Перфорация перегородки носа характеризуется нарушением целостности слизистой оболочки и мукоперихондрия перегородки носа с обеих сторон, четырехугольного хряща и в некоторых случаях максиллярного гребня, перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника [1, 2]. Данное состояние приводит к существенному нарушению аэродинамики полости носа, формированию турбулентных потоков воздуха и значительному нарушению функции цилиарного эпителия [3].

Истинную распространенность перфорации перегородки носа сложно определить в связи с большим количеством невыявленных бессимптомных случаев. По данным разных авторов, она составляет 0,9—1,2% среди общей популяции населения [2, 4].

Основные причины развития данной патологии следующие: хирургические вмешательства в полости носа, тампонада, трасназальная интубация, назогастральный зонд, травмы носа, гематома, абсцесс и искривление перегородки носа, инородные тела, пальцевая травма, употребление кокаина, длительное использование сосудосуживающих капель и назальных глюкокортикостероидов, системные заболевания (гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа—Стросса, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Крона, дерматомиозит, саркоидоз), инфекционнные заболевания (туберкулез, сифилис, СПИД, инвазивное грибковое поражение, лепра), новообразования, а также воздействие химических агентов (известковой пыли, хромовой кислоты, солей кальция, никеля и других тяжелых металлов) [5].

В ряде случаев перфорации перегородки носа могут протекать бессимптомно. Вместе с тем отмечен ряд клинических проявлений: рецидивирующие носовые кровотечения (58%), образование корок (43%), заложенность носа (39%), лицевая боль (17%), свист при дыхании (15%) [1, 5].

Основным методом лечения перфорации перегородки носа является ее пластическое закрытие. Самыми перспективными признаны эндоскопические методы с использованием лоскутов на питающих сосудистых ножках. При правильно подобранной технике операции удается добиться полного восстановления целостности перегородки носа в 86% случаев [6, 7].

Основными причинами рецидива перфорации после операции являются системные заболевания, прием цитостатических и системных гормональных препаратов, а также использование сосудосуживающих и интраназальных гормональных средств. Кроме того, к неудовлетворительным результатам хирургического лечения могут привести активный атрофический и воспалительный процесс в полости носа, отсутствие или недостаточная эпителизация краев и большой размер перфорации [6].

Консервативные методы лечения включают в себя применение лекарственных средств, увлажняющих и заживляющих слизистую оболочку перегородки носа, и использование протезов перфорации или ее сплинтование.

Показания для консервативного лечения зависят от наличия у пациента симптомов и от причины перфорации [7].

В качестве лекарственных средств лечения при перфорации перегородки носа применяются изотонические и гипертонические солевые растворы, масляные капли, мази с антибактериальным, увлажняющим и регенеративным действиями [7, 8]. При атрофическом рините и перфорации перегородки носа, как и при других заболеваниях полости носа, широко распространено использование ирригационной терапии. Солевые растворы, согласно данным литературы, улучшают функции слизистой оболочки полости носа за счет механической очистки ее от слизи, корок, аллергенов, микроорганизмов и стимуляции функции мерцательного эпителия [9].

В настоящее время существует ряд форм использования солевых растворов: спреи, души, шприцы и баллоны для промывания. Чаще применяются именно изотонические растворы. Реже используют гипертонические ирригационные смеси, которые могут дополнительно снимать отек ресничек эпителия и разжижать слизь. Варьируется также и давление потока струи при промывании носа. В случае поддерживающей терапии и небольших признаков ринита предпочтительна мягкая очистка при невысоком давлении промывающего раствора. Если имеет место интенсивное образование корок и густой слизи, рекомендовано использование баллонов, создающих высокое давление (120 мбар) с направлением струи на 45° вверх. При этом баллоны должны быть выполнены из прозрачного и безопасного материала, легко поддаваться очищению и дезинфицированию [10].

Популярным является использование мазей для уменьшения симптомов и улучшения состояния слизистой оболочки краев перфорации. При данной патологии нарушаются синтез слизи и механизмы самоувлажнения, и при неправильном, турбулентном потоке воздуха это приводит к образованию сухих корок, удаление которых затруднительно. При длительном присутствии корок в полости носа происходит развитие хронической бактериальной инфекции, а их травмирующее удаление приводит к носовым кровотечениям. Применение мазей с антибактериальными препаратами и витаминами, усиливающими регенерацию, обеспечивает увлажнение и защиту от пересыхания слизистой оболочки, помогает размягчать сухое отделяемое и обеспечивает его мягкое удаление, что предотвращает носовые кровотечения и развитие инфекции. Мази предпочтительнее использовать после промывания носа солевыми растворами [7].

Альтернативой мазям могут быть назальные спреи, содержащие также увлажняющие и усиливающие регенерацию действующие вещества.

По данным С.А. Карпищенко и соавт., препарат олифрин хорошо проявил себя в качестве компонента локальной терапии хронического атрофического ринита [11]. Олифрин является многокомпонентным спреем и содержит глицерол безводный, натрия бензоат, натрия гиалуронат, полисорбат, макрогола глицерилгидроксистеарат, эфирное масло лимона, рацемический альфа-токоферола ацетат, воду для инъекций. Благодаря гиалуронату, альфа-токоферола ацетату и глицерину в составе препарат оказывает увлажняющее и регенеративное действие, а производное макрогола обеспечивает более длительную экспозицию компонентов спрея в полости носа [12].

Кроме того, к методам лечения перфорации перегородки носа можно отнести тампонаду носа при носовом кровотечении, которое является частым симптомом. Рекомендовано использование мягких тампонов (например, Merocel) для предотвращения травмирования слизистой оболочки. Экспозиция тампонады составляет 48—72 ч в зависимости от интенсивности кровотечения. После удаления тампонов назначаются солевые растворы и мази интраназально [12].

При носовом кровотечении вместо тампонов рекомендовано использование гемостатических саморассасывающихся материалов, некоторые из них способствуют регенерации. В настоящее время описаны следующие: денатурированный свиной коллаген (Lyostypt, Diacoll), гиалуроновая кислота (Merocel), окисленная регенерированная целлюлоза (Surgicel), карбоксиметилцеллюлоза (пена Stammberger, Rapid Rhino), кровоостанавливающие гели с тромбином (Floseal, Crosseal), полисахариды в виде хитозанового геля [7, 12].

Таким образом, лекарственных методов лечения атрофического ринита при перфорации перегородки носа предложено немного. Ирригационная терапия используется во всех случаях. При повышенном образовании корок и выраженной сухости в полости носа применяются солевые растворы, мази или увлажняющие назальные спреи. При заложенности носа предпочтительно применение гипертонических спреев. Если имеют место носовые кровотечения, необходимо применение гемостатических материалов [7].

Нехирургические нелекарственные методы обычно используются, если лекарственные методы недостаточно эффективны, для подготовки слизистой оболочки полости носа к пластическому закрытию, а также для купирования жалоб в случаях больших перфораций и перфораций у пациентов с системными заболеваниями при приеме цитостатических или гормональных препаратов, когда хирургическое лечение неперспективно [7, 8, 13].

Например, Ю.А. Устьянов при перфорации размером более 3 см рекомендовал улучшить аэродинамику полости носа, для чего удалить искривленные отделы перегородки носа, а также хрящ по краям перфорации, выходящий за пределы дефекта слизистой оболочки, деэпителизировать края. Это позволило обеспечить соприкосновение листков мукоперихондрия с обеих сторон и способствовало рубцеванию и эпителизации краев перфорации. Перфорация при этом увеличивалась в размерах, но в случаях полной эпителизации краев удавалось избавить пациента от рецидивирующих носовых кровотечений, уменьшить количество образующихся корок, улучшить носовое дыхание [цит. по 8].

H. Kempf и H. Weber описали способ протезирования перфорации перегородки носа размером 2,5×3,0 см индивидуальными силиконовыми обтураторами. Изготавливается обтуратор по отпечатку в гипсовой форме. Благодаря свободному краю в виде желоба на края перфорации под обтуратор можно наносить мази. Авторы предлагают использовать метод как для подготовки к хирургическому лечению, так и в качестве паллиативного лечения [14].

L. Døsen и R. Haye оценивали эффективность длительного (4—13 лет) использования «пуговичных» протезов перфорации перегородки носа. Протез в виде пуговицы представляет собой два тонких силиконовых диска диаметром около 3 см, соединенных посередине круглым мостиком диаметром около 0,5 см. По результатам данной работы, 11% пациентов предпочли ношение таких протезов в течение многих лет вместо хирургического лечения [15].

E. Illing и соавт. предложили закрывать большие перфорации двойными «пуговичными» шинами. При этом две стандартные септальные силиконовые «пуговицы» сшивают, формируя овал, и устанавливают в перфорацию на несколько месяцев. Это позволяет купировать образование корок и сухость в полости носа [16].

I. Eliachar и N. Mastros в своей работе описали использование модифицированных гибких силиконовых «пуговиц» диаметром 3 см, изготовленных из более мягкого материала, суженных по периферии, с шарнирным типом крепления посередине. Такие характеристики обеспечивают плотное прилегание «пуговицы» даже в случае искривления перегородки носа и возможность расположения ее немного диагонально. Устанавливали данные протезы на 2—24 мес [17].

J. Pallanch и соавт. оценили эффективность длительного использования силиконовых протезов при больших перфорациях у пациентов в возрасте от 6 до 87 лет. У всех пациентов отмечено снижение частоты носовых кровотечений, у большинства исследуемых уменьшились жалобы на сухость в полости носа. На заложенность носа такие протезы не влияли [18].

Исследование, выполненное D. Luff и соавт., показало, что ношение силиконовых «пуговиц» субъективно не улучшило состояние 12 из 22 исследуемых пациентов. Авторы оценивали жалобы до установки «пуговиц» и после установки по оригинальному опроснику Nasal Button Outcome Questionnaire («Оценка состояния пациента с протезом перфорации перегородки носа»). По результатам работы сделаны выводы, что при возможности выполнить пластическое закрытие перфорации предпочтителен выбор в пользу последнего. Авторы предполагают, что такое неудобство силиконовых «пуговиц» для пациентов объясняется их стандартными размерами и формой, которые не всегда соответствуют анатомическим особенностям перегородки носа и самой перфорации [19].

Известен способ консервативного лечения перфорации перегородки носа на предоперационном этапе путем установки внутриносовых силиконовых шин, описанный А.И. Крюковым и соавт. За 10 дней до операции авторы устанавливают внутриносовые шины: одновременно с заведением шин под эндоскопическим контролем через сошник на противоположную половину носа перебрасывают нити и транссептально через шины фиксируют в переднем отделе, при этом хоанальный конец шины устанавливают на уровне дистального края перегородки носа. Накладывают дополнительный П-образный шов, фиксирующий шины в переднем отделе. Производят надрез в шине с одной стороны в области края перфорации, ежедневно в течение 7 дней последовательно через область надреза в шине под контролем эндоскопа 30° производят промывание области перфорации раствором хлоргексидина, при помощи отсоса удаляют слизистое отделяемое, вводят синтомицин в виде линимента, ежедневно орошают полость носа антисептическими препаратами, на 7-й день внутриносовые шины удаляют [20].

В отличие от описанной техники сущность предложенной нами методики консервативного лечения пациентов с перфорацией перегородки носа заключается в сплинтовании перегородки носа с перфорацией с использованием силиконовых шин без травмирования сохранных отделов перегородки [21].

Для паллиативного лечения или в предоперационном периоде в полость носа устанавливаются шины из мягкого силикона и осуществляется введение лекарственных препаратов в область перфорации под шину, что способствует остановке турбулентного потока воздуха и ликвидации воспаления слизистой оболочки в указанной области, удержанию лекарственного препарата в месте введения на длительное время. В результате уменьшаются жалобы, регрессируют местные признаки активного атрофического процесса, улучшается прогноз последующей пластики дефекта.

Техника манипуляции следующая: под контролем ригидного эндоскопа 0° с помощью линейки измеряют поперечный и продольный размеры перфорации перегородки носа, затем вырезают два фрагмента силикона, превышающие размеры перфорации на 5 мм во всех направлениях, после этого силиконовые пластины помещают в полость носа на уровень перфорации и прошивают насквозь через перфорацию проленом 4.0, при этом накладывают 2—3 узловых шва, шины устанавливают на 2—3 мес, а затем удаляют.

Длительное присутствие шин в полости носа возможно за счет прошивания их через перфорацию, а не через структуры перегородки носа, то есть неинвазивно. Кроме того, данный способ можно применять у пациентов с любым размером перфорации и любыми анатомическими особенностями перегородки носа в отличие от стандартных по форме и размерам силиконовых «пуговиц».

С марта 2018 г. по июль 2021 г. такое лечение получили 10 взрослых пациентов и 18 детей, из них 15 (54%) мужского пола и 13 (46%) женского пола. Средний возраст пациентов составил 23±17 лет. Паллиативное лечение получили 11 пациентов в связи с перфорацией перегородки носа на фоне гранулематоза Вегенера (3), ревматоидного артрита и приема цитостатических препаратов (3), системной красной волчанки и приема системной гормональной терапии (2). У 17 пациентов данное лечение проводилось для подготовки слизистой оболочки перегородки носа к пластическому закрытию перфорации. Если анатомические условия полости носа были подходящими для введения силиконовой «пуговицы» (перфорация не более 2,5 см в диаметре, отсутствие искривления перегородки носа), то устанавливали именно ее (рис. 1а на цв. вклейке), в других случаях использовали сплинты индивидуальной формы и размера, прошитые неинвазивно (рис. 1б на цв. вклейке).

Рис. 1. Эндоскопическая фотография протезированной перфорации перегородки носа (ригидный эндоскоп 0°).

а — правая и левая половины носа, установлена силиконовая «пуговица»; б — правая и левая половины носа, установлены сплинты индивидуальной формы и размера, прошитые неинвазивно.

Оценку переносимости пациентами данного метода мы проводили с помощью модифицированной русскоязычной версии «Оценка состояния пациента с протезом перфорации перегородки носа» упомянутого выше опросника Nasal Button Outcome Questionnaire (см. таблицу) [19].

Все пациенты оценивали жалобы в рамках данной анкеты до установки сплинтов и через 3 мес (перед их удалением).

Таблица. Опросник Nasal Button Outcome Questionnaire («Оценка состояния пациента с протезом перфорации перегородки носа») [19], переведенный на русский язык

В результате опроса суммарное количество баллов у пациентов до сплинтования составило 6,5±2,3 из максимально возможных 36 баллов, после 3 мес ношения шин суммарное количество баллов оказалось 2,4±2,5 (p=0,232). Несмотря на то что различия статистически незначимы в связи с малым количеством исследуемых пациентов, общее количество баллов по результатам анкеты после шинирования меньше.

Заложенность носа до сплинтования 14 (50%) пациентов отметили как незначительную или существенную проблему, у остальных 50% пациентов заложенность носа отсутствовала. Корки в полости носа были у всех исследуемых пациентов, при этом 13 (46%) пациентов отметили их как существенную проблему, а 15 (54%) пациентов — как выраженную проблему. Носовые кровотечения и свист при дыхании носом отметили также большинство пациентов, при этом 25 (89%) пациентов — как существенную проблему. Головную и лицевую боль, нарушения сна и настроения большинство пациентов не отмечали.

После 3 мес шинирования заложенность носа 14 (50%) пациентов отметили как незначительную или существенную проблему, у остальных 50% пациентов заложенность носа отсутствовала. Корки в полости носа сохранились как незначительная проблема у 4 (14%) пациентов, у остальных 24 (86%) пациентов корки в полости носа полностью регрессировали. Носовые кровотечения и свист при дыхании носом отмечали после сплинтования только 2 (7%) пациента. Головную и лицевую боль, нарушения сна и настроения большинство пациентов также не отмечали.

Таким образом, наблюдаемые перенесли лечение удовлетворительно. У всех пациентов отмечен положительный результат.

Клинический пример

Пациент 16 лет с гранулематозом Вегенера поступил в оториноларингологическое отделение ФГАУ «НМИЦ ЗД» Минздрава России в 2019 г. с жалобами на свист при дыхании, образование корок в полости носа, носовые кровотечения. При оториноларингологическом осмотре в передних отделах перегородки носа выявлена перфорация 1,6×1,8 см, края раневые, особенно задний, где отсутствует эпителизация и оголенный хрящ покрыт геморрагическими корками (рис. 2а на цв. вклейке). Основное заболевание являлось противопоказанием к хирургическому лечению, поэтому было принято решение о протезировании перегородки. Шины установлены ребенку на 3 мес, затем удалены.

Рис. 2. Эндоскопическая фотография перфорации перегородки носа (ригидный эндоскоп 0°).

а — правая и левая половины носа, раневые края перфорации перегородки носа до сплинтования; б — правая и левая половины носа после сплинтования, полностью эпителизированные края перфорации перегородки носа.

Лечение позволило снизить частоту носовых кровотечений, уменьшить интенсивность жалоб на образование корок, свист при дыхании. Оценка по результатам анкетирования данного пациента составила 7 баллов до шинирования и 3 балла после ношения сплинтов в течение 3 мес. После удаления шин при осмотре обращает на себя внимание улучшение эпителизации краев перфорации, что способствует замедлению ее роста (рис. 2б на цв. вклейке).

Ребенок перенес процедуру удовлетворительно. В случае наличия у пациентов соматической патологии, обусловливающей неперспективность хирургического лечения, при появлении жалоб процедура повторяется. Если метод применяется в качестве предоперационной подготовки, после удаления шин выполняется пластика перфорации.

В период ношения силиконовых шин рекомендуется ежедневное промывание полости носа солевыми растворами и нанесение мазей и спреев, содержащих декспантенол. Кроме того, таким пациентам рекомендуется препарат олифрин для ускорения послеоперационного заживления.

Таким образом, установка внутриносовых шин позволяет избежать контакта вдыхаемого и выдыхаемого воздуха со слизистой оболочкой в области перфорации перегородки носа, что улучшает функциональное состояние реснитчатого эпителия слизистой оболочки, позволяет приостановить образование корок, эрозий и дегенеративные изменения.

Способ позволяет снизить частоту носовых кровотечений, уменьшить интенсивность жалоб на затруднение носового дыхания, образование корок, свист при дыхании. Кроме того, повышение эпителизации краев перфорации способствует более медленному увеличению ее размеров и лучшему прогнозу при последующем пластическом закрытии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.