Введение
Хирургия клиновидной пазухи является актуальным вопросом в оториноларингологии и нейрохирургии в связи с выраженной вариабельностью анатомии и близким расположением таких жизненно важных структур, как сонная артерия, кавернозный синус и зрительный нерв [1, 2]. Строение клиновидной пазухи во многом зависит от распространения пневматизации. Ее анатомо-топографические особенности, а именно форма, размеры, толщина стенок, наличие дегисценций, определяют специфичность развивающейся в ней патологии и применяемые хирургические доступы [3, 4].
Частота возникновения дефектов клиновидной пазухи составляет 15—26%. Ликворные фистулы могут локализовываться в задней и латеральной стенке пазухи, а также в области карманов пазухи. При этом наиболее распространенной (35,3%) локализацией дефекта является латеральный карман [5].
По данным разных авторов, латеральным карманом считают пневматизицию пазухи латеральнее линии, проведенной через отверстие канала видиевого нерва и круглое отверстие (линия VR). Согласно крупным анатомическим исследованиям, от 16 до 54% взрослого населения имеют хорошо развитый латеральный карман клиновидной пазухи [6, 7].
Эндоскопический эндоназальный доступ является «золотым стандартом» для пластики дефектов основания черепа. При локализации дефектов в ситовидной пластинке, крыше решетчатого лабиринта эффективность операции составляет более 90% [8]. При локализации дефекта в области латерального кармана частота рецидивов при использования стандартного трансфеноидального доступа высокая — 25—30%. Это связано с невозможностью работать в проекции дефекта напрямую [9].
В литературе описан транскрылонебный доступ, при выполнении которого эффективность пластики, по данным разных авторов, составляет 95—100% [10]. Однако выполнение этого подхода сопровождается большим количеством осложнений, таких как кровотечение при травмировании клинонебной артерии, сухость глаза из-за повреждения видиевого нерва, онемение лица в связи с ранением 2-й ветви тройничного нерва [11].
Цель исследования — определить влияние анатомических особенностей и размеров латерального кармана с дефектом на выбор хирургического доступа и качество произведенной пластики.
Для достижения цели мы решали следующие задачи:
1. Определить наличие анатомических предпосылок для выбора доступа при пластике дефектов латерального кармана клиновидной пазухи и анатомические особенности, которые влияют на частоту развития рецидивов.
2. Изучить влияние произведенного доступа на качество визуализации дефекта и на частоту развития рецидивов.
3. Установить анатомические параметры, влияющие на качество визуализации дефекта.
Материал и методы
С 1999 по 2019 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России прооперированы 725 пациентов с дефектами основания черепа. Дефект в клиновидной пазухе выявлен в 220 (30%) случаях, при этом пазуха имела стандартное анатомическое строение в 126 (57%) случаях. Латеральный карман выявлен в 94 (43%) случаях.
Ретроспективно отобраны 38 историй болезни, соответствующих следующим критериям:
1. Наличие дефекта латерального кармана клиновидной пазухи любой этиологии.
2. Наличие данных дооперационных спиральной компьютерной томографии и компьютерной томографической цистернографии с минимальной толщиной срезов до 1 мм и возможность их трехмерной реконструкции.
Для решения поставленных задач пациенты разделены на три группы по категориям, в каждой из которой выделено две подгруппы:
1-я группа — применяемый доступ:
подгруппа 1а — пациенты, которым выполняли трансфеноидальный доступ;
подгруппа 1б — пациенты, оперированные с применением транскрылонебного доступа.
2-я группа — данные катамнеза о развитии рецидивов:
подгруппа 2а — пациенты с рецидивом назальной ликвореи после произведенной пластики;
подгруппа 2б — пациенты, у которых не было рецидива назальной ликвореи после пластики.
3-я группа — особенности интраоперационной визуализации дефекта:
подгруппа 3а — пациенты, у которых дефект во время операции визуализирован с использованием прямой оптики;
подгруппа 3б — пациенты, у которых дефект во время операции визуализирован с использованием угловой оптики.
В каждой из этих групп анализировали данные компьютерных томограмм (КТ): оценивали симметричность пазухи, вид пневматизации по классификации, которую предложил J. Wang в 2010 г. (рис. 1) [12]. Латеральный карман по J. Wang — это пневматизиция пазухи латеральнее линии, проведенной через отверстие канала видиевого нерва и круглое отверстие с проходящим в нем верхнечелюстным нервом (линия VR). J. Wang выделил три подтипа развития латерального кармана: подтип большого крыла, подтип крыловидного отростка и полный латеральный подтип.
Рис. 1. Классификация вариантов пневматизации латерального кармана по J. Wang.
B — отсутствие латерального кармана; C — пневматизация большого крыла клиновидной кости; D — пневматизация крыловидного отростка клиновидной кости; E — полная (большого крыла и крыловидного отростка) пневматизация.
Кроме того, оценивали дополнительные анатомические особенности: искривление межпазушной перегородки, наличие клеток Оноди, concha bullosa, искривление носовой перегородки. Проводили измерения длины линии VR, размера дефекта по КТ, расстояния от дефекта до линии VR, максимальной глубины кармана по горизонтали и вертикали (см. рис. 1). Использовали программное обеспечение Clear Canvas, снимки анализировали во фронтальной проекции. Подсчитан объем пазухи и объем латерального кармана (рис. 2а, 2б). Для определения объема использовали трехмерную реконструкцию.
Рис. 2. Определение объема пазухи и латерального кармана.
а — основные анатомические измерения у пациентов с дефектами в области латерального кармана клиновидной пазухи; б — измерение объема клиновидной пазухи латерального кармана.
В группах оценивали операционные данные (установка люмбального дренажа, применение различных пластических материалов, облитерации кармана аутожировой тканью) и послеоперационные осложнения (кровотечение, повреждение нервов, воспалительные осложнения).
Статистический анализ данных выполняли с помощью языка и программной среды для статистического программирования R (www.r-project.org) в IDE RStudio. Сценарий статистического анализа записан в виде программного кода (скрипта) для обеспечения автоматизации и воспроизводимости расчетов.
Задачи оценки статистической значимости различий в распределениях категориальных признаков в группах с травматической и спонтанной ликвореей решали с помощью критерия χ2 и точного теста Фишера. Для числовых показателей различия оценивали с помощью критерия Стьюдента (для нормально распределенных случайных величин) или критерия Манна—Уитни (при опровержении гипотезы о нормальном распределении). Помимо этого, для статистической обработки результатов применяли метод построения логистических моделей. Для обеспечения сопоставимости сравниваемых групп по исследуемым факторам применен метод псевдорандомизации (propensity score matching — PSM). В качестве конфаундера включен такой показатель, как латерализация дефекта и объем пазухи на стороне дефекта.
Для оценки взаимосвязи между исходами и их предикторами проводили многомерный анализ с помощью бинарной логистической регрессии.
Результаты тестирования гипотез признавали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В серии из 38 случаев средний возраст пациентов составил 49 лет (диапазон 17—68 лет), 8 (21,1%) мужчин, 30 (78,9%) женщин. Клиновидная пазуха была симметричной в 13 (34,2%) случаях, в 25 (65,8%) случаях отмечена асимметрия. Выявлены два вида асимметрии: отсутствие кармана с противоположной стороны в 8 (32%) случаях и наличие кармана с другим видом пневматизации в 17 (68%) случаях.
Объем пазухи в среднем составил 12,48 см3 (диапазон 3,011—23,002 см3), объем кармана на стороне дефекта в среднем составил 1,07 см3 (диапазон 0,125—3,798 см3), объем кармана на противоположной стороне — 0,90 см3 (диапазон 0—6,022 см3). Выявлена статистически значимая взаимосвязь между объемами карманов с наличием дефекта и без дефекта. Различия в объемах статистически значимы (p=0,03) (рис. 3).
Рис. 3. Взаимосвязь объемов карманов на стороне дефекта и на противоположной стороне.
Дефект локализовывался в 16 (42,1%) случаях справа и в 22 (57,9%) случаях слева. В 8 (21,1%) случаях латеральный карман с дефектом был пневматизирован по типу большого крыла, в 1 (2,6%) случае был пневматизирован крыловидный отросток, в подавляющем большинстве случаев (29 (76,3%)) отмечена полная пневматизация. Дополнительно искривление носовой перегородки выявлено в 25 (65,8%) случаях, искривление межпазушной перегородки наблюдалось в 31 (81,6%) случае, concha bullosa — в 9 (23,7%) случаях. В среднем длина линии VR составила 0,86 см (диапазон 0,33—1,82 см), размер дефекта по КТ — 0,58 см (диапазон 0,19—1,24 см), расстояние от дефекта до линии VR — 0,89 см (диапазон 0,29—1,76 см), максимальная глубина кармана по горизонтали — 1,14 см (диапазон 0,75—1,79 см), максимальная глубина кармана по вертикали — 1,24 см (диапазон 0,49—2,59 см).
Транссфеноидальный доступ применяли в 22 (57,9%) случаях, транскрылонебный — в 16 (42,1%) случаях, люмбальный дренаж — в 15 (39,5%) случаях. Дефект визуализировался с использованием прямой оптики во время операции в 17 (44,7%) случаях. Пластику с использованием широкой фасции бедра применяли в 35 (92,1%) случаях, аутожировую ткань использовали в 10 (26,3%) случаях, тахокомб — в 9 (23,7%) случаях, лоскут на питающей ножке — в 8 (21,1%) случаях. В 19 (50%) случаях латеральный карман был облитерирован аутожировой тканью. Рецидивы отмечены в 18 (47,4%) случаях, осложнения — у 14 (36,8%) пациентов. При этом интраоперационное кровотечение произошло в 7 (50%) случаях при травматизации крылонебной артерии. В послеоперационном периоде сфеноидит развился у 2 (14,3%) пациентов, отит — у 1 (7,1%) пациента, онемение лица — у 1 (7,1%) пациента, менингит — у 1 (7,1%) пациента, сухость глаза — у 1 (7,1%) пациента, пневмоцефалия — у 1 (7,1%) пациента.
Статистический анализ показал, что не было статистически значимой разницы в анатомических особенностях у пациентов, которым выполняли транскрылонебный и транссфеноидальный доступ (подгруппы 1а и 1б соответственно). Однако установлена статистически значимая разница в зависимости от стороны операции (p<0,001): транскрылонебный доступ применяли при локализации дефекта справа в 2 случаях, а при локализации дефекта слева — в 14 случаях. Трансфеноидальный доступ чаще применяли при локализации дефекта справа — в 16 случаях, а при локализации слева — в 6 случаях.
Отмечена статистически значимая разница между группами в визуализации дефекта. При выполнении транссфеноидального доступа дефект удалось визуализировать с применением прямой оптики в 5 (22,7%) случаях, с использованием угловой оптики — в 17 (77,3%) случаях. При выполнении транскрылонебного доступа (подгруппа 1б) дефект выявили с использованием прямой оптики в 12 (75%) случаях, а с использованием угловой оптики — в 4 (25%) случаях. Определена статистически значимая разница в частоте рецидивов в зависимости от доступа (p<0,001). При выполнении транссфеноидального доступа рецидив отмечен в 18 (81,8%) случаях, а при выполнении транскрылонебного доступа рецидивы не зарегистрированы.
Между подгруппами 2а (пациенты с рецидивом назальной ликвореи) и 2б (пациенты, не имевшие рецидива назальной ликвореи) не отмечены статистически значимые различия в результатах измерений параметров клиновидной пазухи.
Между подгруппми 3а (пациенты, у которых дефект во время операции визуализирован с использованием прямой оптики) и 3б (пациенты, у которых дефект во время операции визуализирован с использованием угловой оптики) отмечены статистически значимые различия в величине расстояния от дефекта до линии VR (p=0,007). У пациентов подгруппы 3а указанное расстояние оказалось меньшим, чем у пациентов подгруппы 3б. Другие анатомические различия не отмечены.
При построении логистических моделей у пациентов, у которых применяли транскрылонебный доступ, шансы визуализировать дефект с помощью прямой оптики во время операции гораздо выше, чем у пациентов, у которых применяли транссфеноидальный доступ (p=0,003). При увеличении расстояния от дефекта до линии VR вероятность обнаружить дефект снижается (p=0,04), а при увеличении объема пазухи на стороне дефекта вероятность обнаружить дефект возрастает (p=0,052).
Сводные данные по анализируемым группам приведены в таблице.
Таблица. Сводные данные по анализируемым группам
| Исследуемый параметр | 1-я группа | p | 2-я группа | p | 3-я группа | p | |||
| подгруппа | подгруппа | подгруппа | |||||||
| 1а | 1б | 2а | 2б | 3а | 3б | ||||
| Количество пациентов в группах | 22 | 16 | — | 18 | 20 | — | 17 | 21 | — |
| Симметричность карманов в пазухе, n (%) | 9 (40,9) | 4 (25) | 0,490 | 4 (20) | 9 (50) | 0,087 | 5 (29,4) | 8 (38,1) | 0,734 |
| Нет кармана с другой стороны, n (%) | 2 (9,1) | 6 (37,5) | 0,050 | 7 (35) | 1 (5,6) | 0,045 | 3 (17,6) | 5 (23,8) | 0,709 |
| Объем клиновидной пазухи, см3 | 12,55 | 11,38 | 0,323 | 11,04 | 12,58 | 0,187 | 11,75 | 11,51 | 0,988 |
| Объем пазухи на стороне дефекта, см3 | 0,90 | 0,78 | 0,751 | 0,78 | 0,90 | 0,598 | 0,81 | 0,80 | 0,774 |
| Тип кармана с другой стороны: | — | — | 0,687 | — | — | 0,568 | — | — | 0,251 |
| большого крыла, n (%) | 4 (20) | 3 (30) | — | 4 (30,8) | 3 (17,6) | — | 5 (35,7) | 2 (12,5) | — |
| крыловидный, n (%) | 5 (25) | 3 (30) | — | 4 (30,8) | 4 (23,5) | — | 4 (28,6) | 4 (25) | — |
| полный, n (%) | 11 (55) | 4 (40) | — | 5 (38,5) | 10 (58,8) | — | 5 (35,7) | 10 (62,5) | 5 |
| Вид пневматизации на стороне дефекта: | — | — | 0,666 | — | — | 1,000 | — | — | 0,552 |
| большого крыла, n (%) | 5 (22,7) | 3 (18,8) | — | 4 (20) | 4 (22,2) | — | 4 (23,5) | 4 (19) | — |
| крыловидный, n (%) | — | 1 (6,2) | — | 1 (5) | — | — | 1 (5,9) | — | — |
| полный, n (%) | 17 (77,3) | 12 (75) | — | 15 (75) | 14 (77,8) | — | 12 (70,6) | 17 (81) | — |
| Транскрылонебный доступ, n (%) | — | — | — | 16 (80) | 0 (0,0) | <0,001 | 12 (70,6) | 4 (19) | 0,003 |
| Латерализация дефекта справа, n (%) | 16 (72,7) | 2 (12,5) | <0,001 | 5 (25) | 13 (72,2) | 0,008 | 6 (35,3) | 12 (57,1) | 0,210 |
| Длина линии VR (среднее значение), см | 0,84 | 0,82 | 0,882 | 0,83 | 0,84 | 0,895 | 0,85 | 0,83 | 0,297 |
| Размер дефекта по данным КТ (среднее значение), см | 0,54 | 0,49 | 0,375 | 0,49 | 0,54 | 0,388 | 0,54 | 0,52 | 0,860 |
| Расстояние от дефекта до линии VR (среднее значение), см | 0,93 | 0,77 | 0,078 | 0,81 | 0,91 | 0,292 | 0,73 | 0,95 | 0,007 |
| Глубина кармана по горизонтали (среднее значение), см | 1,14 | 1,02 | 0,169 | 1,02 | 1,17 | 0,048 | 1,10 | 1,04 | 1,000 |
| Глубина кармана по вертикали (среднее значение), см | 1,23 | 1,13 | 0,391 | 1,13 | 1,23 | 0,313 | 1,14 | 1,17 | 0,965 |
| Дефект визуализирован угловой оптикой, n (%) | 17 (77,3) | 4 (25) | 0,003 | 8 (40) | 13 (72,2) | 0,058 | — | — | — |
| Нет concha bullosa, n (%) | 18 (81,8) | 11 (68,8) | 0,450 | 13 (65) | 16 (88,9) | 0,130 | 14 (82,4) | 15 (71,4) | 0,476 |
| Искривление перегородки носа в сторону дефекта, n (%) | 6 (42,9) | 3 (27,3) | 0,677 | 4 (30,8) | 5 (41,7) | 0,688 | 3 (25) | 6 (46,2) | 0,411 |
| Люмбальный дренаж не применялся, n (%) | 11 (50) | 12 (75) | 0,182 | 16 (80) | 7 (38,9) | 0,019 | 12 (70,6) | 11 (52,4) | 0,326 |
| Фасция, n (%) | 19 (86,4) | 16 (100) | 0,249 | 19 (95,0) | 16 (88,9) | 0,595 | 16 (94,1) | 19 (90,5) | 1,000 |
| Тахокомб, n (%) | 4 (18,2) | 5 (31,2) | 0,450 | 6 (30) | 3 (16,7) | 0,454 | 6 (35,3) | 3 (14,3) | 0,249 |
| Облитерация кармана аутожировой тканью, n (%) | 11 (50) | 8 (50) | 1,000 | 9 (45) | 10 (55,6) | 0,746 | 6 (35,3) | 13 (61,9) | 0,191 |
| Осложнения, n (%) | 9 (40,9) | 5 (31,2) | 0,735 | 7 (35) | 7 (38,9) | 1,000 | 5 (29,4) | 9 (42,9) | 0,506 |
| Рецидив, n (%) | 18 (81,8) | — | <0,001 | — | — | — | 5 (29,4) | 13 (61,9) | 0,058 |
Обсуждение
Развитие клиновидной пазухи у плода начинается на 3—4-м месяце беременности и включает в себя несколько этапов [13]. Большая часть клиновидной кости образуется путем оссификации хрящевых предшественников, и только небольшая часть — из мембранозной кости. Хрящевые предшественники возникают на 4-й неделе беременности из мезодермы и клеток нервного гребня. Они развиваются из пяти независимых хрящевых частей: передней и задней клиновидной кости, малого крыла, большого крыла и крыловидного отростка. С 13-й недели беременности отдельные части подвергаются окостенению из нескольких эндохондральных центров оссификации, а затем они сливаются в единую кость [14, 15]. В дальнейшем происходит процесс пневматизации пазухи. На рентгеновских снимках пазуха становится различимой приблизительно к 2—3 годам, а в подростковом периоде (12—14 лет) достигает максимального размера. В этот период пневматизация может распространяться в область малых крыльев, больших крыльев, крыловидного отростка, в спинку турецкого седла, перегородку носа и т.д., образуя карманы клиновидной пазухи [16]. По мнению некоторых авторов, процесс пневматизации пазухи может продолжаться в течение всей жизни. Гиперпневматизация клиновидной пазухи с образованием карманов — это нормальный вариант развития, который встречается в 22—40% случаев [17].
Степень пневматизации клиновидной пазухи подробно изучена и классифицирована J. Wang и соавт. [12] в 2010 г. на основании 100 компьютерных томограмм и диссекции 18 трупных препаратов. Целью исследования являлся анализ всех возможных анатомических вариантов строения клиновидной пазухи для разработки расширенных доступов к средней черепной ямке. J. Wang выделил три подтипа пневматизации пазухи латерально: подтип большого крыла, подтип крыловидного отростка и полный латеральный подтип.
Возникновение дефектов в области клиновидной пазухи объясняется несколькими теориями. Описаны случаи возникновения врожденных дефектов в области клиновидной пазухи при нарушении процесса окостенения во время внутриутробного развития [18, 19]. Многие авторы считают, что дефекты возникают вторично, под воздействием таких факторов, как эндокринные нарушения, высокое внутричерепное давление, наличие арахноидальных углублений [20, 21]. P. Shetty и соавт. (2000) выделяет так называемые слабые области, в которых в связи с гиперпневматиацией, прохождением сосудов и нервов кости клиновидной пазухи наиболее тонкие и чаще всего образуются ликворные фистулы. Такими областями являются турецкое седло, канал зрительного нерва и латеральный карман [22, 23].
Для обнаружения дефектов основания черепа используются рентгенологические методы: компьютерная цистернография, КТ высокого разрешения. V. La Fata и соавт. сообщают, что чем тоньше срезы КТ, тем точнее можно определить размер дефекта. Если шаг КТ около 2 мм, точность определения размера составляет 75%. Кроме того, с помощью КТ можно оценить анатомические особенности, что немаловажно при подготовке к операции [23].
На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения назальной ликвореи является эндоскопическая эндоназальная пластика дефекта основания черепа [24, 25]. Латеральный карман — труднодоступная область в связи с боковым расположением. В литературе представлено несколько подходов к этой области, среди которых самые популярные — транссфеноидальный и транскрылонебный [26].
Транскрылонебный доступ, по данным многих авторов, технически сложен, травматичен, может сопровождаться развитием ряда осложнений, однако обусловливает меньшую частоту рецидивов. Несмотря на высокий интерес к данной теме, в настоящее время нет точных рекомендаций по выбору того или иного доступа к латеральному карману. Авторы указывают, что решающую роль играют навык и предпочтения хирурга [27—29]. Это мы наблюдали и в нашем ретроспективном анализе: не было статистически значимой разницы в анатомических особенностях у пациентов, у которых выполняли транскрылонебный и транссфеноидальный доступ (подгруппы 1а и 1б). Однако выявлена статистически значимая разница в этих подгруппах в качестве визуализации дефекта (p=0,003). При выполнении транссфеноидального доступа (подгруппа 1а) дефект визуализирован с использованием прямой оптики в 5 (22,7%) случаях, с использованием угловой оптики — в 17 (77,3%) случаях. При выполнении транскрылонебного доступа (подгруппа 1б) дефект визуализирован с использованием прямой оптики в 12 (75%) случаях, с использованием угловой оптики — в 4 (25%) случаях. Хорошая видимость дефекта под прямым углом позволяет производить пластику в прямом доступе менее трудоемко и более качественно. Работа «за углом» требует подбора изогнутых под определенным углом инструментов, тяжелее удерживать визуальный контроль во время выполнения пластики, как следствие, ухудшаются результаты хирургического лечения. Выявлена статистически значимая разница в доступах по частоте развития рецидивов (p<0,001). При выполнении транссфеноидального доступа рецидив отмечен в 18 случаях, при выполнении транскрылонебного подхода рецидивов не было.
Для лучшего понимания, что влияет на визуализацию дефекта при выполнении доступа, мы разделили пациентов на подгруппы 3а и 3б (подгруппа 3а — пациенты, у которых дефект во время операции визуализирован при использовании прямой оптики, подгруппа 3б — пациенты, у которых визуализация дефекта стала возможной с использованием угловой оптики). При статистическом анализе выяснилось, что отмечено статистически значимое различие между расстоянием от дефекта до линии VR (p=0,007). У пациентов подгруппы 3а это расстояние было меньше на 0,22 см, чем у пациентов подгруппы 3б.
A. Maxfield и соавт. провели ретроспективное исследование с включением 22 пациентов с дефектами в области латерального кармана клиновидной пазухи. Они сравнивали среднее значение угла между видиевым нервом и круглым отверстием и средний объем латерального кармана на стороне дефекта у пациентов, которым выполнен транссфеноидальный или транскрылонебный доступ. Отмечена статистически значимая разница (p=0,04) между объемами латерального кармана при разных доступах. У пациентов, которым выполнен транскрылонебный доступ, объем кармана был больше, чем у больных, оперированных с применением транссфеноидального доступа. Авторы рекомендуют при объеме латерального кармана 0,40 см3 и более выполнять транскрылонебный доступ [29].
В нашем исследовании выявлена статистически значимая разница между объемами латеральных карманов на стороне дефектов и на противоположной стороне (1,07 см3 и 0,90 см3 соответственно, p=0,03). Отмечено, что при большем объеме пазухи на стороне дефекта вероятность визуализировать дефект прямой оптикой возрастает (p=0,05). Поскольку рассчитать объем латерального кармана не всегда возможно, мы предлагаем более простой способ для определения показаний к выбору доступа: рассчитывать расстояние между линией VR и дефектом. Если расстояние от дефекта до линии VR более 0,7 см, мы рекомендуем выполнять транскрылонебный доступ, при расстоянии менее 0,7 см возможен транссфеноидальный доступ для визуализации дефекта.
Ограничениями этого исследования являются небольшое количество наблюдений и ретроспективный дизайн. Этим мы объясняем статистическую разницу в подходах в зависимости от стороны дефекта. Для получения более точных результатов необходимо продолжить исследование проспективно.
Выводы
1. Анатомические особенности строения латерального кармана (вид пневматизации, размеры и объем) не оказывали влияния на выбор доступа к дефекту и на частоту возникновения рецидивов.
2. При сравнении доступов отмечено, что транскрылонебный доступ, обеспечивая прямую визуализацию дефектов, сводит к минимуму риск развития рецидивов в послеоперационном периоде.
3. Объективным анатомическим показателем для выбора доступа к дефектам латерального кармана может служить расстояние от дефекта до линии VR: при расстоянии более 0,7 см целесообразно выполнять транскрылонебный доступ, при расстоянии менее 0,7 см возможно добиться прямой визуализации дефекта и выполнения качественной пластики, применяя транссфеноидальный доступ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шелеско Е.В., Черникова Н.А.
Сбор и обработка материала — Шелеско Е.В., Черникова Н.А., Соложенцева К.Д., Струнина Ю.В., Баталов А.И.
Написание текста — Шелеско Е.В., Черникова Н.А.
Редактирование — Зинкевич Д.Н., Кравчук А.Д., Охлопков В.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.