Введение

Заболевания носа и околоносовых пазух до настоящего времени являются самой распространенной патологией верхних отделов дыхательных путей. Одним из основных факторов развития воспаления в околоносовых пазухах признаны нарушения архитектоники внутриносовых структур. Искривление перегородки носа и стойкое увеличение носовых раковин приводят к хронической назальной обструкции. Помимо успешного хирургического устранения причин данного состояния большое значение имеет тщательный уход за полостью носа в послеоперационном периоде с целью предотвращения развития воспалительных осложнений, синехий и других патологических изменений [1—4].

Мукоцилиарный клиренс является наиболее важным физиологическим защитным механизмом в полости носа и околоносовых пазухах, данный процесс обеспечивается скоординированной работой реснитчатого и секреторного аппарата. Каждая реснитчатая клетка респираторного тракта имеет около 100—250 подвижных клеточных выростов — цилий (ресничек) длиной примерно 5 мкм, которые совершают колебательные движения с частотой 12—15 Гц. В мерцательном эпителии имеется большое количество подслизистых желез и бокаловидных клеток, обеспечивающих увлажнение эпителия. В норме вдыхаемые частицы, микробы и вещества, попавшие в слизь дыхательных путей, инактивируются и удаляются с поверхности слизистой оболочки. Функция мерцательного эпителия носа заключается в обеспечении однонаправленного колебательного движения ресничек и транспортировки слоя слизи в носоглотку, где она проглатывается. Исходя из площади поверхности полости носа здорового человека, составляющей около 160 см², можно заключить, что ежедневно выделяется и транспортируется в глотку около 20—40 мл, а по данным некоторых авторов — до 1—2 л слизи. Эффективность мукоцилиарной защитной системы такова, что около 80—100% частиц размером более 4—12,5 мкм, попавших на слизистую оболочку респираторного тракта, удаляются [1, 5—10].

После хирургического вмешательства в результате операционной травмы тканей и тампонады носа нарушается кровоснабжение и развивается сухость назальной слизистой оболочки, происходит угнетение двигательной функции мерцательного эпителия и снижение активности мукоцилиарной системы, создаются условия для активизации микроорганизмов. Рациональное ведение больных после эндоназальных вмешательств и регулярный туалет полости носа с использованием средств, улучшающих работу мукоцилиарного клиренса, снижающих выраженность субъективных симптомов и объективных реактивных проявлений, являются необходимыми условиями адекватной реабилитации таких пациентов.

Одним из возможных способов ухода за полостью носа является ирригационно-элиминационная терапия с использованием препаратов на основе морской воды [4, 11—14]. Ирригационно-элиминационная терапия эффективно применяется как при острых и хронических заболеваниях носа и околоносовых пазух, так и после хирургического вмешательства в полости носа. Орошение полости носа солевыми растворами обеспечивает ее механическую очистку от избыточного количества слизи, патологического секрета, корок, инфекционных агентов, аллергенов и поллютантов. Исследования показали, что воздействие растворов для ирригации на респираторный эпителий не нарушает движение ресничек, улучшает мукоцилиарную функцию, ограничивает секрецию муцина и уменьшает отек слизистой оболочки [15, 16]. Происходит снижение локальной концентрации провоспалительных медиаторов, адекватное увлажнение слизистой оболочки полости носа, что особенно важно при хронических заболеваниях носа и околоносовых пазух и после хирургического лечения [13, 17—19]. В послеоперационном периоде орошение полости носа солевыми растворами приводит к минимизации образования корок и послеоперационного инфицирования, улучшению работы мукоцилиарного клиренса, улучшению регенерации слизистой оболочки носа и носового дыхания [13, 20, 21].

Для ирригационной терапии в настоящее время используются изотонический (0,9%) раствор натрия хлорида, изотонический (0,8—1,1%) раствор морской соли (изотоническая морская вода), а также гипертонические (1,9—2,3%) растворы морской соли (гипертоническая морская вода) [15]. В источниках литературы отмечена высокая противоотечная эффективность гипертонических растворов, что связано с перемещением жидкости (которая может быть легко эвакуирована при высмаркивании) из клеток в среду с более высоким осмотическим давлением, то есть в полость носа. Однако при этом наблюдается определенное раздражающее действие таких растворов на слизистую оболочку полости носа, а также ее сухость при длительном применении; результаты ряда клинических исследований показали способность гипертонических растворов вызывать ощущение жжения в носу, что может быть особенно ощутимо в послеоперационном периоде. Таким образом, применение гипертонических растворов наиболее целесообразно при инфекционных заболеваниях полости носа, сопровождающихся назальной обструкцией, тогда как в послеоперационном периоде и при длительном применении предпочтение стоит отдавать изотоническим препаратам [13, 17, 22, 23].

Концентрация солей в изотонических растворах близка к солевому составу жидких сред человеческого организма, ввиду чего оказывается щадящее действие на слизистую оболочку носа, нормализуется водно-ионный баланс, что, в свою очередь, уменьшает отек в полости носа. Орошение гипо- и изотоническими растворами значительно уменьшает количество микробных антигенов и тем самым снижает микробную нагрузку на слизистую оболочку носа [22—25]. Большое количество исследований посвящено применению для ирригационной терапии изотонических растворов очищенной морской воды. Помимо хлорида натрия в морской воде содержатся ионы, которые оказывают позитивное действие на клетки эпителия слизистой оболочки полости носа. Ионы магния уменьшают местное воспаление за счет уменьшения секреции медиаторов и дегрануляции в клетках, участвующих в аллергии. Магний и цинк могут снижать апоптоз клеток эпителия дыхательных путей при воспалительных процессах. Кальций улучшает трофику клеток и мукоцилиарную активность слизистой оболочки, участвуя в регуляции частоты биения ресничек и их синхронизации. Воздушный поток также стимулирует потребление клетками кальция за счет усиления биения ресничек. Калий способствует восстановлению респираторного эпителия, уменьшает противовоспалительную реакцию. Ионы бикарбоната, действующие в качестве буфера, эффективно снижают вязкость слизи, тем самым способствуя ее удалению за счет работы реснитчатого эпителия [23, 26—30].

По данным зарубежных авторов, морская вода способствует восстановлению клеток слизистой оболочки лучше, чем физиологический раствор. В исследовании in vitro воздействие морской воды на 2—4 ч увеличивало жизнеспособность бронхиальных эпителиальных клеток по сравнению с изотоническим физиологическим раствором. In vitro морская вода снижает выработку провоспалительных молекул, таких как интерлейкин ИЛ-8, участвующих в активации полиядерных нейтрофилов и эозинофилов, приводящей к развитию воспалительной реакции в слизистой оболочке полости носа [18, 22, 24, 31, 32].

В послеоперационном периоде орошение полости носа необходимо для ее очищения от корок и секрета, образующихся после любых хирургических вмешательствах на околоносовых пазухах, перегородке и других назальных структурах. Изотонические растворы очищенной морской воды, которые богаты кальцием и калием, содержат оптимальное количество ионов натрия и хлора, более адекватно, чем физиологический раствор, обеспечивают работу мукоцилиарного транспорта, нормализуют уровень секреции в полости носа, обеспечивают уменьшение выраженности послеоперационного отека [18]. К данным лекарственным средствам относится средство для промывания «Аква Марис» в наборе с индивидуальным оториноларингологическим устройством для промывания слизистой оболочки полости носа «Аква Марис Лейка».

Устройство «Аква Марис Лейка» представлено пластиковой емкостью объемом 330 мл, с помощью которой можно безопасно и удобно промывать полость носа по всей длине носовых ходов. Жидкость подается без дополнительного давления, что позволяет избежать такого осложнения, как острый средний отит. Средство для промывания «Аква Марис» в виде 30 пакетов-саше с солью Адриатического моря используется с целью приготовления раствора. Уникальный состав солей и микроэлементов стимулирует процесс самоочищения слизистой оболочки носа. Данное средство за счет бережного очищающего действия от слизи и инородных частиц может применяться не только после различных операций в полости носа, но и при острой и хронической патологии носа и околоносовых пазух — острой респираторной вирусной инфекции, аллергическом и атрофическом ринитах. В состав препарата входит большое количество микроэлементов и солей, оказывающих благоприятное действие на слизистую оболочку, что особенно важно для пациентов, перенесших хирургическое воздействие в полости носа. Так, ионы кальция и магния нормализуют реологические свойства слизи, улучшают работу клеток мерцательного эпителия, повышают защитный барьер слизистой оболочки носа, тем самым препятствуя проникновению вирусов и бактерий. Ионы цинка и селена оказывают стимулирующий эффект на местный иммунитет слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, а йод и хлорид натрия активизируют выработку защитной слизи и обладают антисептическим эффектом. При промывании полости носа с помощью устройства «Аква Марис Лейка» с поверхности слизистой оболочки удаляется патологическое содержимое вместе с микроорганизмами, аллергенами и пылью, уменьшается отек и воспаление, повышается тонус капилляров. Указанные свойства изотонического раствора морской соли важны для быстрого и эффективного восстановления слизистой оболочки носа после хирургической травмы [33].

Цель исследования — изучить эффективность применения устройства «Аква Марис Лейка» у пациентов после хирургических вмешательств в полости носа.

Материал и методы

Устройство «Аква Марис Лейка» успешно применено в клинике болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России у пациентов после хирургических вмешательств в полости носа. Под наблюдением находились 64 пациента (38 женщин и 26 мужчин) в возрасте от 23 до 56 лет (средний возраст — 36,67±9,59 года), которым в период с ноября 2020 г. по апрель 2021 г. проведено хирургическое лечение — септопластика, в 43 случаях коррекция перегородки носа сочеталась с подслизистой вазотомией нижних носовых раковин. У 15 пациентов также проведено вмешательство на верхнечелюстных пазухах, в том числе 5 пациентам выполнена односторонняя операция на верхнечелюстной пазухе в связи с явлениями постназального затека, при ревизии обнаружено дополнительное соустье, которое было объединено с основным. У 8 пациентов из-за выраженного искривления перегородки носа и нарушения аэрации верхнечелюстной пазухи в просвете пазухи образовалась киста, которая удалена эндоскопически. Еще 2 пациентам проведена ревизия верхнечелюстных пазух в связи с утолщением слизистой оболочки согласно данным компьютерной томографии, что подтвердилось в ходе операции. Ни у одного из наблюдаемых пациентов не было клинически значимой соматической патологии, отягощенного аллергологического анамнеза и назального полипоза.

Всем больным после хирургического вмешательства проведена тампонада носа стандартными эластическими тампонами, которые удалены через сутки. Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде не проводилась, однократное введение 1,0 г цефтриаксона осуществляли за 30 мин до хирургического вмешательства. В течение первых двух суток ситуационно назначали кетонал внутримышечно. После выполнения хирургического вмешательства пациенты случайным образом разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и характеру выполненной операции. В послеоперационном периоде всем наблюдаемым ежедневно проводили анемизацию назальной слизистой оболочки 0,01% раствором ксилометазолина с последующим туалетом полости носа с помощью вакуум-аспиратора. В основной группе пациенты после удаления тампонов 3—4 раза в день в течение 10 дней использовали устройство для промывания носа «Аква Марис Лейка» в наборе со средствами для промывания «Аква Марис». В контрольной группе больным 3—4 раза в день в течение 10 дней проводилось промывание каждой половины полости носа физиологическим раствором с помощью шприца объемом 20 мл.

Оценка выраженности послеоперационных реактивных явлений в полости носа в обеих группах проводилась на 1-е, 5-е и 10-е сутки после хирургического вмешательства с использованием 4-балльной клинической визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 — отсутствие признака, 1 — признак выражен в небольшой степени, 2 — средняя выраженность изменений, 3 — значительная степень изменений.

Результаты

Основные результаты исследования приведены в таблице и на рис. 1—3.

Таблица. Выраженность клинических признаков у пациентов основной и контрольной групп, баллы ВАШ

Рис. 1. Выраженность клинических признаков у пациентов основной и контрольной групп в 1-е сутки наблюдения, баллы ВАШ.

Рис. 2. Выраженность клинических признаков у пациентов основной и контрольной групп на 5-е сутки наблюдения, баллы ВАШ.

Рис. 3. Выраженность клинических признаков у пациентов основной и контрольной групп на 10-е сутки наблюдения, баллы ВАШ.

Результаты наблюдения можно объяснить тем, что применение устройства для промывания носа «Аква Марис Лейка» в наборе со средствами для промывания «Аква Марис» обеспечивает ирригацию всех отделов полости носа, это приводит к снижению отека и выраженности реактивных явлений, уменьшает чувство дискомфорта в полости носа и способствует восстановлению носового дыхания.

Всем пациентам проводилось цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа на 1-е, 5-е и 10-е сутки после хирургического вмешательства, что позволило оценить динамику раневого процесса, а также сравнить процессы регенерации у пациентов основной и контрольной групп.

Цитологический материал брали с помощью стерильной губки, смоченной физраствором, из области передних отделов перегородки носа и нижней носовой раковины, наносили на предметные стекла, высушивали на воздухе, фиксировали, окрашивали по методу Паппенгейма и исследовали при световой микроскопии.

Клеточный состав мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа пациентов обеих групп был аналогичным: клетки респираторного эпителия, часть с дистрофическими изменениями, без ресничек, клетки плоского эпителия, фибробласты, лейкоциты, преимущественно сегментоядерные нейтрофилы, в том числе с признаками фагоцитарной активности, бактерии (в подавляющем большинстве кокки), гистиоциты, клеточный детрит.

Однако в цитограммах пациентов, использовавших устройство «Аква Марис Лейка», уже на 5-е сутки было меньшее количество лейкоцитов: 10—20—50 в поле зрения и единичные в препарате, скопления до 30 клеток. В этот же срок в мазках-отпечатках со слизистой оболочки полости носа пациентов контрольной группы отмечалась активная лейкоцитарная реакция (лейкоциты в скоплениях до 100). В цитограммах пациентов основной группы в меньшем количестве наблюдались бактерии и были более выражены признаки регенерации эпителия по сравнению с цитограммами пациентов контрольной группы. На 10-е сутки у большинства пациентов обеих групп лейкоцитарная реакция в материале со слизистой оболочки полости носа значительно снижалась. У пациентов основной группы процессы регенерации шли более активно: в препаратах выявлено большое количество незрелых клеток плоского эпителия с признаками пролиферации, а также обнаружены фибробласты (компонент мягких тканей). В мазках-отпечатках со слизистой оболочки полости носа пациентов контрольной группы данные клетки обнаружены в значительно меньшем количестве.

На рис. 4, 5 на цв. вклейке представлены цитограммы мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа пациентов основной и контрольной групп на 5-е сутки после хирургического вмешательства.

Рис. 4. Мазок-отпечаток со слизистой оболочки полости носа пациента контрольной группы.

Клетки плоского эпителия — отмечены черной стрелкой; скопления сегментоядерных нейтрофилов (более 100 лейкоцитов в скоплении) — отмечены белой стрелкой. Азур-эозин. Ув. ×4.

Рис. 5. Мазок-отпечаток со слизистой оболочки полости носа пациента основной группы.

Скопление клеток плоского эпителия регенераторного типа — отмечено черной стрелкой; единичные в поле зрения сегментоядерные нейтрофилы — отмечены белой стрелкой. Азур-эозин. Ув. ×40.

Общее состояние пациентов обеих групп в течение всего периода наблюдения оставалось удовлетворительным. Аллергические реакции на используемые препараты или другие нежелательные побочные эффекты не зафиксированы. Все пациенты основной группы отмечали удобство использования устройства «Аква Марис Лейка», положительное воздействие его применения на слизистую оболочку полости носа, что проявлялось в снижении ощущения сухости, стянутости, а также в облегчении отхождения струпов и корочек при самостоятельном туалете полости носа, в улучшении носового дыхания.

Выводы

В лечении пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства в полости носа и на околоносовых пазухах, важным является восстановление работы мукоцилиарной системы и кровоснабжения полости носа, минимизация воспалительных явлений. Для достижения этих целей активно применяется ирригационная терапия препаратами на основе морской воды. Среди них следует выделить устройство для промывания носа «Аква Марис Лейка» в наборе со средствами для промывания «Аква Марис», которое является удобным и простым в использовании, хорошо переносится пациентами, может назначаться в комплексе с любыми другими лекарственными формами в течение продолжительного времени с необходимой частотой. При использовании данного препарата отмечается снижение проявлений воспалительной реакции, большая скорость регенеративных процессов в слизистой оболочке полости носа, что подтверждается данными клинического наблюдения и цитологического исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.