Введение

Анатомо-топографическая характеристика медиальной стенки глазницы (МСГ) представляет практический интерес для врачей разных специальностей — оториноларингологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов [1—3].

Клиническое значение МСГ обусловлено тем, что она является наиболее обширной из стенок глазницы и отграничивает полость глазницы от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, которые могут служить источником острого или хронического воспаления. Кроме того, эта стенка является тонкой и хрупкой структурой, поскольку имеет незначительную толщину (0,2—0,4 мм) [4] и естественные отверстия, что объясняет высокую распространенность изолированных переломов этой стенки при тупых травмах лица, особенно у лиц старших возрастных групп даже при незначительном воздействии [5]. Встречаются врожденные дефекты — дисгенезии слезной кости и глазничной пластинки решетчатой кости, которые могут стать входными воротами инфекции.

В связи с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, проходящих через эту стенку, возможно возникновение патологических процессов, развивающихся первично в самой глазнице или возникающих в ней вторично как осложнения или проявления заболеваний близлежащих или отдаленных органов. Поэтому актуальным вопросом является знание особенностей анатомического строения МСГ, которое позволяет точно диагностировать патологические процессы в этой области, выбирать адекватную тактику хирургического лечения, а также проводить офтальмологические и оториноларингологические процедуры.

Цель обзора — на основании обобщения данных литературы определить анатомо-топографические особенности строения МСГ.

Материалом для описательного обзора послужили публикации из баз eLIBRARY.ru, PubMed, Web of Science, Scopus.

Анализ и обсуждение

МСГ характеризуется сложностью и разнообразием своего анатомического строения. Образующими ее элементами, располагающимися в направлении спереди назад, являются: лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решетчатой кости (ГПРК) и тело клиновидной кости (см. рисунок).

Рис. Медиальная стенка глазницы.

1 — лобный отросток верхней челюсти; 2 — слезная кость; 3 — глазничная пластинка решетчатой кости; 4 — тело клиновидной кости, стрелки указывают на переднее и заднее решетчатые отверстия.

Среднее значение длины МСГ составляет 45 мм. Она имеет прямоугольную форму и отделяет полость носа, решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху от глазницы. Лобно-решетчатый шов является верхней границей МСГ, решетчато-верхнечелюстной шов — нижней границей. Проведение остеотомии выше лобно-решетчатого шва сопровождается высоким риском проникновения в полость черепа и повреждения твердой мозговой оболочки в области передней черепной ямки, поэтому этот шов является важной опознавательной точкой при оперативном вмешательстве [6].

Передний отдел МСГ образует лобный отросток верхней челюсти, к которому прилежит слезная кость. Оба эти костные образования принимают участие в укреплении МСГ. На латеральной поверхности лобного отростка верхней челюсти имеется передний слезный гребень, который часто рассматривается как передняя граница МСГ. Он расположен вертикально и спереди ограничивает слезную борозду, на его медиальной поверхности находится решетчатый гребень, соединяющийся с передней частью средней носовой раковины решетчатой кости.

Величина и форма слезной кости непостоянны. Описана добавочная слезная кость Руссо, располагающаяся кпереди от слезной кости. На латеральной поверхности слезной кости расположен задний слезный гребень, заканчивающийся выступом, направленным к слезной борозде на лобном отростке верхней челюсти, — слезным крючком. Между передним слезным гребнем лобного отростка верхней челюсти и задним слезным гребнем слезной кости находится костное углубление МСГ — ямка слезного мешка. Степень выстояния переднего и заднего слезного гребня может значительно колебаться, в зависимости от этого ямка слезного мешка может быть сглажена или представлена в виде глубокой щели. Величина этой ямки у взрослого человека варьирует: ее длина в среднем составляет 13—20 мм, ширина — 4—10 мм, глубина — 2 мм. Медиальная часть ямки слезного мешка прилегает к ячейкам решетчатой кости, ее передненижняя часть свободна и граничит с полостью носа, а нижняя переходит в костный носослезный канал длиной 10—15 мм, проходящий в толще верхней челюсти и открывающийся в нижний носовой ход [7].

В исследовании И.В. Гайворонского и соавт. выявлена корреляция между размерами ямки слезного мешка, глазницы и формой лицевого черепа [7]. Так, длина ямки слезного мешка зависит от орбитного указателя черепа (хамено-, мезо- и гипсиконхи) и имеет положительную корреляционную взаимосвязь с высотой глазницы при всех формах лицевого черепа, но наиболее выражена эта взаимосвязь у долихоморфной группы черепов. Причем крайние формы ямки слезного мешка (широкая и уплощенная, узкая и глубокая) встречаются чаще при брахиморфной и долихоморфной формах черепа. Кроме того, выявлена отрицательная корреляция между длиной ямки и выраженностью переднего и заднего слезных гребней. Поэтому при обнаружении во время операции слабовыраженных слезных гребней следует ожидать увеличения длины ямки слезного мешка.

В образовании ямки слезного мешка в 48,3% случаев принимают участие в равных пропорциях и лобный отросток верхней челюсти, и слезная кость, в 22,9% случаев слезная ямка образована преимущественно за счет лобного отростка верхней челюсти, в 20% случаев — преимущественно слезной костью, в 5,8% случаев — одним лобным отростком верхней челюсти, в 2,9% случаев — только слезной костью [7]. Данный аспект имеет значение в офтальмохирургической практике: при риностомии трепанационное отверстие в области ямки слезного мешка осуществить технически более сложно в случае образования его из лобного отростка верхней челюсти. Объясняется это тем, что толщина костной стенки слезной ямки в месте образования ее лобным отростком верхней челюсти составляет 1—1,5 мм, а слезной костью — лишь 0,3—0,5 мм.

Костными ориентирами ямки слезного мешка стандартно являются передний и задний слезные гребни. Так, передний слезный гребень легко прощупывается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке. Однако необходимо учитывать возможность наличия двойного переднего слезного гребня и дегисценции слезной кости [7].

Слезная кость имеет тесную анатомическую связь с крючковидным отростком решетчатой кости, являющимся важным анатомическим ориентиром, визуализируемым при эндоскопии. Он имеет две части: свободную, вдающуюся в просвет полости носа, и основную, находящуюся в толще решетчатой кости. Положение крючковидного отростка варьирует в широких пределах. Он может перекрывать слезную ямку, поэтому при выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии его удаляют. Относительно средней носовой раковины крючковидный отросток может располагаться кпереди от вентрального конца средней носовой раковины, на одном уровне с ним или в глубине среднего носового хода [8, 9].

Самым большим по площади и самым слабым компонентом МСГ является ГПРК, размеры которой в среднем: длина — 35—50 мм, ширина — 15—25 мм, толщина — 0,25 мм. Она немного вогнута в сторону решетчатого лабиринта, поэтому максимальная ширина глазницы отмечается не в плоскости входа в нее, а на 15 мм глубже. ГПРК лежит в той же плоскости или несколько латеральнее от устья верхнечелюстной пазухи, поэтому более уязвима для случайного проникновения при операциях на пазухах носа. В состав решетчатого лабиринта входят, как правило, 8—10 ячеек, но их количество может варьировать от 5 до 14. Сами ячейки выстланы изнутри слизистой оболочкой. В укреплении МСГ принимают участие многочисленные мелкие перегородки, располагающиеся между решетчатыми ячейками и выполняющие роль подпорок. В редких случаях эти перегородки отсутствуют, в этом случае образуется одна большая ячейка (cavum ethmoidale) [10]. При изучении опорных свойств МСГ выявлена следующая закономерность: чем меньше перегородок обнаруживается в пластинке решетчатой кости и чем больше ее площадь, тем выше риск развития изолированных переломов МСГ [11].

Варианты расположения, формы и размеров ячеек решетчатой кости разнообразны, возможна их индивидуальная асимметрия в левой и правой половинах лицевого скелета.

По данным W. Blaylock и соавт., анатомическим вариантом нормы является так называемое предлежание решетчатого лабиринта, когда он доходит до заднего слезного гребня: частота встречаемости — 53% от всех глазниц, а в 40% случаев он достигает лобного отростка верхней челюсти [12].

При высокой степени пневматизации решетчатого лабиринта его ячейки могут вдаваться в клиновидную пазуху, располагаясь латерально, кзади и кверху от нее. Такой вариант строения называется ячейками (клетками) Оноди, распространенность которых варьирует от 3—11% до 60% [1, 10]. Их наличие затрудняет выполнение трансэтмоидальной сфенотомии.

Особый интерес с точки зрения вариантной анатомии представляют структуры, имеющие индивидуальную встречаемость. Среди таких структур — подглазничная ячейка Галлера, локализующаяся у нижнемедиальной стенки глазницы, кнаружи от крючковидного отростка, и распространяющаяся в дно глазницы (встречается с частотой от 2—9,3% до 25—45%) [10].

Необходимо упомянуть и о том, что в области лобно-решетчатого и решетчато-верхнечелюстного швов нередко возникают аномалии развития костных стенок, например врожденное зияние, при котором дефект костной пластинки прикрыт фиброзной тканью. Истончение МСГ происходит также с возрастом — вследствие атрофии центральных участков костной пластинки. МСГ является одновременно и стенкой некоторых решетчатых ячеек, поэтому при повреждении ГПРК воздух может попадать в глазницу, вызывая экзофтальм и эмфизему век. Воспалительные процессы, локализующиеся в решетчатом лабиринте, легко распространяются в глазницу с развитием разлитого гнойного воспаления клетчаточных пространств или неврита зрительного нерва.

На уровне верхней границы МСГ, позади переднего слезного гребня, приблизительно на расстоянии 24 мм и 36 мм от него, располагаются соответственно переднее и заднее решетчатые отверстия, сообщающие глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решетчатой кости и полостью носа и продолжающиеся в одноименные каналы, в которых проходят одноименные ветви глазной артерии и носоресничного нерва. Необходимо уточнить, что заднее решетчатое отверстие локализовано всего в 6 мм от зрительного канала. Описанное взаиморасположение анатомических структур называется правилом «24—12—6 мм», которое позволяет определять примерные расстояния от переднего слезного гребня до переднего решетчатого отверстия, от переднего решетчатого отверстия до заднего решетчатого отверстия и от заднего решетчатого отверстия до зрительного канала в описанном соотношении [13, 14].

Однако в литературе имеются данные о широко различающихся диапазонах этих параметров и многочисленных вариациях расположения переднего и заднего решетчатых отверстий, а также о наличии добавочных отверстий [15—17]. Чаще всего решетчатые отверстия располагаются непосредственно на лобно-решетчатом шве [18], но описаны варианты их локализации выше или ниже этого шва [15, 19, 20].

Оперативные вмешательства в области околоносовых пазух с эндоназальным доступом следует проводить с учетом этих анатомических вариантов во избежание травматизации сосудисто-нервных пучков, проходящих через переднее и заднее решетчатые отверстия. Среди возможных осложнений хирургических вмешательств необходимо отметить носовые и внутриглазничные кровотечения, ретробульбарные гематомы, ликворею [3, 21—24]. Наиболее частым источником кровотечения является передняя решетчатая артерия, которая проходит вдоль крыши решетчатого лабиринта, позади лобного кармана (полулунной расщелины), который представляет собой узкий воздухсодержащий канал, расположенный между крючковидным отростком и решетчатым пузырьком и соединяющий полость носа с верхнечелюстной пазухой. При ранении передней решетчатой артерии происходит быстрое кровоизлияние в замкнутом пространстве глазницы с развитием гематомы [24]. Это осложнение угрожает развитием слепоты вследствие сдавления зрительного нерва в ретробульбарном пространстве.

Кроме того, травматизация ГПРК опасна повреждением зрительного нерва, поскольку он располагается рядом с боковой стенкой задних ячеек решетчатого лабиринта, и медиальной прямой мышцы глаза, которая берет начало от фиброзного кольца, окружающего зрительный нерв, и начинается непосредственно от МСГ [24, 25].

Предпосылками к возникновению интраоперационных осложнений при хирургическом доступе к МСГ кроме описанных выше также могут быть такие анатомические особенности, как меньшее расстояние между передним слезным гребнем и решетчатыми отверстиями у мужчин (по сравнению с женщинами) и большее расстояние между задним решетчатым отверстием и зрительным каналом у женщин (по сравнению с мужчинами) [26, 27].

Самый дорсальный участок МСГ представлен телом клиновидной кости, которое к тому же образует медиальную стенку зрительного канала, содержащего зрительный нерв и глазную артерию. В случае наличия клеток Оноди зрительный нерв может подвергаться частичной или полной атрофии в результате сдавления ими.

Необходимо учитывать, что надкостница, выстилающая глазницу, тесно сращена со швами, отверстиями, щелями и слезной ямкой и через зрительный канал, решетчатые отверстия и верхнюю глазничную щель переходит в твердую мозговую оболочку.

Заключение

Медиальная стенка глазницы характеризуется вариабельностью и сложностью строения. Поэтому дальнейшее накопление, систематизация данных и углубление знаний о ее анатомо-топографических особенностях имеют важное значение для диагностики и осуществления лечебных манипуляций в этой области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.