Введение

Профессиональные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) представляют собой важную составную часть проблемы профессиональной патологии органов дыхания. Эти заболевания часто встречаются у работников различных сфер производства (горнорудной и угольной, мукомольной, бумажной, табачной, химической и др.). В основе этих заболеваний — негативное воздействие на слизистую оболочку ВДП промышленных аэрозолей (ПА), находящихся в воздухе производственной зоны и вызывающих клинико-функциональные и структурные изменения в полости носа, глотки и гортани [1—4].

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух является форпостом, с которым контактируют все атмосферные ингаляционные агенты (пыль, пары и газы агрессивных химических веществ, разного рода биологические загрязнения), что приводит как к местной реакции со стороны дыхательного эпителия всех отделов респираторного тракта, так и к общим реакциям организма из-за резорбтивного токсического эффекта некоторых веществ. Защитные механизмы слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при длительном контакте с вышеупомянутыми производственными веществами истощаются, что обусловливает дальнейшее проникновение вредных веществ в нижележащие отделы дыхательных путей. Таким образом, поражение полости носа является лишь первой стадией патологического процесса, затрагивающего весь дыхательный аппарат. К профессиональным заболеваниям ВДП относятся: хронический катаральный, субатрофический, атрофический, гипертрофический ринит, ринофаринголарингит, все формы ларингитов, ларинготрахеобронхит, аллергические заболевания [5—8].

Этиопатогенез

Промышленные поллютанты (химические и биологические вещества) вызывают изменения слизистой оболочки полости носа, глотки и гортани. Данные изменения имеют катаральный, субатрофический, атрофический, гипертрофический или аллергический характер.

В основе патогенеза профессиональных заболеваний ВДП лежит длительный контакт поллютантов с клетками мерцательного эпителия и нарушение функции мукоцилиарной системы полости носа, о чем свидетельствуют однотипность выявленных изменений при воздействии различных ПА и зависимость степени их выраженности от стажа работы, то есть от экспозиции ПА. Негативные эффекты воздействия ПА проявляются стереотипными морфологическими изменениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которые могут быть оценены количественно и функционально. Длительное воздействие пыли блокирует самоочищение органов дыхания, приводит к задержке трахеобронхиального секрета, способствует формированию обструктивного синдрома, развитию пылевой патологии глубжележащих отделов дыхательного тракта [9—11].

Степень тяжести и форма профессиональной патологии ВДП зависят от агрессивности ПА и длительности контакта, который прямо пропорционален стажу работы. В зависимости от агрегатного состояния пылевые частицы на слизистой оболочке полости носа, а впоследствии и на слизистой оболочке нижележащих дыхательных путей вызывают механические повреждения в виде экскориаций или пролежней, которые клинически проявляются зудом и ощущением инородного тела. Наиболее травмирующими свойствами обладают разные виды тяжелой пыли, металлические, кремниевые, цементные, угольные и асбестовые частицы которой, оседая на слизистой оболочке полости носа, приводят к суб- и атрофическим изменениям покровного эпителия. Из-за повреждающего действия пылевых частиц возможно образование эрозий, язв и перфорации перегородки носа, часто возникают носовые кровотечения, а также наблюдается метаплазия покровного мерцательного эпителия в многослойный плоский с образованием полипов и ринолитов [12—14].

Легкая мелкодисперсная пыль, меловая и гипсовая, закупоривает и облитерирует протоки желез слизистой оболочки полости носа, что приводит к снижению продукции секрета и сухости слизистой оболочки, способствует появлению в полости носа и околоносовых пазухах воспалительных процессов, приобретающих в дальнейшем хронический характер. Аналогичными свойствами обладает пыль, образующаяся на мукомольном, текстильном, деревообрабатывающем производстве.

Местный токсикогенный и резорбтивный эффект характерен для пыли химических соединений меди, свинца, цинка, бериллия, марганца, ртути и пыли окислов тяжелых металлов. Следует отметить, что на пылевых частицах нередко оседают бактерии, поэтому пыль рассматривается как дополнительный фактор инфицирования органов дыхания [12].

Воздействие ПА на ВДП не только локальный процесс. Поражение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух является лишь первым этапом развития профессиональных заболеваний всего респираторного тракта, поскольку только крупные пылевые частицы оседают в носу, а более мелкие проникают в глотку, гортань и далее в бронхи и легкие, вызывая их патологические изменения.

Текстильная пыль в зависимости от формы и сорта материала вызывает разнообразные формы воспаления слизистой оболочки полости носа и нижележащих дыхательных путей. Эта пыль обладает способностью глубоко проникать в слизистую оболочку и внедряться в покровный эпителий, откуда ее элиминация существующими биологическими механизмами практически невозможна. В связи с этим у рабочих часто появляется упорный кашель с выделением вязкой мокроты [15, 16].

Благодаря физико-химическим свойствам ПА — увеличению летучести при нагревании, способности вступать в реакцию с жидкими средами и липидами слизистой оболочки, растворимости ведущим путем их поступления в дыхательные пути является ингаляционный. Степень агрессивности ПА зависит от их концентрации в воздухе производственных помещений, экспозиции, определяемой стажем работы.

Известно, что до 90% работников различных профессий — подземных горных выработок, шахтеров-угольщиков, работников литейных цехов, химических и химико-фармацевтических производств имеют профессиональные заболевания ВДП [16—20]. Они могут проявляться в форме хронических катаральных изменений слизистой оболочки, язвенно-некротическими изменениями, вплоть до перфорации перегородки носа, а также в виде аллергической риносинусопатии. Длительное воздействие паров кислот и щелочей ведет к первичной атрофии всех элементов слизистой оболочки, клинически проявляющейся гипосмией [12].

Следует отметить, что пылевые частицы могут оказывать не только механическое воздействие на слизистую оболочку носа, но и химическое — вызывать раздражение нервных окончаний, клинически проявляющееся в виде зуда, саднения, боли, приступов чиханья. Агрессивная пыль может вызвать поверхностный некроз слизистой оболочки, следствием чего являются ее сухость, скопление корок в носу, ощущение инородного тела в глотке, эпизодически возникающие носовые кровотечения, которые учащаются с увеличением стажа работы [14, 20].

Характерная клиническая картина наблюдается у газо- и электросварщиков — длительный контакт с окислами металлов в газообразном состоянии приводит к появлению участков некроза слизистой оболочки полости носа, при заживлении которых на нижних носовых раковинах и перегородке носа сохраняются белесоватые рубцы на фоне атрофичного эпителия. Работники отраслей промышленности, в которых применяются каменный уголь и мазут, подвергаются токсическому воздействию дыма, копоти и сажи. Влияние хлора, окислов азота, соединений бериллия и ряда окислов металлов может быть местным или системным, в этом случае поражения возникают в нервной и костной системах, в лимфаденоидном аппарате и паренхиматозных органах.

Клиническая картина

Клинические признаки изменений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух при профессиональных заболеваниях практически не имеют каких-либо специфических особенностей и развиваются по типу катарального, субатрофического или гипертрофического ринита, ринофарингита или риносинусита. Особенности развития дистрофического процесса заключаются в нисходящем характере изменений и тотальном поражении всех отделов ВДП (ринофаринголарингит), а также в прогрессировании процесса по мере увеличения стажа работы в условиях воздействия ПА.

Симптомами хронического катарального ринита являются умеренное затруднение носового дыхания, скудные выделения из носа слизистого характера, при обострении процесса их количество увеличивается и выделения приобретают гнойный характер.

Основной жалобой при хроническом гипертрофическом рините является стойкое и выраженное нарушение носового дыхания, обусловленное костной гиперплазией носовых раковин и диффузными фиброматозными изменениями слизистой оболочки полости носа. При кавернозной форме часто наблюдается попеременная заложенность половин носа. Резкое утолщение гиперплазированных передних концов средних носовых раковин сопровождается сдавлением отверстия носослезного канала, что приводит к слезотечению, воспалению слезного мешка и конъюнктивиту. Гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая развитие тубоотита. Затруднение носового дыхания может вызывать ухудшение обоняния и вкуса [5].

Симптомы субатрофического и атрофического ринита следующие: скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, образующее корки при высыхании; периодическое затруднение носового дыхания, обусловленное скоплением корок в общем носовом ходе или чаще в передних отделах; небольшие кровотечения (обычно из зоны Киссельбахова сплетения), связанные с отторжением корочек в носу; сухость слизистой оболочки носовой полости; гипосмия.

Длительностью работы в условиях воздействия ПА определяется и распространенность поражения — от катарального до субатрофических и гипертрофических изменений слизистой оболочки полости носа с распространением на нижележащие отделы ВДП [12].

Диагностика

Оценка состояния слизистой оболочки ВДП и установление диагноза не вызывают затруднений. Основными критериями профессиональной этиологии заболевания являются: распространение патологического процесса на все отделы ВДП (полость носа, околоносовые пазухи, глотку и гортань); стаж работы не менее 10 лет в условиях ингаляционного воздействия ПА, концентрация которых в воздухе производственных помещений более 10 ПДК.

Для верификации диагноза необходимы дополнительные методы исследований: рентгенографическое, а в настоящее время — рентгеновское компьютерное исследование как костных, так и мягкотканных структур полости носа и околоносовых пазух для изучения деталей строения зоны остеомеатального комплекса, оценки распространения патологического процесса, определения вовлечения в патологический процесс околоносовых пазух, слуховой трубы и носослезных путей. Возможно применение электротермометрии полости носа, показатели которой, как правило, снижены у лиц с клиническими признаками профессиональных заболеваний ВДП.

В результате воздействия ПА происходит перенапряжение защитных механизмов мукоцилиарно-протекторной системы в полости носа и возникает фон для патологического процесса в слизистой оболочке воздухоносных путей (Г.В. Лавренова и соавт., 2016) [21]. Исходя из клинических наблюдений, у шахтеров со стажем работы до 5 лет изменения мукоцилиарно-протекторной системы чаще имеют защитно-приспособительный характер. Выраженность адаптивных реакций отмечается со стороны практически всех структур слизистой оболочки полости носа в виде увеличения количества бокаловидных клеток и продукции ими слизи. Защитная гиперсекреция слизи приводит к сбою процесса физиологической регенерации и, соответственно, к уменьшению числа реснитчатых клеток мерцательного эпителия, что замедляет скорость мукоцилиарного транспорта. В мазках-отпечатках из полости носа могут определяться фрагменты плоского эпителия, лейкоциты, эозинофилы, макрофаги с метахроматической субстанцией и тучные клетки. Уменьшается функциональная активность бокаловидных клеток [8, 12].

Снижение очищающей способности покровного эпителия полости носа предполагает повышение нагрузки на фагоцитирующие клетки, которые, будучи перегружены пылью, разрушаются и становятся функционально недостаточно активными, оседают в эпителии воздухоносных путей, что является одним из пусковых механизмов развития ранней атрофии эпителия. Раннее появление признаков метаплазии и атрофии эпителия слизистой оболочки полости носа является неблагоприятным фактором в отношении прогноза развития патологического процесса.

Таким образом, пусковым моментом в развитии хронического пылевого поражения ВДП является длительное воздействие ПА на мукоцилиарную систему слизистой оболочки.

Принципы лечения и профилактики

Санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению производственной среды на предприятиях и использование средств индивидуальной защиты органов дыхания всеми работниками на протяжении всей рабочей смены — основа профилактики профессиональных заболеваний ВДП. Необходимо строго контролировать использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (респираторов, масок, защитных экранов) для предотвращения попадания агрессивных ПА на слизистую оболочку ВДП. Вместе с тем ношение респираторов в течение длительного времени может вызвать появление так называемого парникового эффекта, который возникает из-за повышения влажности в полости носа и дыхательных путях и отсутствия их должной вентиляции. Этот эффект, по результатам исследований Я.А. Накатиса (1995), вызывает патологические изменения слуховых труб, нарушение гемодинамики в структурах полости носа, трофических функций, приводит к повышению проницаемости гистогематических барьеров, снижению местного иммунитета и, как результат, к частым воспалительным и аллергическим заболеваниям полости носа и околоносовых пазух [22].

Особое место в профилактике профессиональных заболеваний занимают обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры работников, подвергающихся ингаляционному воздействию с возможностью производственного контакта с профессиональными ПА, обязательные профилактические медицинские осмотры работников, подвергающихся производственному воздействию ПА, которые проводятся в соответствии с регламентами, действующими в России [23].

Лечение пациентов с профессиональными заболеваниями ВДП должно быть щадящим и сопровождаться минимальной медикаментозной нагрузкой. Основу врачебных назначений при данной патологии должны составлять элиминационные меры, ингаляции настоев и отваров лекарственных растений (фитотерапия), прием травяных чаев, растительных адаптогенов и современных биорегуляционных препаратов.

Опыт фитотерапии профессиональных заболеваний ВДП показал ее высокую эффективность. Рекомендуются аэрозоли настоя тысячелистника обыкновенного, подорожника большого, мать-и-мачехи для лечебно-профилактических ингаляций. При наличии жалоб на стекание слизи по задней стенке глотки в указанный сбор добавляется кора дуба обыкновенного с учетом вызываемого ею вяжущего эффекта и способности образовывать защитную пленку благодаря высокому содержанию в ней танинов [21].

Немногочисленные работы по лечению и профилактике профессиональных заболеваний органов дыхания с помощью лекарственных растений или фитониринговых препаратов свидетельствуют о возможности более широкого использования мягких лечебных средств (Г.В. Лавренова, Б.А. Шапаренко, 1987) [1].

Хирургическое лечение (септопластика, криодеструкция нижних носовых раковин, лазерная вазотомия), как правило, назначается пациентам с выраженными морфологическими изменениями полости носа, стойким и значительным затруднением носового дыхания.

Всем работникам, подвергающимся действию профессиональных вредностей, показано санаторно-курортное лечение, периодическое пребывание в профилакториях и в других учреждениях оздоровительного профиля.

Заключение

Основой предупреждения профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на оздоровление производственной среды, а также использование средств индивидуальной защиты органов дыхания и соблюдение регламентов периодических медицинских осмотров. Лечение и профилактика профессиональной патологии верхних дыхательных путей должны проводиться с минимальной медикаментозной нагрузкой, рекомендуется более широкое применение лекарственных растений или фитониринговых препаратов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.