомию, последовательно резецируя клетки решетчатого лабиринта до передней стенки клиновидной пазухи. После идентификации соустья последней она широко открывалась путем полной резекции ее передней стенки. Таким образом, достигался максимально широкий доступ к медиальной стенке орбиты. Следующим этапом при помощи элеватора перфорировали, мобилизовали и резецировали костный остов орбитальной стенки, стараясь не повредить орбитальную фасцию. Остов резецировали максимально широко в задних отделах, вплоть до перехода его в латеральную стенку клиновидной пазухи. После удаления костной части медиальной орбитальной стенки серповидным ножом вскрывали надкостницу. Разрезы проводили продольно, начиная с задних отделов. В зависимости от анатомических особенностей проводили от 2 до 4 подобных разрезов. Таким образом, достигали декомпрессии мягких тканей орбиты. После гемостаза операцию завершали эластичной тампонадой общих носовых ходов на 1 сут.

Статистический анализ производился в программе PASW Statistics 18, достоверность различий показателей до и после операции оценивалась при помощи критерия Уилкоксона, разница считалась достоверной при p<0,05.

Пациенты с остротой зрения <0,01 и компьютерной периметрией, выполненной в программе low vision, в статистическую обработку включены не были.

Результаты

В исследование были включены 29 пациентов (58 глаз) с ЭОП и ОН, из них 20 женщин и 9 мужчин, средний возраст 54,8±7,1 года. Среди пациентов 21 (72,44%) был курильщиком. Двадцать три пациента на момент проведения декомпрессии орбиты находились в эутиреозе, у 6 пациентов уровень гормонов щитовидной железы превышал нормальные значения, несмотря на проводимое медикаментозное лечение. Один пациент (2 глаза) был исключен из исследования в связи с наличием, помимо оптической нейропатии, выраженной кератопатии на обоих глазах.

Длительность снижения зрения на момент операции в среднем составила 54,8±3,9 нед. Всем пациентам до хирургического вмешательства была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном, которая оказалась недостаточно эффективной. Двое пациентов, кроме пульс-терапии до хирургического лечения, прошли курс лучевой терапии.

Эндоназальная медиальная костная декомпрессия орбиты была выполнена всем пациентам по вышеописанной методике. Зрительные функции улучшились после хирургического вмешательства у всех пациентов. Так, острота зрения до операции составляла от счета пальцев у лица до 0,9 (в среднем 0,4±0,28), после хирургического вмешательства она повысилась в среднем до 0,7±0,2. Количество прочитанных таблиц Ишихара в среднем увеличилось с 5,8±7 до 13,3±7,6 (p<0,05). Экзофтальм уменьшился в среднем на 1,7 мм (p<0,05). Кроме того, отмечалось достоверное снижение активности воспалительного процесса в орбите (см. таблицу). У 3 пациентов (4 глаза) острота зрения составляла <0,01, выполнение компьютерной периметрии не проводилось. На двух глазах удалось достичь восстановления остроты зрения до 1,0, на одном — до 0,6 и на одном — до 0,1. Четырем пациентам (4 глаза) компьютерная периметрия была проведена в режиме low vision, поэтому эти данные также не были включены в статистическую обработку. Однако в результате лечения зрительные функции стали достаточно высокими для проведения периметрии в обычном режиме (см. рисунок на цв. вклейке).

Характеристика пациентов до и после операции (n=56)

Примечание. * — p<0,05; MD (Mean defect) — средний дефект световой чувствительности по данным компьютерной периметрии.

Данные статической компьютерной периметрии пациента с оптической нейропатией.

А — до операции. Отмечаются выраженные изменения центрального и периферического полей зрения (относительные и абсолютные скотомы); Б — через 1 мес после операции. Отмечается положительная динамика по показателям периметрии (MD и SLV).

У 16 (55,2%) пациентов возникли или ухудшились косоглазие и бинокулярное двоение, которые потребовали проведения операций на экстраокулярных мышцах. Послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений со стороны орбиты отмечено не было. Ни в одном случае не произошло снижения или потери зрительных функций и таких осложнений, как гематома орбиты, орбитальный целлюлит, повреждение носослезного канала.

В послеоперационном периоде со стороны полости носа и околоносовых пазух мы наблюдали следующие осложнения: мукоцеле клиновидной пазухи — 1, назальная ликворея — 1. Также у нескольких пациентов мы отмечали образование единичных синехий полости носа. В случае формирования мукоцеле потребовалось повторное хирургическое вмешательство эндоназальным доступом для санации клиновидной пазухи. При ликворее хирургического лечения (пластики ликворной фистулы) после установки люмбоперитонеального дренажа не потребовалось. Нами не отмечено ни одного случая развития инфекционно-воспалительного поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также носовых кровотечений после ТЭДО.

Обсуждение

ТЭДО была впервые выполнена в 1990 г. и постепенно приобретала все большее распространение. Безопасность и эффективность вмешательства постоянно растут благодаря технологическому прогрессу в сфере совершенствования эндоскопического хирургического оборудования, что позволяет осуществлять все более расширенные эндоназальные вмешательства на околоносовых пазухах и основании черепа. Главным преимуществом эндоназального доступа является превосходная визуализация медиальной и нижней стенок орбиты, которой невозможно достичь при трансконъюнктивальном или транскутанном доступах. Кроме того, при этом доступе отсутствуют послеоперационные рубцы на коже. По данным литературы, при эндоназальной декомпрессии экзофтальм в среднем уменьшается на 3—4,7 мм [15, 17]. Однако при оптической нейропатии зачастую не отмечается выраженного экзофтальма, и степень уменьшения экзофтальма после операции не коррелирует со степенью восстановления зрительных функций [17, 18]. Поэтому в случае, когда показанием для декомпрессии орбиты является преимущественно оптическая нейропатия, операцией выбора можно считать декомпрессию медиальной стенки [7, 8, 19, 20].

Согласно вышеописанным результатам, в нашем исследовании зрительные функции (острота зрения, цветовое и периферическое зрение) улучшились значительно во всех случаях. Результаты этого исследования сопоставимы с данными других авторов, показавших высокую эффективность трансэтмоидальной декомпрессии при оптической нейропатии у пациентов с эндокринной офтальмопатией [9, 11, 13, 14—17]. Отличие нашего исследования заключается в том, что в отдельную группу были выделены и проанализированы пациенты с очень низкими зрительными функциями. Проведение трансэтмоидальной декомпрессии орбиты у этой категории пациентов позволило достичь достаточно высоких результатов (в 2 случаях острота зрения достигла 1,0), которые обеспечивают полную социальную реабилитацию с возможностью возврата к своей профессиональной деятельности.

Уровень осложнений у наших пациентов достаточно низкий и сопоставим с мировыми данными, согласно которым косоглазие после трансэтмоидальной декомпрессии появляется или ухудшается в 40—80% случаев [17, 21]. Косоглазие в основном связано со смещением вектора действия нижней прямой мышцы от орбитальной оси по направлению к нижней стенке орбиты и внутренней прямой мышцы в сторону решетчатой пазухи. Величина этого смещения напрямую связана с видом (горизонтальное и вертикальное) и степенью косоглазия. В нашем исследовании двоение появилось или усилилось в 55,2% случаев, что, по нашему мнению, немного, учитывая, что объем декомпрессии при оптической нейропатии должен быть максимальным.

Данная работа является первым подобным исследованием в нашей стране. Полученные результаты убедительно демонстрируют эффективность и безопасность трансэтмоидальной декомпрессии орбиты в лечении оптической нейропатии у пациентов с эндокринной офтальмопатией. Данный метод позволяет достичь значительного улучшения зрительных функций при низком уровне осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.