Введение

Бугорком перегородки носа (БПН) считается утолщенная область носовой перегородки, которая расположена выше нижней носовой раковины и спереди средней носовой раковины (см. рисунок). Эта структура с потенциальным сопротивлением воздушному потоку состоит из септального хряща и кости, покрытых толстой слизистой оболочкой, может быть идентифицирована при простом клиническом обследовании (передняя риноскопия, риноэндоскопическое исследование, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография) [1, 2]. БПН — динамическая часть перегородки, способная влиять на воздушный носовой поток из-за вазоактивных свойств и близости к внутреннему носовому клапану [2—4]. В большинстве случаев данное утолщение носовой перегородки представляет собой вариант анатомической нормы, являясь аэродинамически обусловленным образованием, отсутствие которого может приводить к ухудшению очистительной функции носа [5].

Рис. Бугорок носовой перегородки.

а — ширина (белая линия); б — площадь (очерченный фрагмент).

Утолщение перегородки носа в контексте «бугра» или «бугорка» известно довольно давно и описано G.B. Morgagni еще в 1706 г. [6] и затем E. Zuckerkandl в 1882 г. [7]. Однако авторы описывали данное образование как утолщение костно-хрящевого компонента без учета гистологических особенностей покрывающих его мягких тканей. Первые же упоминания об «отечных телах» (swell bodies) или кавернозной ткани данной области сделаны P. Schiefferdecker в 1900 г. [8].

В литературе встречаются различные термины, которые подразумевают тело носовой перегородки, среди них «отечное тело перегородки носа», «раковина перегородки носа», «тело Киссельбаха», «кавернозное тело перегородки носа», «передний септальный бугорок», «септальное эректильное тело», «тело перегородки носа», «септальное тело» [3, 4, 9—18]. Согласно Европейскому документу по терминологии анатомии внутреннего носа и околоносовых пазух, данное образование следует называть «бугорок перегородки носа» или «септальный бугорок» [19]. Однако, по мнению D. Wexler и соавт. (2006), этот термин не дает четкого понимания физиологических или патофизиологических особенностей структуры в отличие от предложенного ими термина «отечное тело перегородки носа» (nasal septal swell body) [10].

В отечественной литературе до настоящего времени чаще встречается термин «бугор перегородки носа» — образованный в месте соединения четырехугольного хряща перегородки носа и перпендикулярной пластинки решетчатой кости, который рассматривают в качестве либо физиологического, либо патологического (при деформации и значительном сужении носовой полости) костно-хрящевого утолщения [5, 20, 21].

Анатомические и гистологические исследования

На основании магнитно-резонансного томографического обследования 54 человек и измерений 10 кадаверных перегородок носа D.J. Costa и соавт. (2010) установили, что БПН имел веретенообразную форму и следующие топографо-антропометрические данные: ширина 12,4±1,9 мм, высота 19,6±3,2 мм, длина 28,4±3,5 мм, наиболее выступающая часть БПН находилась на расстоянии 24,8±2,9 мм от дна носа, 43,9±4,1 мм от кончика носа и 39,0±4,6 мм от клиновидной кости [1]. S. Elwany и соавт. (2009) в исследовании, проведенном на 30 кадаверах, описали БПН как эллипсоидной формы структуру со средним горизонтальным диаметром 2,0±0,15 см и средним вертикальным диаметром 1,5±0,11 см [3]. В исследовании T. San и соавт. (2014) проанализирована максимальная площадь поперечного сечения БПН на основании двусторонних измерений 150 коронарных срезов мультиспиральной компьютерной томографии (72 мужчины, 78 женщин). Измерения и статистический анализ проведены для различных возрастных групп. Обнаружено, что площадь БПН значительно различается между полами — она статистически значимо меньше у женщин, чем у мужчин (0,47 см² и 0,49 см² соответственно) (p=0,001 и p=0,019 соответственно) [22]. В исследовании установлено, что площадь БПН справа в возрастных группах 26—35 лет и 36—45 лет значительно меньше у женщин (0,34 см² и 0,44 см² соответственно), чем у мужчин (0,51 см² и 0,59 см² соответственно) (p=0,043 и p=0,008 соответственно).

E. Wong и соавт. (2020) изучили корреляцию между размерами БПН и нижней носовой раковины (ННР) и выявили статистически значимую корреляцию между изменением ширины БПН и шириной ННР, в то время как высота БПН не показала статистически значимой связи с высотой ННР [23].

Гистологические исследования БПН показали, что это скорее железистое образование, а не венозная структура и оно образовано септальным хрящом, костью и толстой слизистой оболочкой [24]. Бугорок носовой перегородки покрыт многорядным мерцательным эпителием с бокаловидными клетками [3]. M.W. Saunders и соавт. при исследовании кадаверных образцов обнаружили, что БПН — это высокожелезистая ткань [25]. D. Wexler и соавт. (2006) в своем гистологическом исследовании установили, что он состоит в основном из серомукозных желез (49,9%) с умеренным количеством венозных синусоидов (10,0%) [10]. S. Elwany и соавт. получили несколько отличающиеся от выводов D. Wexler и соавт. данные, согласно которым в составе БПН содержатся железистые ацинусы (69,5%) и расширенные кровеносные синусоиды (21,2%) [3]. Гистологический анализ D. Costa и соавт. (2010) показал, что по сравнению с прилегающей слизистой оболочкой перегородки БПН содержит значительно больше венозных синусоидов (37% по сравнению с 16%) и меньше железистых элементов (28% по сравнению с 41%) [1]. В своем сравнительном гистопатологическом исследовании O. Yigit и соавт. (2013) у пациентов с хроническим аллергическим (АР) и неаллергическим ринитом не обнаружили существенной разницы между ними в строении БПН [26]. Богатые железистыми элементами ткани хорошо приспособлены к возможной сухости, возникающей под воздействием интенсивного воздушного потока при дыхании, а существование определенного количества венозных синусоидов подтверждает связь с обширной сосудистой системой полости носа.

Влияние ринологической патологии

Считается, что БПН более выражен у пациентов с хроническим воспалением синоназальной области, например при хроническом АР или хроническом риносинусите [10]. БПН имеет частично сходную гистологию с ННР, и он может претерпевать те же изменения слизистой оболочки в случае хронического воспаления полости носа и околоносовых пазух, что влияет на носовую проходимость. При этом продолжительность воспаления синоназальной области стимулирует местный фиброз, определяя более низкую реакцию слизистой оболочки БПН на назальные противоотечные средства или топические глюкокортикостероиды [11, 24]. Известно, что ширина БПН зависит от положения носовой перегородки и более выражена контралатерально ее отклонению. Эти результаты аналогичны изменениям при гипертрофии ННР, которая также более выражена на противоположной искривлению стороне [2, 10, 22]. Потенциальная роль БПН в возникновении заложенности носа важна, поскольку перегородка носа может быть расширена в результате ее отклонения. J. Setlur и P. Goyal (2011) ретроспективно измерили 100 околоносовых пазух на мультиспиральных компьютерных томограммах с точки зрения степени отклонения перегородки и размера БПН. Авторы получили следующие результаты: средняя ширина БПН составила 9,3 мм, в 99 на 100 случаев ширина БПН была значительно больше на стороне, противоположной отклонению носовой перегородки (p=0,05) [2]. В этом исследовании обнаружено, что разница в толщине БПН с ипсилатеральной и контралатеральной стороны по отношению к отклонению перегородки носа коррелирует со степенью отклонения перегородки. Так, средняя разница ширины между двумя сторонами БПН составила 3,98 мм в случаях с тяжелым отклонением перегородки, 1,97 мм при умеренном отклонении и 1,21 мм в случаях с легким отклонением перегородки носа [2]. Авторы пришли к выводу, что гипертрофия БПН может играть определенную роль в регулировании носового воздушного потока и может способствовать назальной обструкции. Аналогичные данные о статистически значимо большем размере БПН на стороне, контралатеральной искривлению носовой перегородки, получили S. Demirci и соавт. (2016) в своем исследовании [27]. Выявлена отрицательная корреляция между размерами БПН и средней и нижней носовых раковин у пациентов со смещением носовой перегородки.

M.A. Aki и соавт. (2017) исследовали корреляцию между размерами БПН и качеством жизни 70 пациентов с искривлением носовой перегородки, используя опросник SNOT-20 [28]. Исследование показало, что искривление носовой перегородки и ипсилатеральный размер БПН связаны со снижением качества жизни. Статистический анализ подтвердил наличие статистически значимой корреляции между уровнями отклонения носовой перегородки и размером БПН (p<0,05). Степень отклонения носовой перегородки имела положительную корреляцию с размером контралатеральной части БПН и отрицательную корреляцию с размером ипсилатеральной части БПН [28].

O. Hizli и соавт. (2020) в своем исследовании, основанном на гипотезе, что аллергическое воспаление у пациентов с АР может увеличить размеры БПН и ННР, изучили площадь, длину и ширину БПН у пациентов с гипертрофией ННР (ГННР) [12]. Пациентов с ГННР поделили на две группы в зависимости от наличия или отсутствия АР, чтобы исследовать влияние аллергического воспаления на площадь и размер БПН. Авторы обнаружили, что площадь БПН была значительно больше у пациентов с ГННР как при наличии АР, так и без него по сравнению с таковой у лиц контрольной группы. Длина и ширина БПН также были больше у пациентов с ГННР, а АР оказал дополнительное увеличивающее влияние на ширину и площадь БПН. Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что медиаторы воспаления АР могут оказывать влияние на увеличение размера БПН, что, в свою очередь, приводит к уменьшению площади внутреннего носового клапана и назального воздушного потока. Таким образом, АР может повлиять на вазоактивную функцию БПН в регуляции воздушного потока, а эффективное медикаментозное лечение АР может уменьшить обструкцию носовых дыхательных путей за счет уменьшения объема БПН [12].

Хирургическое лечение

В отношении целесообразности хирургии БПН в настоящее время нет однозначного мнения. По причине отсутствия консенсуса между практикующими врачами многие хирурги рутинно не проводят операции на БПН и считают хирургическое вмешательство слишком агрессивным, способным привести к сухости слизистой оболочки полости носа и инфицированию, а влияние БПН на назальную обструкцию — незначительным [1, 15, 24, 29]. Вероятно, такое мнение складывается из противоречивых результатов анатомических и гистологических исследований. С другой стороны, в последние десятилетия вновь возрос интерес к хирургии БПН — с применением различных новых методик и технологий.

Так, M.S. Yu и соавт. (2015) в своем исследовании описали процедуру редукции мягких тканей БПН с помощью микродебридера. Авторы установили, что комбинация шейверной редукции БПН и пластики ННР эффективнее в отношении симптома назальной обструкции по сравнению с изолированной редукционной турбинопластикой (p<0,05) [30]. Несмотря на небольшую выборку (51 пациент в двух группах сравнения) и относительно короткий период наблюдения (3 мес), авторы получили обнадеживающие результаты, тяжелых осложнений не было. С помощью акустической риноманометрии в исследовании продемонстрировано значительное увеличение площади поперечного сечения и объема полости носа у исследуемых обеих групп через 3 мес после операции, однако при этом послеоперационное изменение объема выше у пациентов группы комбинированного хирургического лечения (p<0,05) [30].

S.J. Kim и соавт. (2016) впервые в литературе описали методику подслизистой редукции мягких тканей увеличенного БПН (средняя ширина БПН составила 16,4±2,2 мм) с применением коблации [31]. Авторы ретроспективно исследовали 8 клинических случаев, а период послеоперационного наблюдения составил 1 год. Среднее количество баллов симптома назальной обструкции по 10-балльной визуально-аналоговой шкале с 7,63±0,99 до операции снизилось до 3,88±0,92 через 3 мес после операции, 4,16±0,78 через 6 мес и 4,63±0,69 через 1 год. При этом 6 из 8 пациентов удовлетворены клиническим исходом через 1 год после хирургического лечения, что говорит об эффективности коблации в хирургическом лечении увеличенного БПН [31].

P. Catalano и соавт. (2015) прооперировали 60 пациентов с выраженным БПН и симптомами назальной обструкции, которым ранее была проведена операция на носовой перегородке, ННР и околоносовых пазухах, с помощью радиочастотной редукционной хирургии мягких тканей и провели оценку симптомов обструкции носа и оценку размера БПН у пациентов через 3 мес и 6 мес после операции [13]. Это самая большая выборка пациентов по данному вопросу в настоящее время. Несмотря на наличие одного осложнения в виде перфорации носовой перегородки, авторы получили удовлетворительные результаты при уменьшении заложенности носа. Так, через 3 мес после операции среднее количество баллов назальной обструкции по ВАШ с 41,6 уменьшилось до 17, через 6 мес после абляции результаты не изменились. P.B. Zald (2020) на примере репрезентативного случая также описал эффективную методику радиочастотной абляции мягких тканей при увеличенном БПН [14]. К преимуществам автор отнес простоту выполнения в условиях амбулаторной хирургии и местной анестезии и экономическую доступность метода.

Таким образом, согласно представленным исследованиям, результаты хирургической редукции мягких тканей увеличенного БПН в лечении назальной обструкции с помощью применения радиочастотной абляции, коблации или микродебридера кажутся многообещающими, однако необходимы дополнительные исследования и долгосрочное наблюдение пациентов.

Изолированное применение назальных деконгестантов непосредственно в области БПН для исключения воздействия сосудосуживающего препарата на ННР может предопределить необходимость хирургического вмешательства на мягких тканях БПН и помочь прогнозировать послеоперационный результат [32]. В то же время есть мнение, что во время операции следует избегать применения местных назальных противоотечных средств или инъекций местных анестетиков, чтобы обеспечить естественное проявление БПН, что помогает точно идентифицировать хирургическую цель [14].

В российской оториноларингологии преобладает мнение о необходимости резекции выраженного «бугра перегородки носа», состоящего из костной и хрящевой ткани, при сохранении покрывающих его мягких тканей [20, 21]. При этом «бугор» удаляется полностью, вынимается для реконструкции, а при необходимости его хрящевая часть реимплантируется между листками слизистой оболочки. Г.З. Пискунов указывает, что не следует избегать высокой резекции «бугра», так как данное хирургическое воздействие не приводит к седловидной деформации носа по причине формирования наружного носа прочными костными структурами, находящимися над «бугром» [20].

Таким образом, для клиницистов важно знать о существовании БПН, состоящего из мягкотканного и костно-хрящевого компонентов, и не принимать его только за высокое отклонение перегородки, которое может быть прооперированно ошибочно. В настоящее время важно разработать индивидуальный терапевтический и хирургический алгоритм, основанный на симптомах, данных клинических и визуализирующих методов исследования.

Выводы

Бугорок перегородки носа представляет собой железистую структуру в передневерхнем отделе перегородки носа с умеренной долей венозных синусоидов. Гистологическое строение и расположение в дистальном сегменте внутреннего носового клапана обусловливают секреторную функцию БПН и вазоактивную регуляцию дыхательного воздушного потока, однако понимание этой структуры далеко не полное. В настоящее время возрос интерес к хирургической редукции бугорка носовой перегородки. Необходимы дополнительные исследования, чтобы прояснить его физиологические функции и определить четкие показания к хирургическому лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.