Основы оказания медицинской помощи при экссудативном среднем отите

ЭСО — экссудативный средний отит;

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция;

КТ — компьютерная томография;

МРТ — магнитно-резонансная томография;

ВТ — вентиляционная трубка.

Поводом к очередному обращению нашего внимания на лечение пациентов с экссудативным средним отитом (ЭСО) послужили множественные ошибки специалистов на разных этапах оказания медицинской помощи данной группе больных. Причиной неправильных действий отчасти стала значительная разница в методах лечения взрослых и детей. Как правило, оториноларингологи, работающие во взрослых стационарах, имеют дело с острой дисфункцией слуховых труб, которая выявляется в первые же часы развития заболевания на фоне острой риносинусопатии, потребовавшей госпитализации. Стационарное лечение и ранняя диагностика в большинстве случаев позволяют купировать процесс посредством курса консервативного лечения либо лазерной тимпаностомии с формированием непродолжительно функционирующей тимпаностомы. У детей же дисфункция слуховой трубы обусловлена чаще хронической обструкцией носоглотки, хроническим аденоидитом, рецидивирующим риносинуситом и банальными рецидивирующими ОРВИ. Быстрого излечения не наступает, ранний возраст не предполагает самостоятельных жалоб на развившееся ощущение заложенности уха, тугоухость, соответственно диагностика обычно поздняя. Все вышеизложенное определяет необходимость раздельного подхода к лечению ЭСО у детей и взрослых.

Выбор метода лечения грубой дисфункции слуховой трубы у детей определяется этиологией и патогенезом заболевания. Принято считать, что ЭСО — это хроническое воспаление среднего уха, сопровождающееся накоплением экссудата за барабанной перепонкой без признаков острого воспаления [1]. Гистологически процесс при состоянии гиповентиляции полостей среднего уха проявляется в течение 1-го месяца заболевания увеличением количества бокаловидных клеток и формированием слизистых желез в среднем ухе, начиная от глоточного устья слуховой трубы. Разрастание измененной слизистой оболочки и распространение процесса по барабанной полости и в клетки сосцевидного отростка при хронической форме заболевания в течение 4 мес и более сопровождается стойким нарушением слуховой функции. Дегенерация желез наступает с прерыванием вакуумного состояния в среднем ухе, а выздоровление проявляется постепенным снижением частоты деления бокаловидных клеток и уплощением эпителия слизистой оболочки [2, 3]. В соответствии с патогенезом заболевания мы с 1995 г. используем классификацию, разделяющую заболевание на 4 стадии: катаральную, секреторную, мукозную и фиброзную, что подробно представлено в наших методических рекомендациях [4] и Национальном руководстве [5].

Несмотря на большую вероятность спонтанного улучшения, тяжелые и затянувшиеся случаи заболевания вызывают стойкие изменения среднего уха: атрофию, ретракцию и ателектаз барабанной перепонки, адгезивный средний отит, хронический средний отит с холестеатомой, а в ряде случаев и сенсоневральную тугоухость. У детей раннего возраста ЭСО может быть причиной временной задержки развития речи [6, 7].

Цель исследования — повышение эффективности оказания медицинской помощи детям с ЭСО.

Обследован 361 ребенок (684 случая) в возрасте от 11 мес до 18 лет с хроническим ЭСО, получивший хирургическое лечение в лор-клинике РНКЦ АиС ФМБА России в течение 2013—2018 гг.

Диагноз ЭСО основывался на жалобах пациентов или их родителей, данных отоскопии и отоэндоскопии, результатах тимпанометрии, аудиометрии, эндоскопии носоглотки (у всех больных) и в 15% случаев — компьютерной томографии (КТ) височных костей. Больные были разделены по стадиям ЭСО: секреторная стадия была выявлена в 23,5% случаев, мукозная — в 68% и фиброзная — в 8,5%. Случаи с катаральной стадией ЭСО в данное исследование не были включены, так как не требовали хирургического лечения [8—10].

Снижение слуховой функции развилось преимущественно по кондуктивному типу, средние пороги слуха по воздушному звукопроведению составили 30 дБ нПС. В 97,1% наблюдений был зарегистрирован тип B тимпанометрической кривой, в 2,9% — тип C1 (до –200 даПа) [10]. При эндоскопии устьев слуховых труб, полости носа и носоглотки в 61,8% случаев была диагностирована гиперплазия глоточной миндалины II—III степени, затрудняющая визуализацию глоточных устьев слуховых труб, и в 14,2% — наличие лимфоидной ткани в области глоточных устьев слуховых труб, если ранее была проведена аденотомия.

Диагностика ЭСО, как правило, не вызывает затруднений. Дифференциальная диагностика проводилась с врожденными аномалиями развития слуховых косточек, отосклерозом, гломусными опухолями, разрывом цепи слуховых косточек. При неосложненном ЭСО часто отмечается кондуктивная тугоухость I степени, при врожденной аномалии развития слуховых косточек — тугоухость II степени и выше, в то время как тимпанограмма типа B может отмечаться при обоих состояниях. При гломусной опухоли цвет барабанной перепонки цианотичный, имеются жалобы на ушной шум. Методом дифференциальной диагностики при подозрении на гломусную опухоль является магнитно-резонансная томография (МРТ). Для разрыва цепи слуховых косточек характерен тип Ad или тип E тимпанограммы [4, 11].

Все обследуемые имели хроническую форму ЭСО, основным методом лечения был хирургический. Санация хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки — первый обязательный этап лечения [8, 9].

Для восстановления пневматизации полостей среднего уха у больных дошкольного возраста с секреторной стадией ЭСО первоначально возможно применение продувания слуховых труб по Политцеру, а у больных старше 6—7 лет — катетеризации слуховой трубы с введением сосудосуживающих, антибактериальных, кортикостероидных и муколитических средств в среднем курсом 10 дней. Кроме этого, для разжижения секрета в полостях среднего уха полезен пероральный прием муколитиков. Обязательно применяют сосудосуживающие и противовоспалительные капли в нос в среднем в течение 5—7 дней. Из средств физиотерапии могут быть эффективны эндауральный фонофорез с флуимуцилом, электрофорез йодистым калием на сосцевидный отросток для разжижения секрета и предупреждения рубцевания в полостях среднего уха, амплипульс на боковые поверхности шеи для стимуляции работы мышц глотки (курс 8—12 процедур), а также упражнения для укрепления мышц небной занавески. Эффективность лечения следует контролировать проведением тимпанометрии [6, 7].

Как мы представили ранее, большинству пациентов были проведены санация верхних дыхательных путей и тимпаностомия. В случаях первичного лечения ЭСО использовали катушкообразную трубку для непродолжительной вентиляции (6—12 мес). Пациенты, которым была показана повторная тимпаностомия, рассматривались как кандидаты на операцию с использованием Т-образных трубок длительного ношения и баллонную дилатацию слуховых труб. В эту группу также вошли 4% детей с черепно-лицевыми аномалиями и фарингеальными опухолями.

Тимпаностомию проводили под общей анестезией преимущественно в передненижнем квадранте (78,6% случаев). Вязкий экссудат был получен у 86% больных с мукозной стадией ЭСО и 56% — с фиброзной. При секреторной стадии ЭСО и в остальных случаях при других стадиях секрет в полостях среднего уха был жидким. Проходимость слуховой трубы отсутствовала или была снижена в 60,5% случаев (тестировалась интраоперационно при транстимпанальном введении кортикостероидов). Слуховая функция нормализовалась у 95,2% больных, улучшилась у 4,1%.

Проведена баллонная дилатация слуховых труб 11 пациентам (14 случаев) со стойкой дисфункцией слуховых труб, которым повторно выполняли тимпаностомию (рис. 1, 2, рис. 3 на цв. вклейке). Данный вид лечения ЭСО был впервые применен в 2010 г. и в настоящее время стал доступен у нас в стране.

Рис. 1. Гистологические подтверждения механизма баллонной дилатации слуховой трубы.

Рис. 2. Схема введения баллона.

Рис. 3. Баллонизация слуховой трубы пациента С.

По мнению авторов, разработавших и применяющих баллонную дилатацию, механизм ее заключается в формировании микроразрывов ряща с последующим замещением образовавшихся дефектов соединительной ткани и образованием более широкого просвета. Травматизация слизистой оболочки слуховой трубы при этом не отмечается [12]. Наш опыт также позволяет согласиться с отсутствием повреждения слизистой оболочки.

Время наибольшего катамнестического наблюдения составило 2 года. Рецидив заболевания в настоящее время зарегистрирован у 2 пациентов: одному проведена эффективная повторная баллонная дилатация, второму — короткий курс катетеризаций слуховой трубы на стороне поражения с применением местно кортикостероидов, что привело к восстановлению показателей при тимпанометрии.

Более чем 20-летний опыт ведения больных ЭСО показал, что такие пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении оториноларингологом и сурдологом, так как заболевание склонно к рецидивированию в 36% случаев [11]. Мы не рекомендуем удалять вентиляционные трубки короткого ношения у детей. Их экструзия обычно происходит самостоятельно в сторону наружного слухового прохода (НСП) в течение 8—12 мес. Появление слизистого или гнойного отделяемого в НСП (в 6,8% наших наблюдений против 15% у зарубежных авторов) было расценено нами как острый гнойный средний отит, требовавший общепринятого лечения, но без удаления вентиляционной трубки [6]. Т-образные трубки самопроизвольно не экструзируются, удаление проводят не ранее чем через 2 года от их установки в стационарных условиях. Не рекомендуем оставлять их более чем на 3 года, это приводит к формированию стойкой перфорации барабанной перепонки. При диспансерном наблюдении при отоскопии вокруг вентиляционной трубки в ряде случаев (22,3%) формируются очаги мирингосклероза, которые не ухудшают слуховую функцию более чем на 5 дБ нПС [7]. Появление ателектазов барабанной перепонки (17,7%) отражает продолжающуюся дисфункцию слуховых труб, поздно начатое лечение ЭСО [11]. Среди наших пациентов только в 1% случаев мы наблюдали стойкие перфорации после тимпаностомии, в этом случае была выполнена тимпанопластика (при условии стойкой нормализации функции слуховой трубы).

По нашим наблюдениям, длительный ринит любой этиологии или воспаление среднего уха могут провоцировать обострение заболевания, соответственно больной и его родители должны быть предупреждены об обязательном аудиологическом обследовании после таких эпизодов.

ЭСО является хроническим заболеванием среднего уха, при котором требуется длительное диспансерное наблюдение за пациентом. При выборе тактики лечения удобно пользоваться определением стадии заболевания: при катаральной и секреторной стадиях консервативное лечение будет эффективным, и тимпаностомия потребуется только при секреторной стадии в случаях сохранения типа B тимпанограммы после курса консервативного лечения. При определении мукозной или фиброзной стадий заболевания показана тимпаностомия. При рецидиве заболевания и у детей с врожденной расщелиной неба тимпаностомию предпочтительнее проводить вентиляционными трубками длительного ношения в сочетании с баллонизацией слуховой трубы.

Такая тактика лечения больных ЭСО позволяет предупредить рецидив заболевания, что можно рассматривать как высокую эффективность предложенной терапии. Рекомендуем широкому кругу практических оториноларингологов и сурдологов придерживаться выработанного нами алгоритма ведения больных ЭСО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.