Введение
Частота патологии щитовидной железы (ЩЖ), подлежащей хирургической коррекции, остается на высоком уровне, в связи с чем осуществляется большое количество оперативных вмешательств на ЩЖ. Одним из послеоперационных осложнений, ведущих к существенному снижению качества жизни больных, является парез гортани, который, по данным разных авторов, встречается в 3—12% случаев [1]. Нарушение работы голосовых складок может быть связано не только с интраоперационным повреждением возвратного гортанного (ВГН) или наружной ветви верхнего гортанного нерва, но и вследствие компрессии ВГН либо вовлечения его в инвазию злокачественным новообразованием ЩЖ. Целесообразность изучения функции голосовых связок у пациентов с заболеваниями ЩЖ не вызывает сомнения [1—5]. С этой целью выполняется видеоларингоскопия либо стробоскопия методом непрямой ларингоскопии (ЛС) — манипуляция, часто вызывающая дискомфорт у пациента, при этом являющаяся «золотым стандартом» в определении патологии голосовых связок. Ультразвуковое исследование (УЗИ) гортани, при котором также исследуется функция голосовых связок, является неинвазивной манипуляцией, легко переносится больными, более доступна в организации обследования больных, особенно при большом количестве оперативных вмешательств. Изучение показаний к проведению УЗИ и ЛС у больных с заболеваниями ЩЖ дало противоречивые результаты [2, 3, 6—8].
Цель исследования — оценить эффективность и определить место чрескожной ультрасонографии в диагностике нарушений подвижности голосовых складок у пациентов с патологией ЩЖ.
Пациенты и методы
Исследование проведено в ГБУЗ ТО «ОКБ №1» г. Тюмени и в ООО «ММЦ Медикал Он Груп-Тюмень» в период с декабря 2016 г. по март 2017 г. В исследование вошли 103 пациента с заболеваниями щитовидной железы: болезнь Грейвса была у 34, аутоиммунный тиреоидит у 8, доброкачественные узловые образования ЩЖ с двусторонним поражением у 24, с односторонним поражением — 31 и злокачественные новообразования (фолликуларный, папиллярный рак) у 6 человек. Пациентам с односторонними узловыми доброкачественными заболеваниями выполнены гемитиреоидэктомии, остальные перенесли тиреоидэктомию.
Из оперированных пациентов 79 (76,7%) были женщины и 24 (23,3%) мужчины. У 74 (71,8%) больных операции на ЩЖ выполнены ранее и у 29 (28,2%) УЗИ и ЛС проведены дважды до и после операции.
Контрольным методом исследования подвижности голосовых складок у всех пациентов служила непрямая ЛС. Врач, выполнявший УЗИ голосовых складок, не знал результатов исследования с применением ЛС.
При выполнении ультрасонографии использовали ультразвуковые диагностические медицинские системы Voluson E6 (GE Healthcare, Австрия), Medison SonoAce X8 (Samsung Medison, Республика Корея), Medison MySono U6 (Samsung Medison, Республика Корея). Исследование проводили в положении больного на спине, со слегка запрокинутой головой (рис. 1). Для визуализации использовали В-режим, энергетическое и цветовое доплеровское картирование. Для выявления пареза гортани в В-режиме оценивали подвижность истинных (рис. 2) и вестибулярных (ложных) голосовых складок. Подвижность голосовых складок оценивали по симметричности структур гортани, подвижности и симметричности движения складок, а также по появлению и симметричности так называемого мерцающего артефакта (рис. 3), или эффекта доплеровского окрашивания воздушного потока и голосовой складки во время спокойного дыхания и фонации. При одностороннем парезе гортани отмечается асимметрия голосовых складок (рис. 4), неподвижность их на стороне поражения, а также отсутствие или асимметрия интенсивности цвета и «запаздывание» его появления на стороне поражения.
Рис. 1. Положение ультразвукового датчика на шее пациента.
Рис. 2. Ультразвуковая картина истинных голосовых складок в разомкнутом состоянии в В-режиме.
1 — истинные голосовые складки; 2 — щитовидный хрящ; 3 — короткие мышцы.
Рис. 3. Ультразвуковая картина голосовых складок при энергетическом доплеровском картировании.
Рис. 4. Ультразвуковая картина пареза гортани в В-режиме.
Для оценки УЗИ гортани в определении нарушений функции голосовых складок использованы стандартные статистические исследования чувствительности, специфичности и диагностической эффективности метода.
Результаты
Проводимое УЗИ ни у кого из больных не вызывало дискомфорта и хорошо переносилось пациентами, в том числе и в раннем послеоперационном периоде. При исследовании голосовые складки визуализированы у 76 (73,8%) из 103 человек. При этом из 24 мужчин данные анатомические структуры удалось визуализировать лишь у 8 (33,3%). У женщин голосовые складки визуализированы в 68 (86,1%) из 79 случаев, χ2=26,47 (p=0,0001) (табл. 1). У 3 из 29 человек, оперированных в период исследования, голосовые связки не визуализированы.
Таблица 1. Результаты визуализации голосовых складок при ультрасонографии у мужчин и женщин
| Пол | Голосовые складки | Всего | |
| визуализированы, n (%) | не визуализированы, n (%) | ||
| Мужчины | 8 (33,3) | 16 (66,6) | 24 |
| Женщины | 68 (86,1) | 11(13,9) | 79 |
| Всего | 76 (73,8) | 27 (26,2) | 103 |
В дальнейшем исследовали 76 человек, у которых удалось визуализировать голосовые складки (выполнено 102 УЗИ голосовых складок, 26 пациентам исследование проведено дважды, до и после оперативного вмешательства).
При выполнении ЛС у 5 (4,9%) больных выявлены нарушения подвижности голосовых складок. У одного пациента диагностирован двусторонний парез гортани вследствие инвазии злокачественной опухоли, который сохранился и в послеоперационном периоде. Еще у одного исследуемого в послеоперационном периоде выявлено ограничение подвижности одной голосовой складки. Остальные 3 случая пареза после перенесенной тиреоидэктомии по поводу тиреотоксического зоба были представлены односторонней полной неподвижностью голосовых складок. Из 5 пациентов с парезом гортани, выявленным при ЛС, при УЗИ диагноз подтвержден у 4 больных. В 2 исследованиях при выполнении УЗИ заподозрено одностороннее ограничение подвижности голосовых складок, которое не подтвердилось при ЛС. В 1 случае односторонний парез гортани, подтвержденный при ЛС, не выявлен при УЗИ (табл. 2).
Таблица 2. Результаты исследования голосовых складок при ларингоскопии и ультрасонографии
| Метод обследования | Ультрасонография | Всего, n (%) | |
| есть патология n (%) | нет патологии, n (%) | ||
| Ларингоскопия | |||
| есть патология | 4 (3,9±1,9) | 1 (0,98±0,98) | 5 (4,9) |
| нет патологии | 2 (1,9±1,4) | 95 (93,1±2,5) | 97 (95,1) |
| Всего | 6 (5,9) | 96 (94,1) | 102 (100) |
Примечание. Чувствительность считали по формуле: Se=ИП/(ИП+ЛО), где ИП — истинно положительный результат, ЛО — ложноотрицательный результат. Se=+0,8. По формуле: Sp=ИО/(ИО+ЛП), где ИО — истинноотрицательный результат, ЛП — ложноположительный результат, рассчитана специфичность УЗИ. Sp=0,98. Диагностическая эффективность (диагностическая точность) УЗИ в выявлении нарушения функции голосовых связок определена по формуле: Ac=(ИО+ИП)/(ИО+ИП+ЛО+ЛП, она=0,97.
Обсуждение
Полученные результаты показали, что при исследовании 103 человек визуализированы голосовые складки у 76 (73,8%) пациентов, в том числе у 86,1% женщин и 33,3% мужчин. У каждого четвертого пациента (26,2%) при сонографии голосовые складки не визуализируются, что в отличие от информативности ультразвуковых признаков пареза, когда складки видны, негативно характеризует данный метод обследования пациентов с заболеваниями ЩЖ.
Уровень выявления патологии голосовых связок по результатам других исследователей достигает 85,9% [1]. Различия в частоте визуализации голосовых связок при УЗИ гортани объясняются возрастом и половым составом пациентов, но не связаны с квалификацией врача ультразвуковой диагностики, для проведения этого исследования достаточно базовых знаний и навыков [1].
По мнению В.А. Макарьина и соавт. (2015), ультразвуковая визуализация голосовых складок может быть выполнена специально обученными хирургами в периоперационном периоде, что значительно упрощает и удешевляет метод [8].
В то же время Е.Б. Ольхова и соавт. считают, что интерпретация полученных при УЗИ гортани результатов должна проводиться максимально осторожно и корректно, с обязательным учетом технических аспектов получения изображения, то есть требуются специальная подготовка и опыт проведения сонографии гортани, недостаточно лишь «базовых навыков» специалиста лучевой диагностики для квалифицированного выполнения УЗИ [9].
Нарушения функции голосовых связок при ЛС выявлены у 5 (4,9%) человек, сонографически — у 6 человек. Совпадение выявленной патологии было у 4 больных, у 3 диагноз был ошибочным, у 1 ложноотрицательным и у 2 ложноположительным. Совпадение сонографических диагнозов нарушений функции голосовых связок с «золотым стандартом» ларингоскопии было у 4 больных из 5. При УЗИ были допущены 3 диагностические ошибки.
В нашем исследовании результаты статистической обработки, выраженные в процентах, показали при визуализированных голосовых связках относительно высокую чувствительность сонографического метода в выявлении их патологии — 80%, специфичность 98%, диагностическую эффективность 97%. Высокая оценка метода сонографии в диагностике патологии голосовых связок по таким признакам, как чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность, соответствует результатам других исследований [1].
Из 76 человек с визуализированными голосовыми складками у 6 (7,9%) была заподозрена их патология при УЗИ, таким образом, у 70 (92,1%) человек это исследование может являться методом контроля функции голосовых связок в периоперационном периоде.
Полученные результаты базируются на малом числе наблюдений. Результаты анализа диагностических ошибок при УЗИ голосовых складок были изучены другими исследователями на значительно большем числе наблюдений. В.А. Макарьин и соавт. (2015) отмечают, что изменения подвижности складок по данным эндоскопической ларингоскопии были выявлены ими у 60 (13,5%) больных, при УЗИ полное совпадение результатов было у 40 (66,6%) человек, ошибки диагностики — у 38 (63,3%): имеющие принципиальное значение ложноотрицательные результаты — у 20 (33,3%) и ложноположительные — у 18 (23,0%) [1]. K.P. Wong и соавт., в 2015 г. отметили, что при сонографии гортани и выявленной патологии голосовых связок ложноположительные результаты были у трети пациентов [3]. Такой уровень ошибок при УЗИ функции голосовых связок не позволяет отказаться от ларингоскопии, она остается основным методом диагностики в исследовании голосовых связок у пациентов с заболеваниями щитовидной железы [6].
Ультрасонография гортани является неинвазивным и легко переносимым методом выявления нарушений подвижности голосовых связок в периоперационном периоде у больных с заболеваниями ЩЖ. Невозможность визуализации голосовых связок у части больных, частота диагностических ошибок у пациентов с нарушенной их функцией (у 2 из 6 больных был ложноположительный результат и у 1 из 5 — ложноотрицательный результат) позволяют рекомендовать этот метод как скрининг для отбора пациентов с целью проведения ларингоскопии всем пациентам с патологией щитовидной железы, а также является мотивацией для совершенствования ультразвуковой локации гортани [5, 9, 10].
У пациентов с не диагностированными сонографически голосовыми связками, а также с выявленными при ультразвуковом исследовании нарушениями функции голосовых связок, клиническими проявлениями их патологии показано проведение ларингоскопии. Такой подход сужает показания к трудно переносимым эндоскопическим исследованиям и обеспечивает выявление патологии голосовых связок у пациентов с заболеваниями ЩЖ.
Выводы
1. При сонографии гортани визуализация голосовых связок достигнута у 76 (73,8%) человек. У 2 из 6 пациентов с патологией голосовых связок при ультразвуковом исследовании получены ложноположительные результаты, у 1 из 5 больных парез голосовых связок не диагностирован. Это позволяет рекомендовать УЗИ гортани как скрининговое исследование для отбора пациентов с целью проведения ларингоскопии у больных с заболеваниями щитовидной железы.
2. Ларингоскопия остается основным методом в определении патологии голосовых связок. Ларингоскопия показана в предоперационном периоде пациентам, у которых имеются клинические признаки нарушения функции голосовых связок, выявлена патология при ультразвуковом исследовании, но голосовые складки не визуализированы; в послеоперационном периоде — всем больным, которым ранее выполнена ларингоскопия, а также пациентам с вновь выявленными при клиническом обследовании и при сонографии нарушениями функции голосовых связок.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.