Актуальность
В настоящее время вопросы диагностики, лечения и профилактики острого синусита (ОС) остаются одними из трудных и окончательно не решенных разделов современной оториноларингологии. Несмотря на значительное количество публикаций, содержащих результаты хорошо организованных, с точки зрения доказательной медицины, клинических исследований, существует известная неопределенность в вопросах терминологии, диагностики ОС и в рекомендациях по его лечению [1]. Распространенность ОС представляется значительной, однако оценка реальной частоты встречаемости этого заболевания в известной степени затруднена. Во многом это связано с неопределенностью дефиниции ОС, различиями в алгоритмах, используемых при принятии клинических решений.
В современных международных согласительных документах и созданных на их основе национальных клинических рекомендациях ОС отождествляется с так называемыми простудными заболеваниями продолжительностью до 10 дней с самостоятельным излечением [2]. Представляя собой гетерогенную группу острых респираторных вирусных инфекций, ОРВИ («простуда») традиционно рассматривается в качестве собирательного термина, объединяющего острые воспалительные процессы различной локализации — ринит, синусит, фарингит, ларингит, бронхит и др. [3]. Наиболее часто начальные проявления ОРВИ связаны с возникновением боли в горле, а затем присоединяются заложенность носа, возникает кашель [4]. Очевидно, что с учетом изложенных обстоятельств дифференциация этих состояний как самостоятельных заболеваний в условиях повседневной практики крайне затруднена [5]. В связи с этим возникает необходимость в уточнении некоторых определений и терминов, этиопатогенетических особенностей, которые учитываются при диагностике и лечении острого синусита.
Цель исследования — анализ и обобщение данных о терминологии, диагностических критериях острого синусита.
Этиология и патогенез
Этиологически значимым фактором острой респираторной инфекции («простуды») в абсолютном большинстве случае являются вирусы, чаще (до 50% случаев) риновирусы, а также коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы и др. [6]. Тропность вирусов к респираторному эпителию определяется их способностью связываться с клеточными рецепторами, проникать внутрь клетки, изменяя ее метаболизм и запуская механизмы репликации вирусного генома и цитопатические процессы (разрушение и трансформацию клеток), которые в большей степени присущи аденовирусам и вирусам гриппа [7].
Разрушение респираторного эпителия, а также вирус-индуцированная иммуносупрессия, повышение на фоне вирусной инфекции экспрессии молекул, которые бактерии используют в качестве рецепторов, — все это представляет собой возможные пути реализации синергизма между вирусами и бактериями, способствует увеличению бактериальной адгезии и риска бактериальной суперинфекции, в частности инвазии S. pneumoniae [8].
В связи с этим очевидна необходимость более детального анализа частоты и причин возникновения ОС, клиническая картина и исход которого, как полагают, связаны с бактериальной инфекцией [9].
Полость носа у здоровых людей не стерильна и в обычных условиях характеризуется минимальной микробной нагрузкой [10]. Однако на фоне «простуды» в мазках из области остиомеатального комплекса взрослых добровольцев более часто, чем у здоровых, обнаруживаются типичные бактериальные возбудители респираторных заболеваний — S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis (31% и 8% случаев соответственно; p<0,008) [11]. При этом высеваемость этих патогенов из носоглотки как у пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей, так и у здоровых выше, чем из области остиомеатального комплекса [12].
Несмотря на определенные ограничения культуральных исследований, полученные результаты, по мнению авторов, позволяют рассматривать носоглотку в качестве резервуара бактериальных патогенов, из которого на фоне вирусной инфекции происходит их распространение в полость носа, в частности в область остиомеатального комплекса [13].
Еще одним механизмом, облегчающим инфицирование околоносовых пазух (ОНП) при остром инфекционном рините, является форсированное перемещение слизи в параназальные синусы во время сморкания. Это подтверждается результатами модельных экспериментов с использованием рентгеноконтрастного вещества, в которых было показано, что при сморкании в верхнечелюстную пазуху из среднего носового хода попадает до 1 мл вязкой слизи [14].
Таким образом, учитывая наличие потенциального риска колонизации полости носа, в частности области остиомеатального комплекса, патогенной микрофлорой на фоне угнетения защитных систем слизистой оболочки при инфекционном рините (ОРВИ), а также отсутствие точных данных о том, как часто активная репликация вируса происходит в ОНП [15], нельзя исключать, что наиболее вероятным этиологически значимым фактором ОС являются вирусно-бактериальные ассоциации или бактерии.
Диагноз
В качестве критерия, позволяющего дифференцировать вирусный и бактериальный ОС в повседневной практике, рекомендуется обращать внимание на длительность периода манифестации симптомов заболевания.
При этом продолжительность симптомов ОС менее 10 дней рассматривается как проявление острого вирусного синусита [2], а продолжительность симптомов ОС более 10 дней — как доказательство высокой вероятности развития острого бактериального синусита и целесообразности назначения в этом случае эмпирической антибактериальной терапии [16]. Однако, по другим данным, клинические признаки и симптомы не позволяют идентифицировать пациентов с бактериальным ОС даже в случае сохранения симптомов дольше 7—10 дней. [17].
Между тем нетипируемые штаммы H. influenzae обнаруживаются в среднем носовом ходе у 56% больных ОС через 2—3 дня от начала заболевания, а уже через 9—10 дней — у 40% обследованных — в верхнечелюстной пазухе [18]. При этом подчеркивается, что коинфекция H. influenzae на фоне вирусной инфекции сопровождается более выраженными, по данным конусно-лучевой КТ, изменениями слизистой оболочки носа и ОНП, усилением симптомов заболевания ОС.
Участие бактериальной инфекции (в виде вирусно-микробных ассоциаций или монофлоры) на ранних этапах развития воспалительного процесса в ОНП подтверждается тем, что более чем у трети (38,5%) больных клинические проявления орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков ОРВИ [19]. По другим данным, средняя длительность симптомов ОРВИ до появления орбитального осложнения не превышает 5,1 дня [20], а в целом бактериальные осложнения ОРВИ могут возникать уже в 1—2-й дни болезни [21].
Следовательно, рекомендации диагностировать бактериальную суперинфекцию на фоне острого вирусного ринита / «простуды» с учетом продолжительности симптомов далеко не всегда отражают реальную динамику течения болезни и имеют противоречивый, в известной степени условный характер.
Не вносит ясности в понимание связи между длительностью, клиническими проявлениями и этиологией ОС предложение рассматривать сохранение/прогрессирование симптомов ОС в течение более 7—10 дней как поствирусный синусит [2]. Такое определение, с нашей точки зрения, малопригодно прежде всего в клиническом отношении, его сложно рассматривать как диагноз, который отражает возможную природу ОС и является основанием для назначения лечения или изменения терапевтической тактики. По-видимому, именно эти обстоятельства являются причиной использования формулировки «острый риносинусит, предположительно, бактериального происхождения» при характеристике пациентов с длительностью симптомов инфекции верхних дыхательных путей 7 дней и более [22].
Важным этапом диагностики ОС традиционно является тщательный анализ жалоб, анамнестических сведений, физикальное обследование больного, результатов которых, как полагают, достаточно для распознавания острого бактериального синусита [23—25]. Вместе с тем, несмотря на то что ОС довольно часто диагностируется в общей врачебной практике, этот диагноз оказывается правильным только в половине (53%) случаев [26].
Результаты этих исследований совпадают с данными M. Ebell и соавт. (2019), согласно которым среди пациентов с клиническими проявлениями ОС наличие этого заболевания подтверждается у 51%, а острый бактериальный синусит — лишь у 31% обследованных. [27]. В популяционном исследовании показано, что диагноз ОС, поставленный врачами общей практики на основании клинического обследования, был правильным только в 40% наблюдений, а в остальных случаях диагностические заключения были сомнительными или носили ложноположительный и ложноотрицательный характер [28].
Одной из причин таких расхождений при диагностике ОС и дифференциации бактериального и вирусного синусита может быть недостаточная информативность клинических проявлений заболевания, в частности такого «прямого» симптома бактериального ОС, как наличие гнойного отделяемого [16], а также лихорадки, лицевой и зубной боли [29].
Таким образом, «клиническое впечатление» повышает вероятность правильного заключения, однако значительная частота неподтвержденных диагнозов накладывает ограничения на принимаемые в этих случаях диагностические решения и свидетельствует о целесообразности рационального использования дополнительных исследований.
С этой целью обращается внимание на значение острофазовых показателей (прокальцитонина, С-реактивного белка, СОЭ) в диагностике острого бактериального синусита и для оптимизации применения антибиотиков при этом заболевании. [30]. Считается, что повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и увеличенная СОЭ связаны с более высокой вероятностью острого бактериального синусита, однако значения этих маркеров нередко могут быть не изменены или повышены у пациентов с респираторной вирусной (не бактериальной) инфекцией [31, 32]. Отмечается снижение (на 41,6—71%) частоты назначения антибиотиков под контролем определения уровня прокальцитонина, что свидетельствует о возможности более строгой оценки характера инфекции с помощью этого теста [33]. Наряду с этим обращается внимание на низкую взаимосвязь между уровнями прокальцитонина и СРБ при ОРВИ: как при исследовании этих показателей на 7-й день заболевания, так и в динамике (при сравнении с их исходными уровнями) констатировано отсутствие постоянной корреляции между содержанием прокальцитонина и СРБ, температурой тела и/или количеством лейкоцитов, что требует дальнейших исследований их диагностической значимости при остром бактериальном синусите [34].
Как видно из приведенных данных, ни один из методов диагностики ОС, представленных в современных клинических рекомендациях, не имеет самостоятельного значения, а распознавание этого заболевания обеспечивается применением различных клинических, лабораторных и инструментальных тестов. Это свидетельствует об актуальности лучевой визуализации ОНП, в частности применения компьютерной томографии (КТ), результаты которой позволяют избежать ошибочных или неопределенных диагнозов ОС. В особенности это важно при подозрении на поражение клеток решетчатой кости, лобной, клиновидной пазух [35, 36],
Следует отметить, что при ОС более чем у 63% пациентов при использовании КТ определяются изменения в нескольких пазухах, чаще (54% больных) речь идет о клетках решетчатой кости, реже (39%) — о верхнечелюстной, а также лобной (8%) и клиновидной (4%) пазухах, а наиболее распространенной комбинацией является наличие воспалительных изменений одновременно в решетчатой и верхнечелюстной пазухах [37]. В случаях сочетанного поражения нескольких ОНП существует высокая вероятность более тяжелого течения ОС, потенциальный риск осложнений, когда необходима ранняя и нередко агрессивная терапия. Применение КТ у таких пациентов позволяет своевременно получить исчерпывающую информацию о состоянии ОНП и назначить адекватное лечение.
Следует подчеркнуть, что диагностическая чувствительность обычной рентгенографии в отношении распознавания воспалительных изменений в решетчатой, лобной и клиновидной пазухах расценивается как невысокая (исключение — верхнечелюстная пазуха, в отношении которой чувствительность составляет 80%), в связи с чем применение этого метода при обследовании пациентов с подозрением на полисинусит нецелесообразно [38, 39].
Простуда, ринит, риносинусит или синусит
Одним из частых, если не постоянных, проявлений «простуды» (ОРВИ) является острый инфекционный ринит (J00 по МКБ-10 ) — заболевание, отличающееся достаточно характерной симптоматикой и, как правило, не требующее применения специальных методов лечения. Однако именно ринит практически не упоминается при обсуждении вопросов диагностики «простуды»/ОС. Между тем слизистая оболочка полости носа является мишенью респираторных патогенов, в которой реализуются этапы развития инфекционно-воспалительного процесса, связанные с адгезией и репликацией вируса, экспрессией провоспалительных медиаторов и цитокинов, повреждением мерцательного эпителия и микробной контаминацией полости носа [7, 8].
Клинически это проявляется хорошо известной последовательностью патологических изменений в полости носа при остром инфекционном рините: возникновением «сухой», или продромальной, стадии; стадии катаральных выделений и гнойных выделений. Другие симптомы — недомогание, головная боль, заложенность ушей — возникают реже и зависят от тяжести течения ОРВИ, наличия коморбидной патологии.
Следует подчеркнуть, что воспалительные изменения в полости носа при остром рините («простуде») обычно не бывают изолированными, однако наличие только одного острого инфекционного (вирусного) ринита не рассматривается в качестве достаточного условия формирования клинических проявлений ОС [9]. По данным клинико-рентгенологических исследований, в ОНП, в частности в верхнечелюстных, лобных пазухах, в этих случаях возникают незначительные, трудноразличимые изменения, обусловленные легкими теневыми наслоениями толщиной до 2—3 мм, не являющиеся причиной обращения к врачу [40]. Применение более информативного метода диагностической визуализации — компьютерной томографии позволяет констатировать изменения в ОНП на фоне «простуды» лишь у 21—36% обследованных [41, 42], и только у пациентов с рецидивирующим синуситом такие изменения при «простуде» регистрируются значительно чаще — у 65% больных [42]. Следовательно, ОС далеко не во всех случаях ассоциируется с ОРВИ, в связи с чем его следует рассматривать как заболевание, диагностика которого требует клинико-рентгенологического обследования пациента. Без рентгенологического подтверждения можно говорить о клинических проявлениях ОС, наличие которого, как уже отмечалось выше, не подтверждается в половине случаев. Следует подчеркнуть, что результаты КТ, обладая известными преимуществами перед рутинной рентгенографией, не являются дифференциально-диагностическим критерием вирусного и бактериального синусита, однако при подозрении на ОС этот метод наряду с данными клинического обследования способствует визуализации характерных признаков воспалительных изменений в ОНП, своевременному применению необходимой терапии ОС, включая, в частности, использование активного дренирования ОНП, назначение антибиотиков.
Что касается спонтанного разрешения воспалительного процесса, то в этих случаях речь идет, скорее всего, об остром рините, легком течении «простуды» — то есть о состояниях, при которых необходимы минимальные (симптоматические) терапевтические воздействия. Как правило, именно острый инфекционный ринит характеризуется самостоятельным излечением в течение 5—7 дней, а медицинское сопровождение пациентов с «простудой» (ОРВИ) находится в сфере профессиональных компетенций врача общей практики. Дальнейшая маршрутизация таких пациентов зависит от динамики патологических изменений в верхних дыхательных путях и тяжести состояния больного, обусловленных, в частности, возникновением ОС.
Таким образом, несмотря на структурно-функциональную общность слизистой оболочки носа и ОНП, при «простуде» всегда существует вероятность наличия патологических изменений в полости носа и их отсутствия в ОНП. В этом смысле термин «риносинусит» отличается, на наш взгляд, расширительным характером и известной неопределенностью, в связи с чем более целесообразно в соответствующих ситуациях использовать дефиницию «синусит».
Представляя собой качественно новый этап в развитии вирусной инфекции верхних дыхательных путей, ОС характеризуется более однозначной и более выраженной симптоматикой, диагностика и анализ которой требует, как правило, специальных знаний и навыков врача-оториноларинголога. Отождествление ОС и «простуды», с нашей точки зрения, вносит искажения в представления о распространенности ОС, удельном весе острого бактериального синусита, частоте назначения антибиотиков при этом заболевании.
Заключение
На протяжении последнего десятилетия профессиональными сообществами оториноларингологов, врачей общей практики, инфекционистов предпринимаются активные шаги по совершенствованию диагностики и лечения острого синусита и обновлению клинических рекомендаций. Однако, несмотря на то что ОС является распространенным заболеванием, до настоящего времени сохраняются определенные разногласия относительно терминологии, клинических критериев, показаний к диагностической визуализации и рекомендаций по его лечению. В связи с этим, с нашей точки зрения, целесообразно обратить внимание на следующие положения, конкретизация и обсуждение которых могли бы способствовать совершенствованию организационных и клинических аспектов диагностики и лечения острого синусита:
1. Учитывая, что «простуда» — это собирательный термин для определения острых инфекций верхних дыхательных путей — носа, глотки, гортани, бронхов, которые далеко не во всех случаях сопровождаются нозологически очерченными проявлениями синусита, в практическом отношении ОС следует рассматривать не как проявление «простуды», а как осложнение острой респираторной инфекции, диагностика и лечение которого требуют участия оториноларинголога.
2. Принимая во внимание отсутствие возможности дифференциальной диагностики вирусного и бактериального ОС на основании результатов клинико-инструментальных исследований, существующие трудности в выполнения бактериологических/вирусологических исследований в условиях повседневной практики, а также высокую вероятность микробной контаминации ОНП на фоне ОРВИ (острого ринита), есть основания полагать, что реальная частота бактериального (вирусно-бактериального) ОС может быть выше, чем об этом сообщается в литературе, поскольку бактериальный ОС нередко развивается уже в самом начале респираторной вирусной инфекции и, маскируясь ее симптомами, вовремя не диагностируется.
3. Дефиниция «поствирусный синусит» не отражает клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, особенностей течения синусита, позволяющих врачу отнести это состояние к конкретной нозологической форме, предусмотренной действующей классификацией болезней, и не способствует обоснованному определению необходимых лечебных мероприятий или изменению терапевтической тактики.
4. Важное значение для подтверждения/исключения синусита, определения локализации, характера и распространенности патологических изменений в ОНП имеет компьютерная томография, без которого диагноз синусита носит вероятностный характер. В связи с этим наличие клинически обоснованных подозрений следует рассматривать в качестве показаний к применению КТ околоносовых пазух.
Таким образом, актуальность проблемы ОС определяется масштабами его распространенности, тенденцией к затяжному течению и хронизации, активной ролью в формировании тяжелых осложнений, диагностика и лечение которых зачастую носят мультидисциплинарный характер. Внедрение в повседневную клиническую практику новых диагностических технологий, современной фармакотерапии и инвазивных методов лечения диктует необходимость заинтересованного анализа и решения экспертным сообществом наиболее значимых вопросов, связанных с повышением эффективности диагностики и лечения острого синусита.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.