Введение

Реабилитация функций гортани у пациентов с рубцовым стенозом гортани остается нерешенной проблемой, несмотря на ее актуальность. На это указывают многочисленные публикации, в которых авторы описывают различные способы хирургического восстановления дыхательной и голосовой функций гортани [1—4]. Предложено большое количество методов, однако неудовлетворительные результаты лечения рубцовых стенозов гортани составляют от 6 до 78% [5—7].

В последние годы при лечении ран для покрытия раневых поверхностей все чаще используют искусственные заменители кожи человека. Особенно перспективными в этом плане являются лиофилизированные ксенодермоимплантаты. Последние применяют при лечении ожогов (III—IV степени), послеоперационных и скальпированных ран, трофических язв, для предупреждения несостоятельности кишечных швов и проч. [7, 8]. Обладая специфическими физическими и биологическими свойствами, криолиофилизированная ксеногенная кожа имеет антимикробную резистентность, высокую адсорбционную способность, инактивирует токсины. Высокая биологическая активность ксенокожи обусловлена значительным содержанием в ней широкого спектра аминокислот, коллагена, структурных белков, а также других биологически активных веществ (полипептидного эпидермального фактора роста, макроэлементов и микроэлементов).

После закрытия раневой поверхности лиофилизированными ксенодермоимплантатами уменьшается потеря из раны воды, белков и электролитов, отсутствует боль, не происходит инфицирование раны, стимулируется краевая и островковая эпителизация. Раны, которые эпителизируются под ксеноимплантатами, рубцуются на 32—38% меньше, чем после покрытия раневой поверхности кожей больного. После заживления ран лиофилизированные ксенодермоимплантаты самостоятельно отпадают. Эпителизация раны под ними проходит за 8—10 дней. Лечение ожоговых ран по такой методике позволило сократить пребывание в стационаре больных с поверхностными ожогами на 6—7 сут, с глубокими ожогами — на 16—18 сут, уменьшило летальность при тяжелых ожогах на 30% [2].

Цель исследования — изучить возможность применения лиофилизированных ксенодермоимплантатов для пластики послеоперационной раны при хирургическом лечении больных с рубцовым стенозом гортани на основании оценки отдаленных результатов такой операции.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 34 пациента в возрасте от 32 до 56 лет, в том числе 19 женщин и 15 мужчин. Основной жалобой всех пациентов была инспираторная одышка с явлениями стеноза гортани, у 21 — изменение речи той или иной степени. Причиной рубцового стеноза гортани у 23 больных был двусторонний паралич гортани после перенесенной струмэктомии, а у 11 пациентов стеноз образовался после хирургических вмешательств на гортани, выполненных по поводу перенесенной в прошлом травмы шеи. У всех пациентов до поступления в клинику для лечения стеноза гортани уже проводились (у троих больных — несколько раз) различные хирургические вмешательства (латерофиксация голосовой складки, хордэктомия и др.), но без надлежащего эффекта. У всех больных на момент поступления в стационар дыхание осуществлялось через трахеостому.

Бактериологический забор секрета из трахеостомы или гортани проводили перед операцией, в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, используя стандартный ватный тампон или специальный инструмент [8], погружая ватную часть стерильного тампона в мясопептонный бульон, а потом высевали на 5%-й кровяной агар и выдерживали в термостате при 37°C в течение суток. Количество выросших колоний подсчитывали с помощью прибора ПСБ для счета колоний бактерий и выражали числом колониеобразующих единиц (КОЕ) в пересчете на 1 мл смыва (КОЕ/мл). Для определения видового состава микрофлоры материал высевали на среды Эндо, Сабуро, кровяной, сывороточный и желтково-солевой агар. После инкубации посевов в термостате на протяжении суток изолированные колонии всех типов исследовали под стереоскопическим микроскопом, изготавливали мазки и окрашивали их по методу Грама. Различные типы колоний пересевали на косой агар с 4% глюкозы и 15% сыворотки для получения чистых культур. Выделенные чистые культуры идентифицировали по морфологическим, культуральным, биохимическим и биологическим свойствам.

Количественные показатели исследований (прежде всего плотность микробных популяций) обработаны методом вариационной статистики.

Для улучшения дыхательной функции и с целью деканюляции у больных с рубцовым стенозом гортани нами разработан и внедрен в практику принципиально новый способ хирургического лечения, при котором для пластики послеоперационной раны применили лиофилизированные ксенодермоимплантаты. Операцию выполняли в следующей последовательности. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводили по средней линии шеи от подъязычной кости до края перстневидного хряща, иногда до трахеостомы (при ее наличии — у 5 больных). Выделяли переднюю поверхность щитовидного хряща, щитоподъязычную мембрану и щитоперстневидную связку. Надхрящницу щитовидного хряща рассекали вначале вертикально по средней линии, а потом — горизонтально по верхнему и нижнему краям разреза в обе стороны (вправо и влево от средней линии до 1,0 см). Выделенную тремя разрезами часть надхрящницы по обе стороны от хряща отсепарировали и проводили коникотомию. Разрез щитоперстневидной связки выполняли под нижним краем щитовидного хряща. После этого щитовидный хрящ рассекали по средней линии (тиреотомия). Одномоментно с разрезом хряща рассекали внутренний листок надхрящницы и слизистую оболочку гортани с рубцами. Разрез продолжали по средней линии вверх по щитоподъязычной мембране на 1,5—2 см. Края щитовидного хряща с помощью крючков разводили в стороны и осматривали полость гортани, определяли состояние слизистой оболочки, наличие рубцов, их границы, глубину проникновения. Рубцовую ткань иссекали, стараясь максимально сохранить неизмененную слизистую оболочку гортани. После иссечения рубцов и гемостаза удаляли полоски щитовидного хряща шириной до 2—3 мм с каждой его стороны параллельно разрезу по средней линии. Обязательно одномоментно с удалением переднего угла щитовидного хряща иссекали и переднюю комиссуру гортани. Этот этап хирургического вмешательства необходимо выполнять для увеличения поперечного размера просвета гортани в послеоперационном периоде.

Раневую поверхность щитовидного хряща с каждой стороны прикрывали внешним листом надхрящницы, образованным еще в начале операции. Для этого надхрящницу с внешней поверхности щитовидного хряща загибали в полость гортани и подшивали к внутреннему листу надхрящницы или к остаткам слизистой оболочки гортани. Следующий этап операции — формирование ларингостомы. Для этого края кожи подшивали к слизистой оболочке гортани. Всю раневую поверхность гортани после иссечения рубцовой ткани покрывали лиофилизированным ксенодермоимплантатом. Для этого стерильный лиофилизированный ксенодермоимплантат вынимали из контейнера и погружали на 5 мин в стерильный раствор 0,9% хлорида натрия с антибиотиком согласно чувствительности микрофлоры (на основании предварительно проведенной бактериограммы). После пребывания в жидкости имплантат становится мягким, эластичным, легко моделируется и приобретает антибактериальные свойства. Из приготовленного таким образом большего куска ксенодермоимплантата выкраивали пластинку, которая по форме и размерам соответствовала деэпителизированному участку, образовавшемуся в процессе операции. При больших размерах и неправильной поверхности раны в гортани использовали несколько пластинок лиофилизированного ксенодермоимплантата. Их аккуратно прижимали к раневой поверхности и фиксировали узловыми швами тонким рассасывающимся шовным материалом. После покрытия имплантат высушивали марлевыми тампонами, а в полость гортани вводили баллон-дилататор. Последний изготавливали индивидуально из фрагмента интубационной трубки с баллоном, подбирая диаметр трубки соответственно диаметру просвета гортани. Баллон-дилататор (после нагнетания в него воздуха) плотно прилегал к стенкам гортани, формируя ее просвет. После введения дилататора в ларингостому вводили турунды с антисептиками (стрептоцидовая мазь, синтомицина линимент, левомеколь и др.), а на края кожной раны накладывали наводящие швы.

Ежедневно проводили перевязки, во время которых заменяли только марлевые турунды, а баллон-дилататор оставляли в гортани на 3—5 нед (в двух случаях заменили другим). В течение 1—2 нед после операции больные дышали через трахеостому, которую вначале временно закрывали, а после восстановления достаточного дыхания через гортань (дилататор) трахеостомическую трубку удаляли. Трахеостомическое отверстие самостоятельно закрывалось в течение 5—10 дней. У большинства больных проходимость дилататора сохранялась и для очистки его просвета было достаточно введения антисептических растворов через длинную трубку с последующим отсасыванием электроотсосом. У двух пациентов из-за несоответствия размеров баллон-дилататор извлекли и заменили другим.

Результаты и обсуждение

После заживления послеоперационной раны и затихания воспалительного процесса марлевые турунды в гортань не вводили, оставляя там только баллон-дилататор. Его удаляли через ларингостому приблизительно через месяц, за это время формировалась полость гортани, стенки ее эпителизировались. Под лиофилизированным ксенодермоимплантатом начиная со 2—3-й недели наступала эпителизация раневой поверхности, а сам имплантат самостоятельно отпадал, причем раневая поверхность гортани под лиофилизированным ксенодермоимплантатом эпителизировалась на 2 нед раньше, чем у пациентов, у которых он не использовался.

Кроме того, применение лиофилизированного ксенодермоимплантата способствовало образованию менее выраженных рубцов вследствие меньшего обсеменения раневой поверхности патогенными микрооганизмами [8, 9]. Если у здоровых лиц плотность микробных популяций составляет в среднем 2581±609 КОЕ/мл [8], то у наблюдаемых больных она достигала 16 340±2179 КОЕ/мл (p<0,01), при этом значительно выше была плотность коринебактерий, нейссерий, стрептококков, стафилококков и грибов рода Candida. После операции с использованием лиофилизированных ксенодермоимплантатов, насыщенных раствором антибиотиков, количественное микробное загрязнение раневой поверхности гортани статистически значимо уменьшалось (p<0,05) как по сравнению с дооперационным уровнем, так и по сравнению с уровнем у пациентов, у которых имплантат не использовался (p<0,05).

После операции у некоторых пациентов (9 больных) возникали трудности с питанием. Этим пациентам вводили на 2—3 нед носопищеводный зонд для питания. Если после удаления зонда больной питался самостоятельно естественным путем, его выписывали из стационара с условием, чтобы он каждые 2—3 нед являлся в клинику на медосмотр. Дилатацию прекращали тогда, когда формировалась ларингостома шириной не менее 1—1,5 см.

Убедившись, что больной свободно дышит через гортань, ларингостому закрывали по методу Пасова или же для этого использовали окружающие ткани, мобилизуя или перемещая их в область стомы на ножке.

Результат лечения оценивали следующим образом: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. В группу с хорошим результатом отнесены те больные, у которых возобновилось дыхание, проведена деканюляция, не было рецидива заболевания. К удовлетворительному результату отнесены те случаи, когда больные деканюлированы, дыхание через гортань возобновилось, но все же чувствовалось некоторое его затруднение, особенно при физической нагрузке, рецидива не наступало. Неудовлетворительным считали результат, когда больных не удалось деканюлировать или же наступил рецидив заболевания.

Из 34 оперированных нами пациентов с использованием лиофилизированных ксенодермоимплантатов непосредственный хороший результат получен у 28 (82,4%) больных, удовлетворительный результат — у 6 (17,6%) больных. Пребывание пациентов в стационаре сократилось на 8—19 сут.

Из 34 оперированных больных в отдаленном периоде (через 6—11 лет) нами обследовано 27 (с 7 пациентами связь утеряна). Из 28 пациентов, у которых непосредственный результат оценен как хороший, в отдаленном периоде обследовано 22. При этом у 20 результат оценен как хороший, а у 2 — как удовлетворительный. Из 6 больных, у которых непосредственный результат оценен как удовлетворительный, в отдаленном периоде осмотрены 5 пациентов. Из них у 1 больного отмечен хороший результат, а у 4 — удовлетворительный. Рецидива заболевания ни в одном случае не отмечено. Таким образом, из 27 обследованных пациентов в отдаленном периоде хороший результат получен у 21 (77,8%) больного, а удовлетворительный результат — у 6 (22,2%) больных.

Заключение

Предложенная нами методика хирургической реабилитации дыхательной функции гортани при ее рубцовом стенозе с применением лиофилизированных ксенодермоимплантатов достаточно эффективна и может быть рекомендована для использования в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.