Введение

С 2020 г. во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, началась эпидемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Эпидемия, вызванная вирусом SARS-CoV-2, объявлена Всемирной организацией здравоохранения чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

Новый коронавирус представляет собой РНК-вирус, относящийся ко II группе патогенности. Источник инфекции — больной человек. Входными воротами является эпителий верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, пути передачи — воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактный. SARS-CoV-2 способен поражать различные органы и ткани, но преимущественно его мишень — альвеолярные клетки легких II типа [1]. Нейротропное действие связывают со способностью вируса проникать в клетки, имеющие рецепторы АПФ2, к которым в том числе относятся клетки головного мозга и гипофиза. Проникновение SARS-CoV-2 гематогенно или через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга. В качестве доказательства нейротропности вируса рассматривается аносмия [2].

Симптомы заболевания сходны с проявлениями острой респираторной вирусной инфекции: гипертермия, кашель, одышка, утомляемость, заложенность в грудной клетке, боль в горле, гипосмия и аносмия. Болезнь может иметь различную степень тяжести: от легкой (поражение верхних дыхательных путей) до крайне тяжелой (пневмония, сепсис, ДВС-синдром, шок), при этом до 50% инфицированных переносят заболевание бессимптомно. Дети болеют реже и с менее выраженной клинической симптоматикой [3].

Доказано, что многие типы как вирусных, так и бактериальных инфекций могут являться причиной тугоухости. Однако известные прежде коронавирусы, такие как SARS (severe acute respiratory syndrome) или MERS (Middle East respiratory syndrome), не вызывали нарушений слуха. В связи с высоким распространением новой коронавирусной инфекции, обусловившей глобальную пандемию, появляется вопрос, может ли она быть причиной возникновения патологии слухового анализатора.

В июне 2020 г. у нескольких иранских пациентов молодого возраста (от 22 до 40 лет) отмечены снижение слуха, ушной шум и головокружение на фоне легкого течения COVID-19 [4]. В октябре 2020 г. медицинский журнал BMJ Case Reports опубликовал клинический случай 45-летнего британца, у которого развились тиннитус и внезапная потеря слуха на одно ухо после COVID-19 в тяжелой форме. После проведенного курса гормонотерапии слух частично восстановился [5]. Невозможно доказать, что COVID-19 напрямую вызвал потерю слуха у данного пациента, однако авторы исследования предполагают, что это весьма вероятно, поскольку в ходе лечения он не получал никаких лекарственных средств с потенциальным ототоксическим эффектом.

C. Degen и соавт. (2020) представили клинический случай острой тугоухости (глухоты с одной стороны и глубокой степени снижения слуха с другой стороны), возникшей на фоне пневмонии у 60-летнего пациента с коронавирусной инфекцией. Помимо проблем со слухом пациент жаловался на сильный двусторонний ушной шум. Магнитно-резонансная томография височных костей показала выраженное накопление контраста в области улиток, что специалисты связали с наличием двустороннего острого воспалительного процесса во внутреннем ухе. В связи с высоким риском возникновения облитерации улитки пациенту была незамедлительно проведена операция кохлеарной имплантации [6].

Отмечены случаи односторонней тугоухости, возникшей на фоне новой коронавирусной инфекции [7, 8]. При этом курс кортикостероидов у некоторых пациентов давал частичное восстановление слуха [5, 7], а в другой ситуации оказывался неэффективным [8].

Вирус был обнаружен в косточках среднего уха при проведении аутопсии височных костей у двух из трех пациентов с COVID-19 [9].

Нельзя оставить без внимания результаты опроса пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, проведенного в Великобритании. Оказалось, что около 13% пациентов сообщили о своих проблемах со слухом и/или о наличии ушного шума. В настоящий момент не все из этих пациентов прошли полное аудиологическое тестирование в связи со сложной эпидемической обстановкой. Поэтому окончательные результаты оценки состояния слуха у пациентов данной группы пока неизвестны [10].

В двух исследованиях проанализированы не только факты наличия/отсутствия патологии слуха после перенесенной инфекции COVID-19, но также и аудиометрические параметры состояния слуха, такие как тональные пороги слуха, характеристика отоакустической эмиссии (ОАЭ) и результаты импедансометрии [11, 12]. В обеих работах сравнивалось состояние слуха у пациентов с коронавирусной инфекцией с состоянием слуха здоровых участников контрольной группы. Выявлена статистически значимая разница в характеристиках ОАЭ на высоких частотах между двумя группами, при этом амплитуда ОАЭ была хуже у пациентов основной группы. M. Mustafa также отмечает статистически значимое повышение порога слуха у пациентов основной группы на частотах 4000 Гц, 6000 Гц и 8000 Гц в среднем до 25 дБ нПС по сравнению со средним порогом у пациентов группы контроля, составляющим примерно 15 дБ нПС. К недостаткам дизайна данного исследования можно отнести отсутствие базового тестирования, нерандомизированность групп, отсутствие поправок на возраст и пол [11].

В целом следует признать, что в литературе сообщения о состоянии слуха после перенесенной инфекции COVID-19 пока разрозненны и единичны. В отдельных обзорных статьях, посвященных данной проблеме, подчеркивается малочисленность информации о возникновении тугоухости после заболевания, а также скудность аудиологических данных [13]. При этом, несмотря на большой опыт, накопленный в лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией, мы еще многого не знаем о возбудителе. Одно из этих неизвестных — потенциальные долгосрочные последствия для здоровья людей, перенесших эту болезнь. Необходимы дополнительные исследования как для изучения острых эффектов COVID-19, так и для понимания долгосрочного риска для слуховой и вестибулярной функций. Имеющиеся данные о влиянии новой коронавирусной инфекции на состояние слуха в основном получены для взрослых. В настоящий момент отсутствуют результаты аналогичных исследований, проведенных среди детского населения.

Цель исследования — оценить состояние слуховой функции у детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию.

Материал и методы

Исследование проводилось в трех городах РФ: Санкт-Петербурге (на базе СПБ ГКУЗ «ДГСЦ», Лаборатории слуха и речи НИЦ ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России), Новосибирске (на базе ГБУЗ Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника №7») и Сургуте (на базе Центра клинико-диагностический сурдологии и слухопротезирования БУ «Сургутская окружная клиническая больница»).

Всего обследованы 87 детей в возрасте от 5 мес до 17 лет (медиана составила 7 лет 11 мес), 44 мальчика и 43 девочки, перенесших лабораторно подтвержденную новую коронавирусную инфекцию. По возрастным группам дети распределяются следующим образом: до 3 лет — 18 детей (в том числе 3 ребенка до 1 года); 4—6 лет — 12 детей; старше 7 лет — 57 детей. На момент исследования все дети имели отрицательный результат теста ПЦР и не предъявляли жалобы, характерные для инфекции верхних дыхательных путей; жалоб на нарушение слуха не было ни во время, ни после заболевания.

Клинические варианты течения COVID-19 распределились следующим образом: 21 (24%) ребенок имел бессимптомное течение (7 детей в возрасте до 3 лет, 2 ребенка 4—6 лет, 12 детей старше 7 лет), у 61 (70%) ребенка инфекция проявлялась в виде острого назофарингита (9 детей до 3 лет, 11 детей 4—6 лет, 41 ребенок старше 7 лет), у 5 (6%) детей старше 7 лет отмечалась пневмония без дыхательной недостаточности. У 83 детей заболевание протекало в легкой форме (18 детей до 3 лет, 12 детей 4—6 лет, 53 ребенка старше 7 лет), у 4 детей старше 7 лет отмечалось состояние средней тяжести. Дополнительные неврологические и общие симптомы при заболевании выражались в головной боли (в 14 случаях); слабости, апатии (в 7 случаях); боли в спине и ногах (в 2 случаях); спутанности сознания (в 1 случае); потере аппетита (в 1 случае). У 9 (10%) детей во время заболевания отмечалась аносмия. Длительность заболевания составила у 4 (5%) детей менее 1 нед; у 29 (33%) детей — 1—2 нед; у 31 (36%) ребенка — 2—3 нед; у 23 (26%) детей — более 3 нед. Азитромицин получали 6 детей, из них 1 ребенок с пневмонией дополнительно получал амикацин (препараты с потенциальным ототоксическим эффектом).

Срок, который прошел с момента выздоровления от COVID-19 до момента аудиологического исследования, составлял менее 1 мес у 23 (27%) детей; 1—2 мес — у 21 (24%) ребенка; 2—3 мес — у 16 (18%) детей; 3—4 мес — у 14 (16%) детей; 4—6 мес — у 13 (15%) детей.

Всем детям проводилась регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ), отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения с интенсивностью стимуляции 65/55 дБ УЗД (ОАЭПИ), тимпанометрия (у детей до 6 мес использовался зондирующий тон 1000 Гц, старше 6 мес — тон 226 Гц), детям старше 6 мес проводилась акустическая рефлексометрия. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) с определением порога обнаружения V пика, оценкой морфологии ответа, латентных периодов КСВП, межпиковых интервалов выполнена 5 пациентам раннего возраста в состоянии естественного сна. Результаты объективных тестов дополнялись данными поведенческой аудиометрии: детям старше 5 лет исследование проводилось по стандартной методике, в возрасте от 2 до 5 лет — в формате игровой аудиометрии, детям до 2 лет выполнялась аудиометрия со зрительным подкреплением.

У 17 детей раннего возраста (младше 3 лет) слухоречевое развитие оценивалось при помощи анкет LittlEARS (Оценка слухового поведения ребенка раннего возраста) и PEACH (Parents’ Evaluation of Aural/oral performance of Children — Родительские наблюдения за слухоречевым развитием ребенка), которые заполняли родители [14, 15]. Оценка состояния центральных отделов слухового анализатора проведена 50 пациентам старше 4 лет: родители заполняли скрининговый опросник Фишера для выявления центральных слуховых расстройств, также проводилась речевая аудиометрия в формате монаурального тестирования. Исследование выполнялось в наушниках на комфортном уровне громкости с использованием речевых таблиц одно- и двусложных слов в зависимости от возраста; при тестировании в шуме использовались равные интенсивности речевого и шумового сигнала. Нормальными показателями речевого тестирования считалась разборчивость речи 80% и выше. Нормативные данные анкеты Фишера варьируют в зависимости от возраста ребенка. Для всех возрастных групп нижняя граница нормы анкеты Фишера составляет 67,8 балла [16].

Детям с подозрением на наличие центральных слуховых расстройств (низкая разборчивость речи и/или низкий показатель в баллах по анкете Фишера) выполнялось дополнительное исследование функционального состояния центральных отделов слуховой системы. Данное тестирование включало в себя несколько тестов: это оценка бинаурального взаимодействия, дихотический числовой тест, тест обнаружения паузы и исследование речью на фоне ипсилатеральной помехи. Оценку бинаурального взаимодействия выполняли при помощи чередующейся бинаурально речи (ЧБР). В качестве речевого материала предъявляли таблицы из 10 односложных слов, соответствующих возрасту ребенка. Оценивали бинауральную разборчивость при чередующемся предъявлении сигнала: первую часть слова подавали на одно ухо, а вторую часть — на другое ухо. В норме разборчивость односложных слов, предъявляемых в формате ЧБР, составляет не менее 80%. При выполнении дихотического числового теста одновременно подавали по одному числу на каждое ухо (для детей 4—6 лет использовали однозначные числительные, для детей старше 6 лет — двузначные); задача ребенка — повторить оба числа в любом порядке. Использовали два трека по 10 пар чисел каждый (первый — тренировочный; второй — тестовый). За норму принимали правильное воспроизведение не менее 80% пар [17]. Низкоизбыточное монауральное речевое тестирование проводили в формате русского матриксного фразового теста (RuMatrix — Russian Matrix Sentence Test) в тишине и на фоне ипсилатерального шума с использованием полной (для детей старше 10 лет) или упрощенной (для детей младше 10 лет) версии [18, 19]. В норме 50% разборчивость в шуме в тесте RuMatrix составляет –8,8±0,8 дБ SNR. Для упрощенной версии нормативные показатели зависят от возраста и составляют: –7,4±1,7 дБ SNR у детей 5—6 лет; –8,7±1,7 дБ SNR у детей 7—8 лет; –9,2±0,9 дБ SNR у детей 9—10 лет. Временны́е характеристики слуха оценивали при помощи теста обнаружения паузы в модификации R. Keith (2000) (Random Gap Detection Test). В ходе теста предъявляли тональные стимулы на частотах от 500 до 4000 Гц, в которые вставлены паузы длительностью от 2 до 40 мс. Пациент определял, звучит стимул как один звук (без паузы) или как два. В норме порог обнаружения паузы не превышает 20 мс.

Состав протокола исследования зависел от возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1. Методы аудиологического исследования, применяемые у детей различного возраста

Примечание. + — применение метода; * — исследование выполняли только при подозрении на наличие центральных слуховых расстройств (низкая разборчивость речи и/или низкое количество баллов по анкете Фишера); ОАЭ — отоакустическая эмиссия; КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы; ЧБР — тест чередующейся бинаурально речью.

Результаты

У 49 (56%) детей в медицинской документации содержались данные об отрицательном результате универсального аудиологического скрининга новорожденных (ОАЭ зарегистрирована), 5 (6%) детей не проходили скрининг, а у 33 (38%) детей данные о скрининге отсутствовали. Детей с положительным результатом аудиологического скрининга (ОАЭ не зарегистрирована), а также детей с верифицированной тугоухостью до начала заболевания новой коронавирусной инфекцией в исследуемой выборке не было.

По данным отоскопии: у одного ребенка отмечалась легкая гиперемия барабанной перепонки с одной стороны; у 6 детей — втянутость барабанной перепонки; еще у одного ребенка — рубцы на перепонке. У 80 детей отоскопия не выявила патологических особенностей.

У всех детей регистрировалась тимпанограмма типа «А». Акустический рефлекс при ипсилатеральной стимуляции регистрировался в диапазоне 500—4000 Гц с обеих сторон у 49 (56%) детей, не регистрировался на 1—2 частотах у 27 (31%) детей, регистрировался лишь на 1 частоте либо не регистрировался вовсе у 11 (13%) детей. Срок, прошедший с момента выздоровления, у детей с незарегистрированным акустическим рефлексом составил в среднем 6,8±5,9 нед, а у детей с зарегистрированным рефлексом — 10,2±5,5 нед.

ЗВОАЭ не регистрировалась с одной стороны у 2 детей, у 85 детей зарегистрирована с обеих сторон. ОАЭПИ у одного ребенка не регистрировалась в обоих ушах, еще у одного ребенка — в одном ухе (при этом у этих детей регистрировалась ЗВОАЭ с двух сторон, а пороги аудиограммы находились в пределах нормальных значений). У 85 детей ОАЭПИ регистрировалась с обеих сторон.

Данные тональной пороговой аудиометрии всех детей соответствовали норме, пороги слуха не превышали 25 дБ нПС на частотах 250—8000 Гц (см. рисунок).

Рис. Усредненные данные тональной пороговой аудиометрии всех пациентов.

По результатам регистрации КСВП у 5 детей получены пороги визуальной детекции V пика в пределах 10—20 дБ нПС, при этом межпиковые интервалы и абсолютные латентности пиков соответствовали нормативным значениям, а сами пики имели типичную морфологию.

Данные опросников LittlEARS и PEACH у детей раннего возраста соответствовали нормативным возрастным значениям.

Результаты речевого тестирования, проведенного для 50 детей, представлены в табл. 2. Обнаружено, что разборчивость речи в тишине и шуме в среднем по группе соответствовала норме. При этом 10 детей имели показатели разборчивости речи ниже нормативного (менее 80%). Кроме того, у 4 детей результаты анкеты Фишера не соответствовали норме (60 баллов, 52 балла, 64 балла и 44 балла), что послужило причиной проведения углубленной оценки состояния центральных отделов слухового анализатора у этих детей. Следует отметить, что ни в одном случае малое количество баллов при анкетировании не совпадало с низкой разборчивостью речи в шуме.

Таблица 2. Результаты речевой аудиометрии в тишине и шуме (n=50)

Углубленное тестирование проведено 7 детям с низкой разборчивостью речи или низким количеством баллов по анкете Фишера. Средний результат теста ЧБР составил 95,7±7,2%, дихотического тестирования — 84,2±14,0%, данные RuMatrix-теста и упрощенной версии RuMatrix-теста у всех детей соответствовали возрастным нормам. Для одного ребенка (17 лет) с пограничным результатом RuMatrix-теста для правого уха (–8,0 дБ SNR) дополнительно выполнен тест обнаружения паузы, результаты которого соответствовали норме (средний по частотам порог обнаружения паузы составил 4,7 мс). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии центральных слуховых расстройств у обследованных детей.

Обсуждение

Данные тональной пороговой аудиометрии, а также регистрации КСВП подтвердили сохранность порогов слуха во всем исследуемом диапазоне частот у всех детей. Результаты регистрации отоакустической эмиссии также свидетельствуют об отсутствии поражения слуховых рецепторов улитки, а именно наружных волосковых клеток. При обследовании слуха у взрослых, перенесших коронавирусную инфекцию, отмечалось повышение порогов слуха на частотах 4—8 кГц [11] и статистически значимое снижение амплитуды ЗВОАЭ на высоких частотах по сравнению с этим показателем у участников группы контроля [12]. В нашем исследовании у детей не выявлено статистически значимых различий между порогами слуха на различных частотах; регистрация ОАЭ также не выявила никаких особенностей в частотных характеристиках ни ОАЭПИ, ни ЗВОАЭ. В литературе в настоящий момент результаты измерений слуха у детей, перенесших COVID-19, отсутствуют.

Выявлены 4 ребенка, у которых не регистрировалась ОАЭ: у 2 детей отсутствовала ЗВОАЭ, у 2 других — ОАЭПИ. При этом у детей с отсутствием одного типа ОАЭ зарегистрирован другой тип ОАЭ и пороги слуха соответствовали норме, что подтверждает отсутствие патологии слухового анализатора. Одной из гипотез, возможно объясняющих данную клиническую находку, является дисфункция среднего уха после перенесенного заболевания, не выявляемая тимпанометрией, однако влияющая на проведение регистрации ОАЭ. Такая же гипотеза может быть принята во внимание при анализе отсутствия нормальных результатов регистрации ипсилатерального акустического рефлекса, что отмечено в 13% случаев. Примечательно, что в этих случаях прошло меньшее количество времени с момента выздоровления по сравнению с детьми, у которых рефлекс регистрировался. Другое возможное объяснение данных акустической рефлексометрии — воздействие новой коронавирусной инфекции на центральную нервную систему. Такое предположение требует пролонгированного наблюдения этих пациентов. Однако важно отметить, что все дети имели нормальную разборчивость речи, что не подтверждает гипотезу вирусного поражения центральных отделов слуховой системы.

Таким образом, проведенное нами обследование не выявило нарушений слуховой функции ни периферического, ни центрального характера у детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию. С учетом имеющихся на сегодняшний день литературных данных о слуховых расстройствах, возникающих после COVID-19 у взрослых, и отсутствия таких сведений в отношении детей можно предположить, что повреждающее нейротропное действие вируса SARS-CoV-2 у детей компенсируется механизмами повышенной нейропластичности, характерными для детского возраста [20].

Выполненная работа не включает в себя обследование контрольной группы пациентов, не болевших COVID-19; отсутствуют данные оценки слуха пациентов до заболевания. Однако эти ограничения не носят принципиального характера, поскольку у обследованных детей не выявлены случаи тугоухости после перенесенного заболевания.

Заключение

У детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию, не выявлены случаи тугоухости или признаки центральных слуховых расстройств. В связи с разнообразием клинической картины и отдаленных последствий COVID-19 требуется дальнейшее изучение состояния слуха у таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.