Введение
Вопросы периоперационной антисептической и антибактериальной профилактики и терапии в ринохирургии часто становятся предметом исследований. Вместе с тем фокус внимания традиционно направлен на микробную контаминацию области операции в связи с вероятным развитием послеоперационных осложнений инфекционного характера [1—5], а не на возможность попадания инфекционного агента в пространство операционного зала в процессе хирургического вмешательства.
В то же время в связи с пандемией коронавирусной инфекции (COVID-19) актуальной стала профилактика интраоперационного заражения персонала операционного зала. Неоднократно описаны случаи заражения коронавирусной инфекцией персонала операционной, задействованного при проведении различных хирургических вмешательств, включая онкологические, ортопедические, стоматологические и т.д. Однако в структуре таких потенциально опасных в плане возможного заражения персонала вмешательств значительную долю имеют оториноларингологические процедуры [6—9]. По всей вероятности, это обстоятельство связано с тем, что значительное число вирусных частиц реплицируется именно на эпителии верхних дыхательных путей [10, 11], а большинство оториноларингологических операций относится к группе аэрозоль-генерирующих вмешательств [12, 13]. При таких вмешательствах образуются капли, имеющие размер менее 5 мкм, которые в силу своих физических особенностей могут длительно находиться во взвешенном состоянии в воздухе, не осаждаясь на поверхностях, как это происходит с каплями большего размера [14]. Именно образование содержащего вирусные частицы аэрозоля при использовании жидкостей и высокоскоростного инструмента в процессе операции объясняет возможность заражения персонала операционной COVID-19 при проведении вмешательства. Образование аэрозоля, в котором находятся вирусные частицы, позволяет распространяться им на значительные расстояния, в том числе по системам вентиляции, впоследствии оседая на различных поверхностях и вдалеке от источника инфекции. Исследованиями показано, что коронавирусные частицы находятся в образованном аэрозоле до 3 ч [15].
Естественно, что в течение последнего времени различные коллективы ученых и ассоциации специалистов-оториноларингологов сформулировали протоколы, а также отдельные рекомендации различной степени доказательности, касающиеся интраоперационной профилактики инфицирования персонала операционной COVID-19 при выполнении оториноларингологических вмешательств [6, 8, 12, 16—20]. Одним из основных компонентов профилактических мероприятий, связанных с защитой персонала, являются барьерные способы. Все опубликованные к настоящему времени и проанализированные нами протоколы подразумевают использование масок или респираторов различных классов защиты. Отдельные авторы предлагают физически разделять пациента и оператора во время манипуляций светопрозрачной пленкой или жесткими препятствиями, а инструменты вводить через отверстия в этих барьерах [21, 22]. Помимо этого, многие протоколы включают в себя рекомендацию проводить хирургические вмешательства в специальных операционных залах, имеющих отрицательное давление, а также оборудованных системой ламинарного потока, что способствует сокращению радиуса распространения вирусных частиц при проведении аэрозоль-генерирующих вмешательств [23—25].
Вместе с тем значительное число публикаций указывают на предполагаемую эффективность превентивного использования местных антисептических средств на слизистой оболочке полости носа до начала аэрозоль-генерирующих вмешательств в ринохирургии, что теоретически способствует снижению числа вирусных частиц в образуемом аэрозоле [18, 19, 26—30].
Цель исследования — обобщение и анализ имеющихся данных, касающихся местной антисептической терапии для профилактики коронавирусной инфекции при проведении эндоназальных вмешательств на слезных путях.
Материал и методы
Поиск источников литературы проведен в ноябре 2020 г. при помощи поисковых механизмов MEDLINE и Российского индекса научного цитирования по запросам с ключевыми словами «COVID-19», «коронавирусная инфекция», «антисептические средства», «протокол проведения оториноларингологических операций», «дакриохирургические операции» и подобными в различных комбинациях.
При анализе текста статьи обращали внимание на степень доказательности исследования, однако ввиду дефицита результатов высшей степени доказательности (рандомизированные многоцентровые исследования, метаанализы и проч.) во внимание принимали и менее доказательные исследования: результаты когортных исследований и исследований типа «случай — контроль», анализов серии случаев, а также мнения отдельных экспертов и результаты лабораторных исследований.
В рамках настоящего обзора изучены результаты 103 исследований на русском и английском языках.
Результаты
Исключительной особенностью операций на слезоотводящих путях в контексте профилактики распространения COVID-19 является то, что в процессе таких вмешательств происходит контакт не только со слизистой оболочкой полости носа, в которой, как указано выше, осуществляется репликация РНК коронавируса, но и со слезной жидкостью, в которой также обнаруживают значительное число вирусных частиц [31—33].
К настоящему времени чувствительность коронавирусов, в частности возбудителя COVID-19, к антисептическим средствам изучена достаточно хорошо. Например, проведенный ранее анализ литературных данных показал, что среди антисептиков, которые можно применять на слизистых оболочках, наиболее эффективен в отношении коронавирусов повидон-йод в концентрации 0,23—7,5%, обладающий достаточными дезинфицирующими свойствами при применении его с экспозицией от 15 с [34, 35]. В то же время, согласно тем же данным, использование таких распространенных в хирургии антисептиков, как хлоргексидина биглюконат 0,02% и бензалкония хлорид в концентрации 0,05—0,2% с экспозицией 10 мин, в обоих случаях не дает требуемого результата. Противоречивы данные относительно эффективности перекиси водорода в отношении коронавируса. Несмотря на то что в некоторых рекомендациях содержится указание на применение этого антисептика [19], ряд авторов указывают на сравнительно малую дезинфицирующую способность перекиси водорода в отношении возбудителя COVID-19 по сравнению с повидон-йодом [36]. Применение этанола, который также эффективен в отношении коронавируса в концентрации 62—71%, в указанных целях невозможно в связи с вероятными побочными эффектами. По тем же причинам признано невозможным использование хлорсодержащих антисептических средств, а также изопропанола, которые обладают антикоронавирусной активностью, подтвержденной исследованиями in vitro [35]. Таким образом, среди доступных антисептических средств, применение которых возможно на слизистых оболочках в рамках предоперационной подготовки к эндоскопическим эндоназальным вмешательствам на слезных органах, наиболее оптимальным является повидон-йод.
Антикоронавирусная активность антисептических средств зависит не только от свойств конкретного препарата, но и от концентрации, в которой его применяют, а также от экспозиции. Исходя их имеющихся данных, можно сделать в известной степени обоснованные выводы о наиболее эффективных концентрационных и экспозиционных характеристиках повидон-йода при использовании его для профилактики распространения коронавирусной инфекции в оториноларингологии.
Известно, что антисептические средства помимо собственно антисептического действия оказывают и местное цитотоксическое действие. Применительно к эндоназальным вмешательствам исследователи оценивали воздействие антисептиков на активность ресничек слизистой оболочки полости носа и, соответственно, мукоцилиарный клиренс [37—39]. С учетом вероятного цитотоксического действия целесообразным видится подбор таких режимов дозирования и применения антисептиков, при котором они оказывали бы максимальное дезинфицирующее влияние относительно коронавируса при минимальном отрицательном влиянии на слизистую оболочку полости носа. Известно, что эндоназальное применение повидон-йода в концентрации 1,25% безопасно в плане изменения мукоцилиарного клиренса [40], а при использовании его в концентрации 2,5% и выше повидон-йод оказывает негативное влияние [41—43]. Дезинфицирующие свойства повидон-йода зависят от экспозиции [44]. Исследования in vitro показали, что дезинфицирующая способность повидон-йода в отношении возбудителя COVID-19 не отличается при применении его в концентрациях 1,25% и 0,5% и воздействии в течение 1 мин [45]. Аналогичную дезинфицирующую способность повидон-йода обнаружили в другом исследовании при использовании его в концентрации 0,45% и с продолжительностью воздействия 30 с [46]. Данные ряда исследователей показали, что в условиях in vitro экспозиция для реализации дезинфицирующего действия повидон-йода составляет 15 с [27, 36, 47].
С учетом имеющихся результатов лабораторных исследований и в связи с недостатком клинического опыта на сегодняшний день не представляется возможным дать определенные рекомендации касательно оптимальной концентрации и экспозиции повидон-йода, отвечающих современным стандартам доказательной медицины. Наиболее частой, основанной на лабораторных данных рекомендацией о применении повидон-йода для профилактики распространения коронавирусной инфекции перед аэрозоль-генерирующими вмешательствами в оториноларингологии является его применение в концентрации 0,5% на протяжении 30 с [18, 27, 29, 48]. Для минимизации возможных токсических эффектов в отношении слизистой оболочки полости носа и для профилактики атопических осложнений отдельные авторы рекомендуют после воздействия промыть слизистую оболочку 0,9% раствором натрия хлорида [48].
На сегодняшний день имеется только один общедоступный протокол подготовки пациентов к плановым вмешательствам на слезных путях, связанный с профилактикой распространения возбудителя COVID-19 [16]. Эти рекомендации включают в себя полоскание рта раствором повидон-йода в концентрации 1%, промывание слезоотводящих путей 1 мл 0,4% раствора того же антисептика после инстилляции 1% раствора в конъюнктивальный мешок и экспозиции в течение 3 мин. Затем рекомендуется орошение полости носа 2 мл 0,4% раствора повидон-йода из шприца, после чего на 5 мин носовую полость тампонируют при помощи тампона, обработанного в растворе повидон-йода в той же концентрации.
С учетом рекомендаций, касающихся проведения офтальмохиругических вмешательств, может быть проведена обработка конъюнктивального мешка раствором повидон-йода в концентрации 5% [49, 50]. Вопрос о целесообразности обработки конъюнктивального мешка повидон-йодом перед офтальмохирургическими вмешательствами достаточно хорошо изучен, так как неоднократно возникал в контексте профилактики эндофтальмита после экстракции катаракты. Рандомизированные исследования показали, что применение повидон-йода в концентрации 5% высокоэффективно, а результаты этих исследований послужили основанием для рекомендации использовать повидон-йод в этой концентрации перед началом любых глазных операций [51—53]. В то же время ряд хирургов применяют его и в более высокой концентрации (до 10%), что косвенно свидетельствует о вероятной безопасности и такого применения [54, 55]. С учетом упомянутых выше исследований in vitro, показавших высокую дезинфицирующую активность повидон-йода в отношении возбудителя COVID-19 и в более низкой концентрации, клинического опыта, а также рекомендаций по подготовке пациентов к вмешательствам на слезных путях нам видится целесообразным применение повидон-йода в концентрации 5% в виде инстилляций в конъюнктивальную полость.
Таким образом, к настоящему времени получены сведения, позволяющие считать целесообразным применение антисептических средств перед проведением эндоназальных аэрозоль-генерирующих вмешательств, в частности эндоназальных дакриоцисториностомий и реканализаций слезоотводящих путей. Профилактическое применение местных дезинфектантов позволяет снизить число вирусных частиц на слизистой оболочке полости носа, что способствует уменьшению контаминации окружающего пространства и снижает риск заражения персонала. Среди доступных и изученных антисептических средств наиболее подходящим является повидон-йод, который можно использовать с известной степенью безопасности в концентрации до 1,25 % для орошения слизистой оболочки полости носа перед началом операции, при этом авторы рекомендуют экспозицию антисептика в пределах 30—60 с. Эти рекомендации подкреплены результатами лабораторных исследований, которые ввиду очевидной нехватки клинических наблюдений выходят на первый план по своему значению.
При проведении операций на слезных путях целесообразно также осуществлять антисептическую обработку конъюнктивальной полости и непосредственно слезоотводящих путей. При этом видится целесообразным руководствоваться имеющимися в достаточном количестве результатами исследований, посвященных профилактике эндофтальмита после офтальмохирургических вмешательств, а также пользоваться известным протоколом, который подразумевает промывание слезоотводящих путей непосредственно до начала операции повидон-йодом в концентрации 0,4%.
Заключение
Естественно, что применение действующих местно средств не является единственным способом профилактики распространения коронавирусной инфекции при проведении эндоназальных вмешательствах на слезных путях. Разумное сочетание таких способов профилактики с другими, вероятно, способствует снижению контаминации генерируемого аэрозоля вирусными частицами, что в итоге приводит к повышению безопасности проводимых вмешательств для медицинского персонала.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.