NB: все представленные в статье этапы диссекции выполнены на левом ухе, за исключением фрагментов «живых» операций (см. рис. 2, в, г, на цв. вклейке).

Эндоуральная эндоскопическая аттикотомия

Одним из часто выполняемых в отохирургии вмешательств является аттикотомия. Эндоскоп позволяет выполнить эту операцию малоинвазивно и эффективно. При отработке аттикотомии во время диссекции под контролем торцевого эндоскопа неотимпанальный лоскут снова откидывается либо удаляется. Далее снимается костная латеральная стенка аттика с помощью пьезотома с насадками для ушной хирургии (см. рис. 1, а, на цв. вклейке), костной ложки (см. рис. 1, б, на цв. вклейке) или высокоскоростного бора. После удаления костной стенки проводится осмотр аттика с определением важных анатомических ориентиров (см. рис. 1, в, на цв. вклейке).

Рис. 1. Этапы эндоуральной аттикотомии.

а — эндоскопическое удаление латеральной стенки аттика с помощью пьезотома. Операционное поле заполнено охлаждающим раствором; б — эндоскопическое удаление латеральной стенки аттика с помощью острой кюретки. Барабанная струна должна быть сохранена; в — анатомические ориентиры, открывающиеся после эндоскопической эндоуральной аттикотомии: ДНН — длинная ножка наковальни; КЛН — канал лицевого нерва; ССМ — сухожилие стременной мышцы; ГС — головка стремени; НСС — наковальнестременное сочленение; УО — улиткообразный отросток; М — мыс барабанной полости; КМНБП — канал мышцы, натягивающей барабанную перепонку; РМ — рукоятка молоточка; БС — барабанная струна; КОМ — короткий отросток молоточка; ПСМ — передняя связка молоточка; ПССМ — передняя складка связки молоточка.

Работа со слуховыми косточками

В процессе диссекции возможна отработка техники различных вариантов оссикулопластики с установкой полных и частичных протезов, а также имитация этапов стапедопластики, которая начинается с дезартикуляции наковальне-стременного сочленения (см. рис. 2, а, на цв. вклейке). Далее с помощью микрокрючка производят мобилизацию и удаление стремени (см. рис. 2, б, на цв. вклейке). При желании можно потренироваться в эндоскопически контролируемом «навешивании» протеза стремени на длинную ножку наковальни, как это делается во время реальной операции (см. рис. 2, в, г, на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы эндоуральной оссикулопластики.

а — тренировка этапов стапедопластики: дезартикуляция наковальнестременного сочленения с помощью круглого ножа, далее разрезают сухожилие стременной мышцы и мобилизуют стремя; б — тренировка этапов стапедопластики: мобилизация и удаление стремени; в — установка стапедиального протеза. Интраоперационное фото (правое ухо); г — правильное положение стапедиального протеза. Интраоперационное фото (правое ухо).

Трансканальное вскрытие улитки

Эндоскопическая отохирургия не заканчивается пределами барабанной полости. Оптический контроль позволяет успешно продвигаться во внутреннее ухо с визуализацией и разбором анатомических ориентиров.

Для лучшего доступа к окну улитки с помощью ложки или пьезотома удаляют костный навес над нишей (см. рис. 3, а, на цв. вклейке). После этого становится прекрасно обозрима мембрана круглого окна (см. рис. 3, б, на цв. вклейке).

При дальнейшем продвижении курсант должен удалить костную стенку базального завитка улитки, после чего становятся хорошо обозримыми ее внутренние структуры (см. рис. 3, в, на цв. вклейке). В связи с толщиной и плотностью кости в этой области для ускорения работы предпочтительно использовать пьезохирургический аппарат.

Рис. 3. Этапы диссекции.

а — этап трансканального выполнения кохлеостомы; б — визуализация мембраны круглого окна (МКО); в — анатомические образования, обозримые при вскрытии базального завитка улитки (РМУ — рейсерова мембрана улитки; БЛ — барабанная лестница; ВЛ — вестибулярная лестница); г — анатомические взаимоотношения между каналом лицевого нерва (ЛН) и каналом мышцы, натягивающей барабанную перепонку (КМНБП); УО — улиткообразный отросток; д — продолжение диссекции лицевого нерва: вскрытие коленчатого ганглия (КГ); е — продолжение диссекции лицевого нерва: обнажение лабиринтного отдела (ЛОЛН); ж — визуализация гипотимпанума и передних отделов барабанной полости: ТУСТ — тимпанальное устье слуховой трубы; МКО — мембрана круглого окна; ПК — подкохлеарный каналец; з — этап диссекции сонной артерии (СА).

Диссекция канала лицевого нерва

Лицевой нерв является одним из самых важных и критичных с хирургической точки зрения анатомических образований при вмешательствах на ухе. Каждый хирург должен четко представлять точную топическую локализацию различных отделов нерва и его взаимодействие с окружающими структурами. Эндоскопическая диссекция предоставляет возможность проследить и понять топографию нерва в барабанной полости и проксимально от нее. Сначала после удаления слуховых косточек и барабанной струны под контролем торцевого эндоскопа проводят визуализацию барабанного отдела канала лицевого нерва. Затем производится удаление улиткообразного отростка.

Далее с помощью костной ложки или диссектора Томассина удаляют костную стенку по ходу канала лицевого нерва, обнажают коленчатый ганглий и лабиринтный отдел лицевого нерва (см. рис. 3, г, д, ж, на цв. вклейке).

Визуализация тимпанального отверстия слуховой трубы и диссекция сонной артерии

Состояние тимпанального устья слуховой трубы крайне важно для течения послеоперационного периода и прогнозирования результата операций на среднем ухе. Кроме того, это одна из «скрытых» при прямом обзоре областей, где может сохраниться резидуальная холестеатома. Диссекция помогает курсанту научиться легко определять и ревизовать эту часть барабанной полости (рис. 3, ж, на цв. вклейке).

Еще одним опасным с точки зрения возможных интраоперационных осложнений во время отохирургии анатомическим образованием является сонная артерия. Для уточнения ее топографии курсанту полезно выполнить диссекцию этой области. Под контролем эндоскопа проводят удаление кости в проекции сонной артерии до области тимпанального устья слуховой трубы (рис. 3, з, на цв. вклейке).

Завершение диссекции должно сопровождаться бережной и тщательной утилизацией отработанного биологического материала в соответствии с существующими санитарно-гигиентическими и этическими требованиями.

Заключение

Анатомическое и физиологическое обоснование эндоскопического трансканального подхода

Несмотря на то что с момента первого использования эндоскопа на этапах отохирургии прошло уже более 30 лет, во всем мире эта техника набирает популярность только сейчас. Такое замедление связано с тем, что многим отохирургам, привыкшим оперировать традиционно, не просто осваивать новые подходы. Однако следует помнить, что использование эндоскопа на этапах отохирургии позволяет правильнее понять патофизиологию заболевания и сделать вмешательство менее инвазивным и травматичным, повысив при этом его эффективность [1—3].

При локализации очага заболевания в аттикальной зоне трансмастоидальный доступ не дает точного понимания сути патологического процесса. Кроме того, такая техника ведет к разрушению границ между двумя важными морфофункциональными отделами среднего уха (J. Sadé и соавт., 1997, T. Palva и соавт., 1996). Первый представляет собой задневерхнюю часть, включающую полость сосцевидного отростка, антрум и аттик. Второй отдел, передненижний, образован мезотимпанумом и гипотимпанумом [1—4].

Анатомическое разделение между ними осуществляется с помощью эпитимпанальной диафрагмы. Латеральные отделы данной структуры сформированы за счет латеральной наковальне-молоточковой складки и латеральной складки молоточка. Эта часть диафрагмы отделяет латеральные отделы аттика от мезотимпанума. Передненижний отдел эпитимпанальной диафрагмы состоит из натягивающей складки и отделяет аттик от передних отделов мезотимпанума и тимпанального устья слуховой трубы.

В большинстве случаев эта диафрагма не имеет пустых промежутков для вентиляции, что создает только два возможных пути прохождения воздуха из слуховой трубы в аттик, антрум и сосцевидный отросток. Основной путь проходит через передний перешеек барабанной полости, между наковальне-стременным суставом спереди и мышцей, натягивающей барабанную перепонку. Второй путь проходит через задний перешеек барабанной полости, кзади от наковальне-стременного сустава. Данный путь может отсутствовать???.

Все вышеперечисленные структуры плохо визуализируются с помощью микроскопа, в то время как под эндоскопическим контролем через трансканальный доступ возможно провести тщательную ревизию данных областей. Кроме того, удаление большого количества здоровой костной ткани приводит к стиранию границ между двумя морфофункциональными отделами среднего уха. К моменту трансмастоидального вхождения в барабанную полость данные отделы уже объединены.

С функциональной точки зрения разделение очень важно, особенно с учетом работы мукоцилиарного транспорта. В передненижнем отделе клиренс обеспечивается за счет реснитчатого переходного эпителия, который заполнен многочисленными слизисто-секретирующими клетками и содержит реснички. В задневерхней части газообмен осуществляется через тонкий слой простых кубовидных клеток и тонкого подслизистого слоя с обильной сетью кровеносных сосудов, которые находятся гораздо ближе к поверхности и, следовательно, к границе с заполненной воздухом полости сосцевидного отростка. Костные стенки двух отделов также имеют различия: в сосцевидной части имеется множество выступов и наростов, что увеличивает площадь газообмена, в барабанной части — гладкая стенка. Эти особенности начинают формироваться в ходе третьего периода эмбриогенеза полостей среднего уха, когда на 8—9-й неделях гестации формируются эпитимпанум и антрум.

Два отдела среднего уха имеют узкий перешеек, представленный эпитимпанальной диафрагмой и структурами эпитимпанума, что создает предпосылки для развития холестеатомы именно в данной аттикальной области.

Еще одним аргументом в пользу трансканального доступа к аттику является его ориентация по отношению к оси наружного слухового прохода. При расположении аттика по направлению вектора наружного слухового прохода, что является наиболее частым анатомическим вариантом, эндоскопические манипуляции совершать удобнее, чем при использовании микроскопа. Единственная структура, находящаяся на пути, — латеральная стенка аттика. Ее удаление дает хороший обзор [1—5].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.