Введение

Несмотря на значительный прогресс эндоскопической риносинусохирургии, разработку и внедрение новых, прогрессивных методов диагностики и лечения синуситов, появление новых инструментов, навигационных станций, микродебридеров и моторных систем, лечение пациентов с хроническим фронтитом остается непростой задачей [1, 2]. Особую сложность представляют тяжелые формы фронтита, обусловленные рубцовым процессом в результате неоднократных вмешательств на лобных пазухах, нередко сопровождающихся ятрогенными осложнениями. У некоторых пациентов патология лобной пазухи усугубляется сопутствующим агрессивным полипозным процессом и аспириновой триадой. Перед хирургами возникает задача выбора наиболее адекватного доступа к лобной пазухе и объема хирургического лечения, что напрямую зависит от опыта хирурга, анатомических особенностей лобной пазухи и характера патологического процесса. Выбор в пользу операций с применением наружного доступа без облитерации полости пазухи в большинстве случаев не только не приводит к желаемому результату, но и усугубляет тяжесть процесса. В таких случаях в качестве «последней» операции может быть применена эндоскопическая расширенная фронтотомия (модифицированная операция Лотропа, или Draf III), которая подразумевает билатеральное расширение путей оттока лобных пазух за счет удаления их дна с одновременной резекцией прилегающих отделов перегородки носа и внутрипазушной перегородки [3].

По данным литературы, расширенная эндоскопическая фронтотомия является эффективным вмешательством и при лечении устойчивых рубцовых фронтальных синуситов, и агрессивных форм полипозного синусита, способствует улучшению возможности проведения местной терапии [4]. Вместе с тем эта операция является технически сложной, ее выполнение возможно при наличии большого хирургического опыта, поскольку она сопровождается риском развития послеоперационного стеноза носолобного неосоустья [5, 6].

В ретроспективном исследовании F.M. Crocetta и соавт. (2021) продемонстрировано преимущество операции Draf III перед другими вмешательствами при лечении пациентов с мукоцеле, мукопиоцеле, хроническим фронтитом и грибковым телом лобной пазухи. Авторы подчеркивают, что данная операция является операцией выбора при лечении рецидивирующей осложненной патологии лобных пазух и в настоящее время служит наиболее эффективным методом лечения с низкой вероятностью развития рецидивов заболевания и повторных хирургических вмешательств [7].

Мы представляем клинический случай хронического фронтита в сочетании с полипозным полисинуситом и бронхиальной астмой, осложненного формированием свища передней стенки правой лобной пазухи, деструкцией стенок клиновидной пазухи с двух сторон, демонстрирующий возможности эндоскопической эндоназальной расширенной хирургии.

Клинический случай

Пациент Б., 28 лет, с бронхиальной астмой и аспириновой триадой обратился в консультативное отделение ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ с жалобами на головную боль, выраженное затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния и гнойное отделяемое из свищевого отверстия на передней стенке правой лобной пазухи. Указанные жалобы появились около 2 лет назад, в течение которых отмечает периодическое обострение процесса. Пациент получал комплексное консервативное лечение (неоднократные курсы системной антибактериальной терапии, сосудосуживающие капли в нос, а также назальные кортикостероиды), которое давало кратковременный эффект. За это время пациент перенес несколько трепанопункций обеих лобных пазух, радикальную операцию на правой лобной и обеих верхнечелюстных пазухах, полипотомию носа, после чего около года назад на передней стенке правой лобной пазухи сформировалось свищевое отверстие, из которого постоянно поступало гнойное отделяемое. Проводимые курсы антибактериальной терапии давали непродолжительный эффект, в связи с чем пациенту вновь провели ряд вмешательств: дважды — пластику свища правой лобной пазухи и дважды — ревизию правой лобной пазухи комбинированным доступом, однако уже через 2—3 нед после выписки свищ рецидивировал.

Таким образом, за 2 года пациент перенес много курсов антибактериальной терапии и более пяти вмешательств на лобных пазухах с применением наружного и комбинированного доступов, которые не дали положительного эффекта.

На момент обращения при наружном осмотре на передней стенке правой лобной пазухи определялся свищевой ход, из которого поступало густое гнойное отделяемое. Эндоскопическая картина соответствовала полипозному риносинуситу. При компьютерной томографии отмечено понижение прозрачности всех околоносовых пазух, имелись костные дефекты лобных пазух в зоне свища и предыдущих трепанопункций, задней стенки обеих клиновидных пазух, передних стенок верхнечелюстных пазух после перенесенной радикальной гайморотомии (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы околоносовых пазух.

а — корональная проекция: тотальное затемнение правой (1) и левой (2) лобных пазух, 3 — костный дефект в зоне свищевого хода; б — корональная проекция: 1 — костный дефект передней стенки верхнечелюстной пазухи, 2 — решетчатые пазухи; в — аксиальная проекция: 1 — костный дефект в зоне свищевого хода правой лобной пазухи, 2 — костные дефекты задних стенок клиновидных пазух; г — сагиттальная проекция, правая сторона: 1 — костный дефект в зоне свищевого хода, 2 — решетчатые пазухи, 3 — клиновидная пазуха.

В отделении оториноларингологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ пациенту под комбинированным эндотрахеальным наркозом проведены эндоскопическая расширенная полисинусотомия, эндоскопическая фронтотомия (операция Draf III) и пластика кожного свища передней стенки правой лобной пазухи.

Под контролем интраоперационной навигационной системы и эндоскопа 0° с помощью различных прокусывающих щипцов произведено расширение соустий верхнечелюстных пазух, вскрытие и удаление перемычек передних и задних решетчатых клеток, расширение соустий клиновидных пазух кверху до основания черепа и латерально до медиальной стенки орбиты. Из пазух удалены полипы, густое слизистое отделяемое и муцин. Далее сформировано отверстие в верхних отделах перегородки носа, отсепарована слизистая оболочка с обнажением кости лобного отростка верхней челюсти с переходом на крышу полости носа назад до визуализации первого обонятельного нейрона с двух сторон. После этого с помощью назальной дрели алмазным бором, изогнутым на 15°, произведено высверливание лобных отростков верхней челюсти с двух сторон, назальной ости, носолобного выступа, таким образом удалено дно обеих лобных пазух с обнажением их просвета. Правая и левая лобные пазухи заполнены гнойным отделяемым, полипами и муцином. Патологическое содержимое удалено с помощью шейвера и промывания. Далее под контролем эндоскопа 70° и с помощью алмазного бора, изогнутого на 40°, произведено удаление перегородки лобных пазух, таким образом лобные пазухи объединены между собой в общую полость. После этого выполнено удаление кости латеральных отделов носолобного выступа с двух сторон с объединением полости лобных пазух и переднего отдела решетчатого лабиринта справа и слева в единое пространство (рис. 2). На завершающем этапе под контролем зрения с помощью скальпеля произведено иссечение краев свищевого хода и его ушивание.

Рис. 2. Этапы операции.

а — вид через эндоскоп, этап высверливания дна лобных пазух: 1 — передний край лобного неосоустья в проекции передней стенки лобных пазух, 2 — назальный алмазный бор, 3 — полость правой лобной пазухи, 4 — перегородка носа; б — кожный свищ в проекции правой лобной пазухи (1), через который заведен двусторонний зонд (2); в — полость правой лобной пазухи (1) и конец зонда, введенного через свищевой ход в полость носа (2); г — эндоскопическое изображение единой полости обеих лобных пазух на завершающем этапе операции: 1 — перегородка носа, 2 — правая лобная пазуха, левая лобная пазуха, 3 — остатки высверленной перегородки лобных пазух.

После операции проводили туалет полости носа под контролем эндоскопа 1 раз в 7 дней в течение месяца, затем 1 раз в 2 нед в течение последующего месяца. Пациент промывал нос изотоническим раствором соли каждые 2 ч и через неделю после вмешательства начал применять назальные кортикостероиды. Уже на 2-е сутки после операции у пациента значительно улучшилось носовое дыхание, купирована головная боль. Полное восстановление носового дыхания пациент отметил через 2 нед после вмешательства. Через 2 мес после операции при эндоскопии полости носа визуализировалась эпителизированная полость в зоне вмешательства с полностью проходимым неосоустьем лобных пазух (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопическое изображение полости носа.

а — через 1 мес после операции; б — через 2 мес после операции: 1 — правая лобная пазуха, 2 — левая лобная пазуха, 3 — задний край септального окна.

Обсуждение

Очевидно, что в описанном наблюдении заболевание развивалось длительно, с постепенным прогрессированием полипозного процесса. Проводимые хирургические вмешательства (более пяти за 2 года), выполненные с применением наружного и комбинированного доступов, скорее всего, не обеспечили стойкого и широкого дренирования околоносовых пазух, в особенности лобной пазухи, что привело к формированию свищевого хода передней стенки лобной пазухи. Возможно, проведение расширенной эндоскопической полисинусотомии с формированием стойких соустий с полостью носа на более ранних стадиях развития заболевания предотвратило бы такой исход заболевания.

По данным литературы, при тяжелых, рецидивирующих и осложненных фронтитах, особенно после многократных неудачных операций, для широкого дренирования лобной пазухи и стойкого сохранения проходимости носолобного соустья следует отдавать предпочтение расширенной эндоскопической фронтотомии по Draf III [8, 9].

Заключение

В данном наблюдении описано хирургическое вмешательство, выполнение которого обеспечило широкое дренирование верхнечелюстных, решетчатых, клиновидных, а также лобных пазух и стойкое сохранение проходимости носолобного соустья.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.