Введение

Болезнь Меньера (БМ) — хроническое мультифакториальное заболевание, связанное с развитием гидропса лабиринта. Причины развития гидропса окончательно не выяснены. Предполагается, что в его основе могут лежать как наследственные факторы, так и механизмы, связанные с аутоиммунными и аллергическими реакциями, вирусной инфекцией, сосудистыми нарушениями, метаболическими расстройствами, анатомическими особенностями внутреннего уха. Заболевание проявляется снижением слуха, шумом и заложенностью уха, а также приступами вращательного головокружения. Именно головокружение нередко становится самым тяжелым для пациента симптомом БМ [1, 2].

В литературе обсуждается несколько возможных теорий развития приступов головокружения вследствие эндолимфатического гидропса при БМ. Согласно теории «калиевой интоксикации» H. Schuknecht и соавт. [3, 4], основанной на гистологических исследованиях височной кости, типичный приступ головокружения при БМ связан с микроразрывом рейснеровой мембраны, вследствие чего происходит смешивание эндолимфы с перилимфой, повышение уровня калия в перилимфатическом пространстве и гиперполяризация окончаний вестибулярного нерва в базальной мембране органа Корти. По мере регенерации мембраны Рейснера и восстановления ионного состава перилимфы импульсация покоя вестибулярного нерва восстанавливается, что нивелирует вестибулярную асимметрию, и головокружение прекращается. Эта теория доминирует в научном сообществе с 1960-х годов, однако результаты современных исследований поставили под сомнение ряд ее утверждений. В частности, КТ высокого разрешения не позволила обнаружить участка разрыва рейснеровой мембраны, а также получить клинический приступ головокружения у экспериментальных животных с гидропсом лабиринта [5]. В свете данной теории также сложно объяснить, почему приступ головокружения при БМ сопровождается низкочастотной тугоухостью, а не выпадением слуха исключительно на частотах, соответствующих области надрыва рейснеровой мембраны, а также почему эти повреждения в улитке проявляются симптоматикой раздражения вестибулярной части лабиринта и не приводят сразу к полной глухоте.

Альтернативная дренажная теория была предложена W. Gibson и I. Arenberg [6]. Свои предположения они базировали на экспериментальных исследованиях A. Salt и J. DeMott [7], выявивших, что при введении маркеров в эндолимфу морских свинок без изменения ее объема, наблюдается лишь радиальный ток маркера по типу простой диффузии. Продольный (лонгитюдинальный) ток эндолимфы от верхушки улитки к ее основанию и далее к эндолимфатическому мешку происходит только при патологическом повышении объема эндолимфы для его нормализации. Кроме того, была подтверждена ведущая регуляторная роль самого эндолимфатического мешка в этих процессах за счет содержащихся в нем гидрофильных протеинов и натрийуретических пептидов [8, 9]. Таким образом, дренажная теория W. Gibson и I. Arenberg предполагает, что при повышении объема эндолимфы в улитке эндолимфатический мешок запускает ее лонгитюдинальный ток. Однако при дисфункции или обструкции эндолимфатического протока полноценно эвакуировать эндолимфу в мешок не удается, и она скапливается в синусе эндолимфатического протока. При критическом повышении объема в синусе происходит срыв клапана Баста, находящегося между саккулюсом и утрикулюсом, и заброс эндолимфы в ампулы полукружных каналов, что приводит к раздражению ампулярных рецепторов и развитию приступа головокружения [10]. Опосредованно эту теорию подтверждают клинические данные об успешном предупреждении приступов головокружения при хирургическом дренировании эндолимфатического мешка или рассечении эндолимфатического протока по В.Т. Пальчуну [11, 12].

По аналогии с теорией отолитиаза при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) дискутируется роль отолитов саккулюса в нарушении пассажа эндолимфы. Ряд исследователей предполагают, что эндолимфатический мешок непосредственно участвует в фагоцитозе поврежденных отолитов, оторвавшихся от мембран отолитовых рецепторов [13]. При значительной концентрации свободных отолитов они могут блокировать ductus reuniuns, соединяющий эндолимфатический проток с саккулюсом, и вызывают нарушение пассажа эндолимфы из улитки [14].

Первоначальное предположение C. Hallpike и H. Cairns [15] в 1938 г. об ишемическом генезе приступов головокружения при БМ находит отражение и в современных теориях БМ [16]. Так, отдельно формирование эндолимфатического гидропса или нарушение кровообращения за счет блокировки венозного оттока от лабиринта внутреннего уха у животных не вызывает приступов нистагма, в то время как при сочетании этих условий R. Kimura удалось получить меньероподобный приступ в экспериментальной модели [17].

Помимо всех вышеперечисленных механизмов приступов, БМ нередко сочетается с другими заболеваниями, проявляющимися головокружением и нарушением равновесия. В результате сочетание различных по своим патофизиологическим механизмам приступов у одного пациента значительно утяжеляет течение БМ. Своевременная диагностика сопутствующих БМ заболеваний и дифференциация разных по своей природе приступов головокружения существенно повышают эффективность лечения и качество жизни пациента.

В статье проанализированы потенциальные причины пароксизмальных и постоянных форм головокружения и нарушения равновесия, которые могут наблюдаться у пациентов с БМ наряду с типичными кохлеовестибулярными симптомами.

Пароксизмальные формы головокружения и нарушения равновесия при БМ

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение

ДППГ осложняет течение БМ, по оценкам разных авторов, в 0,3—70% случаев [18]. Большой размах показателей частоты ДППГ при БМ связан с дизайном исследований, критериями включения/исключения, использованием различных методов оценки нистагма и пр. Например, при анализе работ, в которых пациенты с БМ исследовались 2 раза и более, частота ДППГ составила в среднем 38%, а в тех работах, где исследование проводилось однократно, — 8% [18]. Во временном аспекте ДППГ в большинстве случаев развивалось у пациентов с развернутой клиникой БМ, чаще на 2—3-й стадии [19, 20].

С патофизиологической точки зрения высокая частота ДППГ при БМ, вероятно, связана с тем, что длительно существующий гидропс лабиринта приводит к постепенной дегенерации отолитовых рецепторов, что создает предпосылки для развития отолитиаза [21]. Этот же механизм объясняет более высокую частоту ДППГ на более поздних стадиях БМ. С другой стороны, есть и обратная любопытная гипотеза A. Jahn [22], согласно которой фрагменты отолитовой мембраны, содержащие преимущественно кальций, попадая в полукружные каналы приводят к развитию типичной клинической картины ДППГ, а фрагменты, богатые белком и клеточными элементами, повышают коллоидно-осмотическое давление эндолимфы и приводят к развитию гидропса. В случае формирования большого количества свободных фрагментов обоих видов, по мнению автора, развивается сочетанная патология.

ДППГ, ассоциированное с БМ, в отличие от идиопатической формы чаще проявляется вовлечением горизонтального полукружного канала, что, вероятно, связано с его анатомическими особенностями [23] и приоритетным развитием в нем гидропса по данным МРТ-исследований [24].

Диагностика ДППГ при БМ проводится с помощью стандартных методов: пробы Dix—Hallpike для выявления отолитиаза заднего и переднего полукружных каналов и roll-теста (пробы Pagnini—McClure) для выявления поражения горизонтального полукружного канала. Лечение ДППГ при БМ также не отличается от такового при идиопатической форме [26—27]. По данным некоторых авторов, ДППГ при БМ более резистентно к лечению, требует проведения большего количества репозиционных маневров и склонно к рецидивированию [19, 23]. Предполагается, что в основе этих особенностей лежат морфологические изменения перепончатого лабиринта, связанные с гидропсом: раздутый саккулюс может перекрывать выход из полукружного канала, в перерастянутых стенках полукружных каналов могут формироваться складки, суживающие их просвет и затрудняющие возвращение отолитов в преддверие [21].

Вестибулярная мигрень (ВМ)

Взаимосвязь между мигренью и головокружением известна давно. Эпидемиологические исследования показали, что реальная коморбидность мигрени и головокружения выше, чем рассчитанная на основании статистических данных о встречаемости мигрени и вестибулярного головокружения [28]. В связи с этим Международным обществом головной боли совместно с Обществом Барани были предложены критерии для диагностики ВМ [29]. По данным некоторых авторов, более ¹/₄ пациентов с диагнозом ВМ и БМ сочетают в себе критерии обоих заболеваний [30, 31].

В литературе обсуждается несколько возможных общих механизмов развития БМ и ВМ. Один из них связан с активацией тригемино-васкулярной системы, которая приводит к нейрогенному воспалению мозговых оболочек, лежащему в основе головной боли при мигрени, и спазму лабиринтной артерии, который может приводить к развитию кохлеовестибулярных симптомов [32, 33].

На начальных стадиях болезни дифференциальная диагностика между БМ и ВМ представляет собой трудную задачу [34]. Ряд экспертов предлагают даже выделить случаи комобридности этих двух заболеваний в отдельную форму — перекрестный синдром ВМ—БМ [35]. По наблюдениям L. Frejo и соавт. [36], случаи сочетания БМ и ВМ характеризуются более ранним началом симптоматики и более частыми приступами головокружения.

При сочетании ВМ и БМ противомигренозное лечение оказывает положительный эффект на течение последней, что подтверждает патогенетическую связь между двумя заболеваниям [37]. В случаях предполагаемой коморбидности БМ и ВМ целесообразно использовать весь спектр препаратов для купирования приступов и профилактики мигрени, однако предпочтение в начале терапии отдается средствам, потенциально влияющим на патогенез обоих заболеваний: вестибулярные супрессанты, антагонисты кальция, ацетазоламид, трициклические антидепрессанты [33].

Вестибулярные дроп-атаки (отолитовые кризы Тумаркина)

Вестибулярные дроп-атаки (ВДА), также известные как отолитовые кризы Тумаркина, представляют собой внезапную потерю равновесия нередко заканчивающуюся падением пациента, даже если он находился в положении сидя. Первоначально A. Tumarkin (1936 г.) [38] описывал эти состояния следующим образом: «В один день (Мистер X) стоял у своего стола, разговаривая с клиентом, и внезапно упал на пол. У него не было ни головокружения, ни потери сознания, ни дурноты. Все случилось, как гром среди ясного неба, но он смог сразу же успокоить присутствующих, что с ним все в порядке, и почти сразу же смог подняться и продолжить работу».

Более поздние работы продемонстрировали, что ВДА в отличие от первоначального описания кризов Тумаркина не всегда сопровождаются падениями, иногда пациенты успевают предотвратить падение, схватившись за окружающие предметы. ВДА могут быть весьма разнообразными: длиться от нескольких секунд до нескольких минут, а в крайне редких случаях сопровождаться потерей сознания. В таких случаях говорят о вестибулярных обмороках [39, 40].

Предполагается, что патофизиологические механизмы развития ВДА связаны с изменениями градиента давления между различными отделами измененного гидропсом внутреннего уха и резкой деформации саккулюса и утрикулюса или резкого изменения ионного состава эндолимфы при разрыве рейсснеровой мембраны. В результате резкого повышения импульсации от отолитовых рецепторов активируются вестибуло-спинальный рефлекс и кортикальные центры, ответственные за ориентацию в пространстве, сопровождающиеся быстрым изменением мышечного тонуса [41]. Аналогию можно провести с феноменом Тулио, когда пациенты с дегисценцией переднего полукружного канала теряют равновесие при громких звуках за счет внезапной патологической стимуляции вестибулярных рецепторов. Гистологическое исследование внутреннего уха после лабиринтэктомии пациентов с БМ и ВДА продемонстрировало признаки дегенерации отолитовой мембраны и отолитиаза. В целом картина напоминала ту, что наблюдалась у пациентов с БМ и ДППГ, указывая на причинно-следственную связь между дегенеративными изменениями отолитовой мембраны и развитием поздних осложнений БМ [42].

Частота ВДА, по данным ранних работ, колеблется в пределах 3—7% [41], однако в современных исследованиях, которые включали более легкие формы, она достигала 70% [39, 40, 43]. ВДА могут наблюдаться уже в 1-й год развития БМ, но чаще отмечаются на более поздних стадиях заболевания у пациентов с выраженным снижением слуха и явлениями гидропса по данным МРТ лабиринта [44]. ВДА оказывают выраженное негативное влияние на повседневную жизнь пациентов, приводя к травматизации, увеличивая тревожность, а также снижая трудоспособность [39].

Утяжеляет течение ВДА развитие вестибулярных обмороков. По наблюдениям I. Pyykkö и соавт. [41], обмороки встречаются у 5% пациентов с БМ. Вероятность их возникновения коррелирует с наличием и частотой ВДА, количеством падений и не зависит от пола пациента, длительности течения БМ и наличия мигрени в анамнезе. По мнению авторов, в основе вестибулярных обмороков может лежать расстройство вестибуло-симпатического рефлекса, приводящее к снижению симпатического тонуса и развитию эпизодов брадикардии и гипотензии.

Консервативное лечение ВДА малоэффективно, поэтому при частых падениях, приводящих к выраженной дезадаптации, особенно у пациентов с выраженной тугоухостью (3—4-й степени), рекомендуется интратимпанальное введение гентамицина, что, по данным Q. Wu [44] и соавт., эффективно в 90% случаев. В тяжелых случаях может использоваться лабиринтэктомия, лазеродеструкция лабиринта или селективная нейрэктомия вестибулярной порции 8-й пары черепных нервов [45, 46].

Постоянные формы головокружения и нарушения равновесия при БМ

Двусторонняя вестибулопатия (ДВ)

ДВ развивается при поражении периферического отдела вестибулярной системы с обеих сторон. Клинические критерии этого заболевания с использованием инструментальных методов диагностики утверждены Обществом Барани в 2017 г. [47]. Примерно в ¹/₂ случаев ДВ носит идиопатический характер, а среди выявленных причин двусторонняя БМ занимает 3-е место, составляя до 7% случаев этого заболевания и уступая по частоте встречаемости ототоксическому действию аминогликозидов и менингиту [48].

ДВ при БМ развивается постепенно, иногда в течение многих лет, что отличает ее от форм, вызванных ототоксическими препаратами, нейроинфекцией или травмой височных костей. В патогенезе предполагается длительное повреждающее действие эндолимфатического гидропса на вестибулярные рецепторы, преимущественно ампулярные. Для ДВ при БМ характерно двустороннее, как правило, выраженное снижение слуха, шум в ушах, заложенность ушей, неустойчивость разной степени выраженности, усиливающаяся в темноте или с закрытыми глазами. В ряде случаев могут сохраняться типичные приступы вестибулярного головокружения на фоне постоянной неустойчивости. Однако чаще к моменту развития ДВ БМ переходит в третью, «перегоревшую» стадию, в которой приступы прекращаются или значительно урежаются [2, 49].

Доступных и эффективных методов лечения ДВ пока нет. Методом выбора может быть вестибулярная реабилитация, эффективность которой значительно меньше, чем при односторонней периферической вестибулопатии. Перспективным направлением в реабилитации пациентов с ДВ является вестибулярная имплантация, которая в настоящее время находится на стадии разработки [49].

Функциональное головокружение (ФГ)

ФГ может осложнять течение БМ на различных стадиях заболевания и проявляется ощущением неспецифического головокружения, неустойчивости, трудностью концентрации, дереализации. Нередко пациент затрудняется в описании характера беспокоящего его головокружения. В отличие от ранее перечисленных расстройств ФГ является результатом психологической реакции на болезнь. Сама природа БМ, характеризующаяся внезапными, дезадаптирующими приступами вращательного головокружения, предрасполагает к развитию реактивных нарушений [50]. В ряде случаев ФГ развивается в рамках панических атак и тревожно-депрессивных расстройств на фоне БМ. По оценкам S. Mohamed и соавт. [51], частота аффективных расстройств при БМ достигает 27%.

В тех случаях, когда у пациентов формируется устойчивый синдром ФГ продолжительностью >3 мес, говорят о персистирующем постуральном перцептивном головокружении. Это заболевание рассматривается в рамках диссоциативных расстройств, а его диагноз устанавливается при наличии характерных жалоб при отсутствии объективных симптомов и других потенциальных причин в соответствии с принятыми Обществом Барани клиническими критериями в 2017 г. [52].

Лечение ФГ при БМ включает в себя когнитивно-поведенческую терапию, вестибулярную реабилитацию и фармакотерапию антидепрессантами — селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. Следует отметить, что психогенные механизмы могут играть важную роль и при развитии классических проявлений БМ. В небольшом исследовании O. Kıroğlu и соавт. [53] эсциталопрам в дозе 10 мг/сут у 12 пациентов с БМ и генерализованным тревожным расстройством не только уменьшил тревогу, но и полностью устранил приступы вестибулярного головокружения. Патофизиологические механизмы, связывающие аффективные нарушения и приступы вестибулярного головокружения, пока остаются неясными.

Заключение

Таким образом, головокружение и нарушение равновесия у пациентов с БМ могут быть связаны не только с основным патологическим процессом, но и с осложнениями заболевания и сопутствующей патологией. Это особенно важно помнить при неэффективности стандартной общепринятой терапии БМ. В таких случаях важны тщательный сбор анамнеза и уточнение характера головокружения: для типичной БМ характерны приступы вращательного головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч, сопровождающиеся флюктуирующими снижением слуха, шумом в и заложенностью уха, в то время как, например, для ВМ — приступы головокружения продолжительностью от 5 мин до 72 ч с головной болью мигренозного типа или фото- и фонофобией. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие провоцирующих факторов: приступы при БМ возникают спонтанно, тогда как при ДППГ зависят от изменения положения головы; а также расспросить о сопутствующих симптомах: головной боли, фото- и фонофобии, которые могут указать на ВМ, в то время как сопутствующие выраженные вегетативные симптомы (сердцебиение, одышка, полиурия) характерны для панических атак.

Постоянный характер головокружения при БМ, под которым больные часто понимают неустойчивость, может указывать на формирование ДВ или персистирующего постурального перцептивного головокружения.

Клиническое обследование больного с БМ, помимо исследования спонтанного нистагма, вестибулоокулярного рефлекса, слуха и равновесия, должно включать позиционные пробы Dix—Hallpike и roll-тест. При жалобах на неустойчивость важно оценить вестибулоокулярный рефлекс при помощи видеоимпульсного теста, калорической или вращательной проб: эти исследования помогут дифференцировать ДВ от ФГ.

Лечение сложных случаев БМ может дополняться противомигренозными средствами, антидепрессантами, когнитивно-поведенческой терапией, лечебными репозиционными маневрами, вестибулярной реабилитацией.

Будущие исследования помогут выяснить связь между ДППГ, ВМ с развитием и течением БМ. Дальнейшей разработки также требует тема ВДА и вестибулярных обмороков. Необходима оптимизация психологической реабилитации пациентов с БМ на разных стадиях болезни с учетом специфики ее проявлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.