Введение
Травматическая перфорация барабанной перепонки (ПБП) занимает существенное место в структуре патологии среднего уха, так как формирование стойкой перфорации является основной причиной хронизации воспалительного процесса в среднем ухе и снижения в дальнейшем качества жизни больных [1].
Развитие ПБП обусловлено разными причинами: 1) прямым воздействием на барабанную перепонку (ее повреждение инородными телами, ятрогенные повреждения, баротравмы и т.п.) [2]; 2) непрямым воздействием при повреждении рядом располагающихся анатомических отделов (удар по голове с переломом костей черепа и распространением в область annulus tympanicus, огнестрельные ранения черепа и др.). В последние годы все чаще встречаются случаи травматической ПБП, причинами которых являются ее механические повреждения инородными предметами, а также резкое изменение давления в наружном слуховом проходе в результате удара по уху, баротравмы при занятии дайвингом, взрывных травмах и т.п. [3, 4].
В настоящее время разработано большое количество различных способов консервативного и хирургического закрытия ПБП [5—8]. Самопроизвольное заживление ПБП возможно в 75—90% случаях, причем в зависимости от ее размеров и локализации заживление длится от 1 до 6 мес [9]. Тем не менее в некоторых случаях в отсутствие адекватного пособия возможно формирование стойкой ПБП, которая сопровождается развитием хронического воспаления среднего уха, что требует проведения длительной комплексной терапии и привлечения отохирурга для выполнения высокотехнологичных вмешательств по восстановлению целостности элементов, участвующих в звукопроведении [10—12]. Процессы дифференцировки клеточных структур, пролиферации тканей барабанной перепонки остаются недостаточно изученными, поэтому необходимо детальное изучение цитоархитектоники барабанной перепонки и структур среднего и внутреннего уха при повреждении и регенерации.
Известно, что существующие методики закрытия ПБП не всегда эффективны, что нередко приводит к длительно сохраняющейся перфорации и развитию хронического гнойного среднего отита и, как следствие, стойкой тугоухости [1, 13, 14].
Поскольку в результате острой травматической ПБП существует вероятность вовлечения в патологический процесс структур среднего и внутреннего уха, для оценки слуха в динамике целесообразно использование как субъективных, так и объективных методов. Тональная пороговая аудиометрия (субъективная методика) у взрослых является рутинным методом оценки слуховой функции при поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего отделов слуховой системы.
Помимо этого, целесообразно применение отоакустической эмиссии в динамике для объективной оценки состояния нейрорецепторного аппарата улитки, в частности наружных волосковых нейроэпителиальных клеток органа Корти, наиболее чувствительных к внешним повреждающим факторам [15].
В литературе имеются данные о зависимости степени снижения слуха от диаметра ПБП [16, 17].
Все большее количество исследований в области регенеративной медицины как альтернативы хирургической помощи направлено на поиск улучшения межклеточных коммуникаций. Перспективным в этом отношении методом является применение плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (ПКОТФР). В его основе лежат исследования, в которых установлено, что тромбоциты содержат большое количество белков, в том числе ростовые факторы, регуляторные белки цитоскелета, цитокины, сигнальные молекулы, мембранные белки, некоторые факторы свертывания крови и другие биологически активные вещества [18]. Метод использования ПКОТФР прост в применении, не требует сложного оборудования, малотравматичен, безопасен с точки зрения переноса инфекции, не вызывает аллергии за счет использования аутоткани, а также выполнение данного метода возможно в амбулаторных условиях, что является экономически целесообразным [19]. В ПКОТФР содержится оптимальное соотношение факторов роста по составу, оказывающее паракринное воздействие на различные типы клеток. ПКОТФР способна ускорить процесс пролиферации, включающий в себя ангиогенез, эпителизацию, тканевый анаболизм, остеоинтеграцию и дифференцировку клеток, участвующих в регенерации тканей [18]. Проведены работы по использованию ПКОТФР для профилактики осложнений после септопластики, при хирургическом лечении перфорации перегородки носа, а также в качестве опоры для неотимпанальной мембраны при мирингопластике [20—29]. Научных данных об использовании ПКОТФР для закрытия острой травматической ПБП и ее влиянии на динамику слуха пациентов с ПБП нет.
Цель исследования — оценить влияние ПКОТФР на регенерацию тканей барабанной перепонки и динамику слуховой функции после острой травматической перфорации.
Материал и методы
В исследование включены 43 пациента с односторонней острой ПБП различной этиологии (табл. 1). Пациенты разделены на две группы — основную (24 пациента, из них 10 мужчин и 14 женщин, средний возраст 30±9,7 года) и контрольную (19 пациентов, из них 9 мужчин и 10 женщин, средний возраст 26,5±6,37 года). Сравниваемые группы статистически значимо не различались по возрастным, гендерным признакам, частоте и выраженности расстройств слуха. Распределение пациентов проводили «методом конвертов».
Таблица 1. Этиологические факторы перфорации барабанной перепонки у пациентов, которым введена плазма крови, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (основная группа), и у пациентов контрольной группы
| Причина перфорации барабанной перепонки | Основная группа (n=24) | Контрольная группа (n=19) |
| Удар ладонью по уху | 9 | 4 |
| Авиаперелет | 1 | 0 |
| Дайвинг | 1 | 0 |
| Травматизация ватной палочкой | 13 | 15 |
Критерием включения в исследование явился факт наличия острой посттравматической ПБП длительностью не более 7 дней. Критериями исключения — наличие хронических заболеваний среднего уха, носа и околоносовых пазух, предшествующие операции на среднем ухе, наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, онкологические заболевания, заболевания соединительной ткани и др.).
У пациентов основной группы забирали 2 мл аутокрови из v. mediana cubiti. Кровь помещали в стерильную вакуумную пробирку объемом 1,8 мл с цитратом натрия 3,8% (PUTH OOO «Вита Хели», Ижевск).
Центрифугирование крови с 3,8% цитратом натрия проводили в режиме 230 rpm 8 мин (центрифуга СМ-12-0-6, ООО «НК Групп», Россия). После центрифугирования осуществляли разделение крови на 3 части: плазма крови с тромбоцитами, лейкоцитами и эритроцитами. Часть плазмы крови, содержащую тромбоциты, отбирали с помощью стерильной пипетки Пастера, добавляли катализатор (1 капля 10% раствора кальция хлорида (CaCl2)). Через 15 мин происходило образование сгустка крови, обогащенного тромбоцитарными факторами роста. Полученный сгусток вводили однократно аппликационно в наружный слуховой проход пациентам основной группы с помощью стерильной пипетки Пастера. Сгусток ПКОТФР резорбировался на следующие сутки после его введения в область ПБП. Пациентам контрольной группы проводили лишь динамическое наблюдение за самостоятельными процессами регенерации перепонки. Визуальную оценку регенерации барабанной перепонки производили при помощи эндоскопа 0°, 2,7 мм («Karl Storz», Германия) на 5, 10 и 15-е сутки после лечения. Изображение фотографировали, производили расчет динамики площади перфорации барабанной перепонки в программе ImageJ 1.52 и оценивали следующие критерии: закрытие ПБП; сохранение ПБП, но меньшего размера, чем ее исходный диаметр; наличие либо отсутствие отита.
В динамике оценивали жалобы пациентов на субъективные изменения слуха на стороне перфорации с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 баллов — отсутствие жалоб на снижение слуха; 1—3 балла — наличие незначительного снижения слуха; 4—6 баллов — ощутимое снижение слуха; 7—9 баллов — выраженное снижение слуха; 10 баллов — отсутствие слуха.
Всем пациентам в момент первичного осмотра выполняли комплексное обследование, включающее компьютерную томографию височных костей; общий анализ крови; общий анализ мочи; отоскопию. Аудиологическое обследование при первичном осмотре пациентов и на 15-е сутки наблюдения включало в себя тональную пороговую аудиометрию в диапазоне частот от 125 до 20 кГц (GSI 61, «Diagnostic Group LLC dba Grason-Stadler», США) и отоакустическую эмиссию — регистрировали задержанную вызванную отоакутическую эмиссию (ЗВОАЭ) и отоакустическую эмиссию (ПИОАЭ) на частоте продукта искажения (Titan Clinical IMP 440 «Interacoustics», Дания, с программой OtoAccess версия 1.2.1.). Сравнивали показатели аудиологического исследования на пораженной и интактной сторонах. Степень снижения слуха оценивали согласно Международной классификации ВОЗ на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц.
Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica 7.0 методом ANOVA. Переменные проверяли на нормальность распределения по критерию Шапиро—Уилка. При нормальном распределении переменных их представляли в виде средних арифметических величин (M) со средним квадратичным отклонением (s). Для определения статистической значимости нормально распределенных переменных применяли t-критерий Стьюдента. Определение значимости различий переменных, не получивших нормального распределения, проводили с использованием U-критерия Вилкоксона либо Манна—Уитни (для независимых групп). Статистическую значимость различий принимали при p≤0,05.
Результаты и обсуждение
Использование аппликации ПКОТФР сопровождалось сокращением сроков закрытия ПБП у пациентов основной группы по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2. Динамика отоскопических признаков регенерации тканей барабанной перепонки у пациентов, которым введена плазма крови, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (основная группа), и у пациентов контрольной группы
| Этап наблюдения | Группа пациентов | ПБП без воспаления | Отит | Закрытие ПБП |
| 5-е сутки | Основная | 20 | 0 | 4# |
| Контрольная | 16 | 3 | 0 | |
| 10-е сутки | Основная | 12 | 0 | 12* |
| Контрольная | 16 | 3 | 0* | |
| 15-е сутки | Основная | 6* | 0 | 18* # |
| Контрольная | 19* | 0 | 0* |
Примечание. * — статистически значимые различия результатов между группами (p≤0,05); # — статистически значимые различия результатов на 5-е и 15-е сутки наблюдения у пациентов основной группы (p≤0,05); ПБП — перфорация барабанной перепонки.
На 10-е и 15-е сутки наблюдения закрытие ПБП регистрировали только у пациентов основной группы и ни у одного пациента контрольной группы; на 10-е сутки — у 12 из 24 пациентов; на 15-е сутки — у 18 из 24 пациентов основной группы (p≤0,01). На 15-е сутки наблюдения в основной группе регистрировали статистически значимое меньшее количество случаев сохранения ПБП, чем в контрольной группе: у 6 из 24 пациентов основной группы и у всех 19 — контрольной группы (p≤0,05). Кроме того, в основной группе выявили статистически значимое меньшее количество случаев с наличием ПБП на 15-е сутки наблюдения по сравнению с результатами на 5-е сутки — у 20 из 24 пациентов на 5-е и у 6 из 24 — на 15-е сутки (p≤0,05). ПБП закрывалась у пациентов основной группы статистически значимо чаще на 15-е, чем на 5-е сутки, — 4 случая на 5-е сутки и 18 — на 15-е сутки (p≤0,05).
У пациентов основной группы не регистрировали ни одного случая развития воспаления среднего уха, в то время как у пациентов контрольной группы наблюдали 3 случая возникновения острого среднего отита (см. табл. 2).
Одним из критериев регенерации тканей при ПБП может служить сравнительная динамика ее относительной площади. В табл. 3 и на рис. 1 представлены изменения размеров ПБП, выраженных в процентном отношении к общей площади барабанной перепонки, принятой за 100%.
Таблица 3. Динамика относительной площади перфорации барабанной перепонки у пациентов, которым введена плазма крови, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (основная группа), и у пациентов контрольной группы
| Группа | Показатель относительной площади ПБП (%) в сроки наблюдения | |||
| день обращения | 5-е сутки | 10-е сутки | 15-е сутки | |
| Основная (n=24) | 20,5±5,8 | 11,8±8,2 | 5,1±5,7* | 1,5±2,7* |
| Контрольная (n=19) | 18,4±3,2 | 15,1±3,3 | 10,8±2,9 | 6,0±2,8 |
Примечание. * — статистически значимые различия между группами в тот же период наблюдения (p≤0,01); ПБП — перфорация барабанной перепонки.
Рис. 1. Динамика относительной площади перфорации барабанной перепонки (ПБП) у пациентов основной группы (n=24) на фоне применения плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, и у пациентов контрольной группы (n=19).
* — статистически значимые различия показателей относительной площади ПБП у пациентов основной и контрольной групп на 10-е и 15-е сутки наблюдения (p≤0,05).
При первичном обращении на прием и через 5 сут наблюдения статистически значимой разницы размеров ПБП у пациентов основной и контрольной групп не отметили. Через 10 сут средняя относительная площадь ПБП у пациентов основной группы составила 5,1±5,7%, что статистически значимо меньше, чем у пациентов контрольной группы — 10,8±2,9% (p≤0,01). Через 15 сут этот показатель у пациентов основной группы составил 1,5±2,7%, что также статистически значимо меньше, чем у пациентов контрольной группы — 6,0±2,8% (p≤0,01). У пациентов обеих групп относительная площадь ПБП была статистически значимо меньше на 15-е сутки наблюдения, чем при первичном осмотре, на 5-е и на 10-е сутки наблюдений (p≤0,05).
Все обследованные пациенты отмечали снижение слуха в пораженном ухе (по сравнению с интактным ухом) на первичном приеме. Высокочастотный шум в пораженном ухе наблюдался у 9 из 24 пациентов основной группы и у 4 из 19 — контрольной группы. У пациентов обеих групп шум полностью исчез к 15-м суткам наблюдения (табл. 4).
Таблица 4. Динамика оценки состояния слуха по визуальной аналоговой шкале у пациентов основной группы на фоне применения плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (основная группа), и у пациентов контрольной группы
| Этап исследования | Оценка по визуальной аналоговой шкале, баллы | |
| основная группа (n=24) | контрольная группа (n=19) | |
| 5-е сутки | 4,1±2,3 | 5,8±0,7 |
| 10-е сутки | 1,4±0,9* | 3,1±0,4* |
| 15-е сутки | 0,5±0,8* | 2±0* |
Примечание. * — статистически значимые различия показателей частоты жалоб на снижение слуха у пациентов основной и контрольной групп (p≤0,05).
Уже на 5-е сутки исследования никто из пациентов основной группы не жаловался на дискомфортные ощущения в ухе, в отличие от пациентов контрольной группы, в которой 6 (0,3±0,4) пациентов имели подобные жалобы (p≤0,05). На 10-е и 15-е сутки исследования 7 (0,2±0,4) и 18 (0,7±0,4) из 24 пациентов основной группы соответственно отметили улучшение слуха по ВАШ до 0 баллов (отсутствие жалоб на снижение слуха), что статистически значимо чаще, чем у пациентов контрольной группы (p≤0,01). Все пациенты контрольной группы отмечали улучшение слуха на 15-е сутки наблюдения и оценили его в среднем в 2 балла по ВАШ (наличие незначительного снижения слуха).
Отоакустическая эмиссия в день первичного осмотра не зарегистрирована ни у одного пациента, включенного в обследование (рис. 2). На 15-е сутки наблюдения у 18 (75%) из 24 пациентов основной группы удалось выявить отоакустическую эмиссию при стимуляции в окне исследования в диапазоне 0,5—10 000 Гц (рис. 3). В то же время у пациентов контрольной группы отоакустическую эмиссию зарегистрировать не удалось.
Рис. 2. Показатели ПИОАЭ до лечения пациента К., 36 лет, диагноз «острая левосторонняя посттравматическая перфорация барабанной перепонки».
Пациенту проведена аппликация плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. ПИОАЭ — отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения.
Рис. 3. Показатели ПИОАЭ через 15 дней после лечения пациента К., 36 лет, диагноз «острая левосторонняя посттравматическая перфорация барабанной перепонки».
Пациенту проведена аппликация плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. ПИОАЭ — отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения.
Из приведенного клинического примера (см. рис. 2, 3) видно, что до лечения у пациента с диагнозом «острая левосторонняя посттравматическая перфорация барабанной перепонки» на всех частотах исследования от 0,5 до 10 000 Гц не зарегистрирован ни один ответный сигнал, так как у пациента имелась ПБП. На 15-е сутки после лечения у пациента зарегистрированы все сигналы от 0,5 до 10 000 Гц, свидетельствующие о полной регенерации ПБП и полном восстановлении подвижности барабанной перепонки.
При первичном обращении у всех включенных в исследование пациентов выявили снижение слуха на стороне поражения по кондуктивному типу легкой или I степени. При контрольном аудиологическом исследовании показатели аудиометрии улучшились у всех пациентов, преимущественно в низкочастотном диапазоне, p≤0,05 (рис. 4).
Рис. 4. Показатели тональной пороговой аудиометрии на фоне применения плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, на 15-е сутки наблюдения у пациентов основной (n=24) и контрольной (n=19) групп.
* — статистически значимые различия показателей интенсивности слуха.
При повторном аудиологическом обследовании показатели слуховой функции на частотах от 250 до 4000 Гц у пациентов основной группы были статистически значимо (p≤0,01) лучше, чем у пациентов контрольной группы.
Заключение
Анализируя полученные результаты, можно говорить о благоприятном влиянии плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, на скорость, полноту закрытия травматической перфорации барабанной перепонки и динамику восстановления слуховой функции. Использование плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, привело к уменьшению сроков и увеличению частоты случаев раннего закрытия перфорации барабанной перепонки, а также улучшению и восстановлению слуховой функции по данным тональной пороговой аудиометрии и отоакустической эмиссии.
Являясь общедоступным даже в условиях амбулаторной практики, метод однократной аппликации плазмы крови, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в область перфорации барабанной перепонки позволяет значительно ускорить процесс заживления барабанной перепонки, улучшая при этом качество жизни пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.