Принятые сокращения:

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВЧ — верхняя челюсть

КАНС — компьютер-ассистированная навигационная система

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ПЭ — предоперационная эмболизация

СЧЯ — средняя черепная ямка

ТВЧ — транспозиция верхней челюсти

ЮАОЧ — ювенильная ангиофиброма основания черепа

Доступ с ТВЧ был описан W.I. Wei и соавт. как оптимальный доступ для хирургического лечения рецидивирующей назофарингеальной карциномы после проведенной лучевой терапии или брахитерапии у 312 пациентов за 23-летний период, при этом все пациенты выжили (5-летний локальный контроль — 74%, 5-летняя выживаемость — 56%) [1—3]. Также описан хороший результат хирургического лечения шванномы видиева нерва с использованием данного доступа [4]. Мы применили доступ с ТВЧ при местнораспространенной форме ЮАОЧ. Пациент в возрасте 17 лет с диагнозом ЮАОЧ, IIIb стадия по Fisch—Andrews. Болен с января 2015 г., когда появились жалобы на затрудненное носовое дыхание и носовые кровотечения, позже появилась асимметрия лица. Более 1 года наблюдался у врача-оториноларинголога по месту жительства с диагнозом риносинусит, консервативное лечение без эффекта. На МРТ головного мозга от 04.04.16: признаки опухоли носоглотки. Пациент был направлен в отдел хирургии головы и шеи с реконструктивно-пластической хирургией НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева (Москва, Россия).

При поступлении проведена МСКТ головы с контрастированием с целью разметки под навигацию. Полученные снимки были преобразованы в 3D-реконструкции КТ-ангиографии для наглядности воспринимаемой информации (рис. 1 на цв. вклейке) и последующей оценки результата хирургического лечения [5]. После предоставления подробной информации о состоянии больного, о распространенности опухолевого процесса и объеме предстоящего хирургического лечения пациент и его родители категорически отказались от проведения открытого доступа и настаивали только на трансназальном эндоскопическом хирургическом вмешательстве. 01.06.2016 проведена операция: трансназальное эндоскопическое удаление ЮАОЧ с использованием компьютер-ассистированной навигационной системы (КАНС). Однако из-за выраженной кровопотери удалось удалить только назальный и носоглоточный компоненты опухоли.

Рис. 1. Предоперационные 3D-реконструкции КТ-ангиографии пациента, демонстрирующие интракраниальное распространение: а — коронарная проекция; б — сагиттальная проекция (JNA — ювенильная ангиофиброма носоглотки; ITF — подвисочная ямка; SS — клиновидная пазуха; ICC — интракраниальный компонент в средней черепной ямке).

Fig. 1. Preoperative 3D reconstruction of CT angiography of the patient, showing intracranial distribution: a — coronal view, b — sagittal view (JNA — juvenile nasopharyngeal angiofibroma, ITF — infratemporal fossa, SS — sphenoid sinus, ICC — intracranial component in the middle cranial fossa).

Через 3 мес при полном соматическом восстановлении после проведенной операции больной госпитализирован для повторного хирургического лечения. Пациент был информирован о характере заболевания и его степени. Письменное информированное согласие было взято до предоперационной эмболизации (ПЭ) и хирургического лечения. Эмболизация проведена за 24 ч до операции. Пациент прооперирован с использованием доступа с ТВЧ.

Проведен разрез на шее, выделена и мобилизована ВСА на протяжении от бифуркации до вхождения в основание черепа. Модифицированный разрез по Муру. Мобилизация мукопериостального лоскута нёба проводилась вдоль альвеолярного отростка ВЧ, огибая верхнечелюстной бугор, после чего выполнена срединная остеотомия по альвеолярному отростку ВЧ и небной кости (рис. 2). Далее проведена остеотомия лобного отростка ВЧ, нижнего края орбиты, скулы. Мобилизована ВЧ справа на щечно-лицевом лоскуте (unilateral facial maxillocheek flap) с максимальным сохранением надкостницы на передней стенке ВЧ. После отведения лоскута многокомпонентная ангиофиброма удалена (рис. 3 на цв. вклейке). Далее выполнены остеосинтез альвеолярного и лобного отростка ВЧ, скулы, пластика нижней стенки орбиты при помощи титановой металлоконструкции с сохранением исходного прикуса (рис. 4а на цв. вклейке).

Рис. 2. Небный этап транспозиции верхней челюсти: 1 — линия разреза слизистой оболочки; 2 — линия остеотомии; 3 — небный мукопериостальный лоскут; 4 — большая небная артерия и нерв; 5 — язычок; 6 — носоглотка; 7 — малые небные артерия и нерв; 8 — мышца, напрягающая небную занавеску; 9 — крыловидный отросток.

Рис. 3. Интраоперационное изображение, демонстрирующее: a — мобилизованный правый щечно-верхнечелюстной лоскут и удаленную опухоль; б — остеосинтез.

Fig. 3. Intraoperative image demonstrating: a — mobilized right buccal-maxillary flap and the removed tumor; b — osteosynthesis.

Рис. 4. Послеоперационные КТ-изображения пациента: а — коронарная проекция 3D-реконструкции КТ-ангиографии; б — сагиттальная проекция 3D-реконструкции КТ-ангиографии (SS — клиновидная пазуха; RTC — остаточный компонент опухоли); в — демонстрация сопоставления первоначального прикуса; г — демонстрация косметического результата спустя 1 год после операции.

На контрольной МСКТ головы на 4-е сутки после операции: данные за наличие остаточного компонента опухоли в области постоперационного дефекта СЧЯ максимальными размерами 26×13×5 мм (рис. 4б на цв. вклейке). Задний тампон удален на 5-е послеоперационные сутки. На 7-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой с рекомендациями. Время наблюдения пациента — 17 мес. По данным МСКТ головы: имеется остаточный компонент опухоли без признаков продолженного роста (рис. 4в на цв. вклейке). Единственное осложнение, которое мы наблюдали у данного пациента, — повреждение V2, связанное с его пересечением во время хирургического доступа. В настоящее время у пациента отсутствуют жалобы на затруднение носового дыхания и носовые кровотечения.

Обсуждение

По мнению ряда авторов, хирургическое лечение ЮАОЧ является наиболее оптимальным [1, 6, 7]. Однако выбор хирургического доступа до сих пор является дискутабельным [6]. При удалении ЮАОЧ используется большое количество доступов. При ограниченном распространении она может быть удалена эндоскопически, при помощи скальпирования средней зоны лица, латеральной ринотомии или транспалатально [1]. При значительном распространении опухоли описан ряд хирургических доступов: доступ к подвисочной ямке типа С по Fisch, краниофациальные доступы, доступ с ТВЧ и в последнее время — трансназальный эндоскопический подход [1]. Несмотря на это, частота рецидива ангиофибром, по данным мировой литературы, не зависит от хирургического доступа и распространения опухоли, рецидив встречается в 23—27,5% наблюдений [3, 5]. Преимуществом доступа с ТВЧ является возможность контролировать переднее и переднелатеральное основание черепа, а также одномоментный широкий подход к окологлоточному пространству — при необходимости с выполнением пластики последнего [1, 2, 6, 7]. При этом более низкой является вероятность отторжения ВЧ благодаря особенностям кровоснабжения данного лоскута за счет лицевой артерии [1] — в отличие от других вариантов остеотомий и сложных краниофациальных подходов, где вероятный некроз лоскута в послеоперационной ране может стать причиной осложнений, тем более при проведении постлучевой терапии [1, 8, 9]. Также, по нашему мнению, проведение разреза мукопериостального лоскута нёба и остеотомия должны проходить в разных плоскостях для минимизации вероятности палатального свища при использовании доступа с ТВЧ.

Хирургическое лечение местнораспространенной формы ЮАОЧ с интракраниальным ростом традиционно ассоциируется с неполным удалением, неконтролируемым кровотечением, неврологическими расстройствами и рецидивами [1]. Кроме того, встречаются публикации, в которых описан ряд факторов, предрасполагающих к появлению рецидива: распространение через разрушенный крыловидный отросток и видиев канал в клиновидную пазуху, вовлечение подвисочной ямки, а также интракраниальный рост опухоли [7, 10]. Все вышеперечисленные факторы имели место в представленном клиническом наблюдении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.