Остеомы наружного слухового прохода — это редкие, медленно растущие доброкачественные новообразования, которые обычно бывают односторонними, одиночными и на ножке [1]. Чаще всего эти образования исходят из тимпано-сосцевидных или тимпано-сквамозных швов височной кости, прилегая к костно-хрящевому соединению [2, 3].

Происхождение остеом до настоящего времени остается темой для обсуждений. Имеются две основные этиологические теории: теория повреждения и теория пороков внутриутробного развития. При этом повреждение может быть как травматическим, когда развитие остеомы обусловлено наличием механической травмы в анамнезе, так и инфекционным, когда острое или хроническое воспаление инициирует рост образования. Эмбриогенная теория подтверждается тем фактом, что многие остеомы возникают на стыке костей, где развиваются мембранные и хрящевые ткани во время эмбриогенеза [4]. Таким образом, остеомы можно рассматривать как в качестве новообразования, так и с точки зрения проявления аномалии развития.

По данным отечественной и зарубежной литературы, остеомы выявляют у 3% населения, а их доля среди всех доброкачественных новообразований остеогенного происхождения составляет около 11%. При этом распространенность остеом у мужчин больше, чем у женщин, в соотношении 2—1,6:1 [5]. Среди костных неоплазий височной кости наиболее часто встречается остеома наружного слухового прохода, которая составляет 0,05% всех новообразований уха [6]. Остеома исходит преимущественно из задней стенки наружного слухового прохода [7], реже из его передней и верхней стенок [8]. Как и большинство подобных новообразований, остеома не проявляется клинически до тех пор, пока не обтурирует просвет наружного слухового прохода. В этом случае симптоматика может включать в себя кондуктивную тугоухость, ощущение заложенности уха, вестибулярные расстройства. Из-за нарушения миграции эпидермиса из медиальных отделов наружного слухового прохода ситуация может осложниться вторичной холестеатомой [9, 10].

Диагностика заключается в отоскопии и использовании лучевых методов визуализации. Наиболее точным методом диагностики является компьютерная томография. Для оценки компьютерных томограмм применяют компьютерные программы просмотра, позволяющие изменять костную плотность изображения и осуществлять мультипланарную реконструкцию. Выполнение компьютерной томографии необходимо для оценки прилежащих структур и планирования объема хирургического вмешательства.

Гистологическое исследование позволяет верифицировать остеому, которая представляет собой в большинстве случаев губчатую кость, покрытую надкостницей и плоским эпителием, окруженную фиброваскулярными каналами с минимальным количеством остеокластов [11]. При бессимптомном течении и небольших размерах опухоли признано целесообразным динамическое наблюдение. В случаях развития крупных остеом наружного слухового прохода, несмотря на доброкачественную природу новообразования, необходимо выполнение оперативного вмешательства для предотвращения развития осложнений. Наиболее предпочтительным считается трансканальное удаление образования.

Представляем собственный опыт ведения пациентки с остеомой наружного слухового прохода.

Клинический случай

Пациентка К., 33 года, поступила в клинику оториноларингологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России в плановом порядке в августе 2021 г. с жалобами на чувство заложенности в правом ухе, дискомфорта и инородного тела в нем, частые рецидивы острого наружного отита. Считает себя больной около 10 лет, когда впервые отметила появление заложенности в правом ухе.

Больной проведено стандартное оториноларингологическое обследование (передняя риноскопия, фарингоскопия, ларингоскопия, отоскопия), эндоскопия полости носа и носоглотки, отоэндоскопия, аудиологическое обследование (тональная пороговая аудиометрия). При отоэндоскопии: правое ухо — наружный слуховой проход практически полностью обтурирован округлым образованием на широком основании, покрытым кожей. Новообразование исходит из передней стенки наружного слухового прохода, при пальпации плотной консистенции, не смещается. Барабанная перепонка недоступна для осмотра (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Отоэндоскопия до (а) и после (б) оперативного вмешательства.

По данным тональной пороговой аудиометрии: AD — кондуктивная тугоухость II степени, КВИ 10 Дб; AS — нормальный слух. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография височных костей (рис. 2), на которой определяется округлое образование костной плотности наружного слухового прохода справа, исходящее из передней стенки наружного слухового прохода, находится на основании, распространяется в среднее ухо.

Рис. 2. Компьютерная томограмма височных костей пациентки К.

Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме трансканального удаления остеомы в условиях общей анестезии с использованием доступа по Heerman. Сформирован меатальный лоскут, удаление костного образования осуществляли с помощью боров. После операции выполнена длительная тампонада наружного слухового прохода силиконовыми пластинками с гемостатической губкой для улучшения эпителизации раневого ложа. Для предотвращения развития бактериальных осложнений и улучшения заживления назначены ушные капли отофа по 3—5 капель 2 раза в сутки на тампоны в течение 7 дней. Через 2 нед тампонада удалена.

При отоэндоскопии: наружный слуховой проход свободный, широкий, раневое ложе полностью эпителизировано, барабанная перепонка серая, опознавательные пункты обозримы (см. рис. 1б на цв. вклейке).

Обсуждение

Зачастую остеомы, как и экзостозы наружного слухового прохода, протекают бессимптомно, и необходимо динамическое наблюдение. Хирургическому лечению чаще подвергаются крупные остеомы наружного слухового прохода. Оперативное вмешательство проводится путем удаления экзостозов или остеом, обычно с помощью бора или долота, с применением эндаурального или ретроаурикулярного доступа. Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, не всегда можно получить удовлетворительные результаты. J. Vasama сообщил об облегчении симптомов у 66% оперированных пациентов, тогда как симптомы остались прежними у 29% пациентов и даже ухудшились у 4% пациентов [12]. E. Fisher и T. McManus обнаружили осложнения после оперативного вмешательства в 5% случаев, включая стеноз слухового прохода, пролапс височно-нижнечелюстного сустава, перфорацию барабанной перепонки и повреждение внутреннего уха [13]. В исследовании, проведенном J. Sheehy, 14% пациентов в послеоперационном периоде имели перфорацию барабанной перепонки [14].

Послеоперационные осложнения могут быть связаны с мобилизацией массива образования в результате использования бора и травматизации им окружающих тканей. С целью предотвращения данных осложнений возможно применение долота для удаления остеом на тонком основании.

Формирование кожного лоскута и его частичная эксцизия во время оперативного вмешательства могут приводить к формированию мягкотканных стенозов и атрезий наружного слухового прохода. Для профилактики поствоспалительных стенозов предпочтительно использовать длительную тампонаду наружного слухового прохода и местные антибактериальные препараты, такие как ушные капли отофа, эффективность и стойкий положительный результат применения которых мы убедительно показали в нашем клиническом случае.

Следует отметить, что наша пациентка до оперативного лечения в течение 10 лет на амбулаторном этапе получала большое количество местных антибактериальных и противогрибковых капель в связи с частыми проявлениями острого наружного отита.

Исходя из этого, выбор местной антибактериальной терапии главным образом мы осуществляли с учетом эффективности и безопасности веществ, действующих на слизистую оболочку среднего уха, и отсутствия ототоксического эффекта.

Нельзя не упомянуть о необходимости широкого антибактериального спектра действия применяемых препаратов, учитывая тот факт, что внутрибольничная флора имеет как природную устойчивость, так и приобретенную нечувствительность к большинству препаратов пенициллинового, цефалоспоринового рядов и фторхинолонов, которые широко используются в практике врача-оториноларинголога. В связи с этим с успехом применяется препарат отофа, капли ушные, содержащие 2,6% раствор рифамицина. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие на широкий спектр возбудителей, включая штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Рифамицин активен в отношении Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (в том числе S. pneumoniae), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Proteus spp. и др.

Следует отметить, что лекарственный препарат отофа имеет водную основу, таким образом, применение данных ушных капель безопасно и безболезненно при наличии раневой поверхности или при возникновении перфорации барабанной перепонки в послеоперационном периоде. Важным компонентом препарата отофа является также макрогол, который увеличивает продолжительность действия и поддерживает постоянную концентрацию антибиотика в очаге инфекции.

Выводы

Функциональные результаты хирургического лечения тесно связаны с тактикой послеоперационного ведения пациентов. У пациентов с остеомой наружного слухового прохода необходимо предупреждать возникновение мягкотканного стеноза наружного слухового прохода и способствовать эпителизации раневого ложа. С нашей точки зрения, указанные осложнения можно предупредить путем использования длительной тампонады наружного слухового прохода и применения местных антибактериальных ушных капель.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.