Введение

Новые возможности трансназальной эндоскопической хирургии нашли отражение в одном из быстро развивающихся направлений — хирургическом лечении эндокринной офтальмопатии (ЭОП) [1, 2]. Это воспалительное заболевание сопровождается увеличением объема экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки, что приводит к экзофтальму и нередко к прогрессирующему снижению зрения [3, 4]. При неэффективности консервативной терапии пациенту показано хирургическое лечение — костная декомпрессия орбиты (ДО), для выполнения которой применяют различные доступы, прежде всего наружный и трансназальный [5—7]. Оба подхода имеют как преимущества, так и недостатки, что должно быть учтено в процессе принятия решения при выборе хирургического вмешательства. Как латеральная костная ДО (ЛКДО), так и трансназальная эндоскопическая ДО (ТЭДО) являются эффективными способами хирургического лечения ЭОП, однако степень выраженности регресса экзофтальма и декомпрессии задней части орбиты отличается [8—10]. Это объясняется анатомическими особенностями строения глазницы и возможностью доступа к ее латеральной и медиальной стенкам, вершине орбиты без дополнительного риска повреждения смежных структур [11, 12]. В зависимости от клинической ситуации как при неосложненном экзофтальме, так и при оптической нейропатии (ОН) риск развития послеоперационных осложнений, таких как диплопия и косоглазие, может существенно различаться [13—15]. Подобные осложнения значительно реже встречаются при рациональном и обоснованном выборе хирургического доступа, а также при сочетании методов в виде одномоментного (сбалансированная ДО) или поэтапного выполнения ТЭДО и ЛКДО. Это отражается и на повышении эффективности хирургического лечения и восстановлении зрительных функций, особенно при ОН. Количество пациентов с ЭОП, нуждающихся в хирургическом лечении, составляет не менее 5% от общего количества диагностируемых случаев болезни, включая тяжелые формы ОН [4, 16, 17]. Несмотря на то что методы хирургического вмешательства отработаны и с успехом применяются, вопросы тактики при выборе способа вмешательства остаются открытыми. В частности, отсутствует единый алгоритм применения ТЭДО при различных формах ЭОП и различной выраженности клинических проявлений, регламентирующий необходимость сочетания данного доступа с ЛКДО, тактику послеоперационного ведения пациента. Не определены показания к сбалансированной и поэтапной декомпрессии орбиты, при последней не обозначены промежутки времени между вмешательствами, а также первоочередность ТЭДО или ЛКДО.

Цель исследования — разработать алгоритм применения ТЭДО при ЭОП.

При разработке алгоритма учитывали: эффективность вмешательства в отношении регресса экзофтальма и восстановления зрительных функций; выполнение вмешательства изолированно или в сочетании с ЛКДО; частоту развития послеоперационных осложнений (диплопии и косоглазия и др.). Полученные результаты соотнесены с исходными клиническими показателями, что позволило определить показания к применяемому методу хирургического лечения.

Материал и методы

В проспективном клиническом исследовании проанализированы результаты 225 ТЭДО, выполненных пациентам как с неосложненным экзофтальмом по эстетическим показаниям, так и с прогрессирующей ОН. Под нашим наблюдением находились 139 пациентов с ЭОП, которые разделены на две группы в зависимости от активности заболевания.

В 1-ю группу включены 64 пациента с неактивной формой ЭОП, у которых в клинической картине превалировал односторонний или двусторонний экзофтальм (от 23 до 31 мм) без существенного нарушения зрительных функций. Пациентам данной группы проведены 104 ТЭДО, из которых 24 односторонних и 40 двусторонних. Оценивали величину регресса экзофтальма (по данным экзофтальмометрии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)), а также возникновение диплопии и косоглазия. Срок наблюдения составил 6 мес.

Во 2-ю группу включены 75 пациентов с ЭОП, осложненной ОН, которые имели различной степени выраженности зрительные нарушения (острота зрения до ТЭДО от 0,01 до 0,4). В зависимости от тяжести ОН и давности заболевания пациентам выполнены операции трех типов, в соответствии с чем пациентов разделили на три подгруппы. Пациентам первой подгруппы (36 пациентов, острота зрения от 1 до 0,4, давность процесса 54,8±3,9 нед) проведены только ТЭДО в количестве 58. Пациентам второй подгруппы (17 пациентов, острота зрения 0,2—0,3, давность процесса 9,3±5,7 нед) проведены одномоментно ТЭДО и ЛКДО в количестве 22. Пациентам третьей подгруппы (22 пациента, острота зрения 0,1—0,2, давность процесса 13,6±8,5 нед) выполнены ТЭДО в количестве 41 и с интервалом 7—14 сут ЛКДО. После операции оценивали остроту зрения, поля зрения и цветоощущение, регресс экзофтальма, а также наличие косоглазия и диплопии. Срок наблюдения составил 1 год.

У всех пациентов оценивали величину регресса экзофтальма, а также возникновение диплопии и косоглазия в зависимости от исходных показателей и размеров сформированного в результате ТЭДО костного окна в медиальной стенке. Корреляционная связь между величиной регресса экзофтальма и размером костного окна исследована при помощи параметрического критерия корреляции Пирсона. Для построения прогностической модели расчета величины регресса экзофтальма от размеров костного окна использовали метод линейной регрессии. В прогностическую модель также включены показатели величины экзофтальма до ТЭДО.

При выполнении ТЭДО доступ к медиальной стенке орбиты предполагал проведение полисинусотомии, объем которой зависел от анатомических особенностей решетчатого лабиринта и смежных областей. При выраженном экзофтальме после расширения соустья верхнечелюстной пазухи дополнительно резецировали медиальную треть нижней орбитальной стенки. Затем вскрывали надкостницу. Орбитальный жир не удаляли. Операцию завершали выполнением гемостаза и тампонадой общих носовых ходов эластичными тампонами на 24 ч. На глаза накладывали давящую асептическую повязку. Интраоперационно проводили антибактериальную терапию [18].

Доступ при ЛКДО выполняли транскутанно, высокоскоростными пилами и дрелями удаляли часть латеральной стенки орбиты. После создания адекватного костного окна вскрывали орбитальную надкостницу. После установки вакуумного дренажа послойно ушивали мягкие ткани и кожу. На глаз накладывали давящую асептическую повязку [18, 19].

Результаты и обсуждение

У всех пациентов 1-й группы (64 пациента, 104 ТЭДО) — с неосложненным экзофтальмом наблюдалась статистически значимая положительная динамика регресса экзофтальма — с 27,85±1,81 до 22,37±1,64 мм (p<0,001). Средний показатель регресса составил 5,49±1,22. Отмечена статистически значимая положительная динамика регресса экзофтальма по данным МСКТ, выполненной пациентам до и после ТЭДО, — с 27,78±1,81 до 22,27±1,64 мм (p<0,001). Средний показатель регресса составил 5,5±1,14 мм. При этом не обнаружены статистически значимые различия в регрессе экзофтальма по данным экзофтальмометрии и МСКТ. Наряду с положительной динамикой регресса экзофтальма у некоторых пациентов наблюдали диплопию и косоглазие, возникшие с первого дня после операции. В течение 1-го месяца наблюдения диплопия и косоглазие отмечены у 30 (47%) пациентов. По истечении 1-го месяца и на последующих визитах диплопия сохранялась у 23 (36%) пациентов, косоглазие — у 18 (28%) пациентов. Во всех случаях косоглазие было односторонним. Транзиторный характер диплопии и косоглазия наблюдали в 11% случаев.

Нами изучена зависимость регресса экзофтальма, а также возникших после операции косоглазия и диплопии от размера сформированного костного окна в медиальной стенке орбиты по данным МСКТ. Минимальный размер окна составил 3,6 см², максимальный — 8,9 см², средний показатель — 6,07±0,97 см². Путем статистического анализа и расчетов определено, что 1 см² площади сформированного в ходе ТЭДО костного окна соответствует 0,9 мм уменьшению экзофтальма. Выявлено, что риск развития косоглазия повышается при увеличении размеров костного окна более 5 см². Таким образом, чем больше резецируется костный остов бумажной пластинки, что требуется при выраженном экзофтальме, тем выше риск возникновения упомянутых офтальмологических осложнений. С учетом проведенных расчетов можно прогнозировать, что при формировании костного окна площадью 5 см² у пациентов с неактивной формой ЭОП достижим регресс экзофтальма около 4,5 мм, что также возможно при выполнении глубокой ЛКДО. По данным экзофтальмометрии, в среднем регресс составляет более 5 мм, что при небольшом выстоянии глаза может привести к энофтальму. Следовательно, проведение ТЭДО как монохирургического вмешательства оправданно лишь при стартовых показателях экзофтальма 4 мм и более. При менее выраженном экзофтальме ТЭДО показана в случае недостаточной эффективности ЛКДО. В то же время при экзофтальме 4—8 мм применение ТЭДО оправданно с точки зрения достижения максимального регресса по экзофтальму. Однако с учетом полученных данных по среднему регрессу около 6 мм при экзофтальме 8 мм и более ТЭДО целесообразно сочетать с ЛКДО, что может значительно снизить риск возникновения косоглазия/диплопии и привести к регрессу экзофтальма до 11 мм.

У пациентов с ОН (75 пациентов, 121 ТЭДО) во всех случаях в послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение зрительных функций. Так, у пациентов первой подгруппы отмечено повышение остроты зрения с 0,4±0,28 до 0,7±0,2 (p<0,05). Однако в 54% от количества прооперированных орбит после операции наблюдались косоглазие и диплопия. У пациентов с поэтапно выполненными ТЭДО и ЛКДО отмечен более выраженный прирост остроты зрения — 74% (с 0,78±0,71 до 0,2±0,3 по LogMAR, p<0,05), однако послеоперационное косоглазие и диплопия оставались на высоком уровне — 40% от количества выполненных оперативных вмешательств. Наилучшие же результаты повышения зрительных функций отмечены при ТЭДО и ЛКДО (сбалансированная декомпрессия орбиты): прирост по остроте зрения составил 79% (с 0,57±0,47 до 0,12±0,2 по LogMAR, p<0,05). При этом у пациентов данной подгруппы выявлена наименьшая доля косоглазия (22% от количества прооперированных орбит). Следует отметить, что во всех трех подгруппах оперированы пациенты с остротой зрения 0,1, которая повысилась до 1,0 после хирургического вмешательства. При этом у всех пациентов также отмечено улучшение цветоощущения, снижение активности воспалительного процесса и регресс экзофтальма. При ОН чаще имеется мышечная форма ЭОП, что ограничивает смещение глаза кзади после костных ДО. В то же время смещение экстраокулярных мышц в сформированные при костной ДО окна является причиной возникновения косоглазия более чем у 50% оперированных пациентов. Однако при сбалансированном вмешательстве риск развития косоглазия и диплопии минимальный. Конечно, чем меньше частота развития послеоперационного косоглазия, тем лучше эстетический результат, однако опираться только на эти показатели у пациентов с ОН неверно. Основной задачей хирургического вмешательства при данном типе ЭОП является максимальная декомпрессия зрительного нерва, особенно в области вершины орбиты, где его сдавление наиболее интенсивное. Соответственно, чем больше будет размер сформированного в бумажной пластинке костного окна, тем более вероятен эффект декомпрессии зрительного нерва и восстановления зрения. В данном случае мы не можем применить тот же принцип использования ТЭДО, как при неактивной форме ЭОП, и вынуждены действовать более агрессивно с хирургической точки зрения, закладывая высокий риск развития косоглазия после операции и малый регресс экзофтальма.

Как показали результаты хирургического лечения пациентов с ОН, ТЭДО обеспечивает выраженный эффект восстановления зрительных функций и как отдельно выполненное вмешательство, и в сочетании с ЛКДО. Эффективность комбинированной операции выше, и при сбалансированном подходе риск возникновения послеоперационного косоглазия ниже. ТЭДО является хирургическим вмешательством выбора у данной категории пациентов. Остается вопрос, в каких случаях применять комбинированный доступ, а в каких случаях он не обязателен. Очевидно, что чем больше размеры костного окна в орбите, тем выше вероятность пролабирования в него экстраокулярной мышцы, а декомпрессия двух стенок, по сути, может удваивать данный эффект. Поэтому мы считаем, что определяющим моментом является исходная острота зрения: чем она ниже, тем более вероятно, что декомпрессия одной стенки может оказать недостаточный эффект и потребуется дополнительное вмешательство на орбите. Исходя из полученных результатов, мы полагаем, что ТЭДО показана пациентам с остротой зрения 0,1 и выше. Далее следует оценивать динамику улучшения зрения и в случае ее отсутствия выполнять ЛКДО. Может возникнуть вопрос, почему сразу не выполнить сбалансированное вмешательство. Ответ исходит из нашего опыта выполнения ТЭДО: пациентам первой подгруппы с ОН дополнительное вмешательство не потребовалось, а острота зрения восстановилась практически до нормы, включая случаи при исходных показателях ниже 0,1. Однако во всех случаях, когда острота зрения пациента приближается к 0,1 или имеет более низкие показатели, методом выбора является сбалансированная костная декомпрессия. Полученные результаты позволили нам сформировать алгоритм хирургического лечения пациентов с ЭОП с использованием в качестве хирургического пособия ТЭДО (рисунок).

Алгоритм применения трансназальной эндоскопической декомпрессии орбиты для хирургического лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией.

ДО — декомпрессия орбиты; ЭОП — эндокринная офтальмопатия; ТЭДО — трансназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты; ЛКДО — латеральная костная декомпрессия орбиты.

Отдельно следует остановиться на выполнении сбалансированной ДО. Действительно, в силу разных обстоятельств не всегда удается выполнить декомпрессию двух стенок одномоментно. По нашему опыту, начинать следует именно с ТЭДО как с вмешательства, максимально разгружающего вершину орбиты. При этом существует вероятность, что второе вмешательство не потребуется. Если же в нем есть необходимость, то не следует превышать двухнедельный интервал между операциями, поскольку репаративные процессы (прежде всего рубцовые) фиксируют глаз в аномальном положении. Соответственно, эффективность второго этапа может быть ниже ожидаемой даже при формировании максимально возможного костного окна с противоположной стороны орбиты. Одномоментное выполнение медиальной и латеральной ДО является наиболее оптимальной методикой.

Заключение

Таким образом, трансназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты показана при экзофтальме 4—8 мм при неактивной эндокринной офтальмопатии и при оптической нейропатии независимо от исходной остроты зрения. При оптической нейропатии с остротой зрения ниже 0,1 трансназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты должна быть обязательно дополнена латеральной костной декомпрессией орбиты. Следует подчеркнуть, что предложенный алгоритм лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией не является абсолютным нормативом, которым должен руководствоваться оториноларинголог. Независимо от технических возможностей, опыта и квалификации врача-оториноларинголога показания к хирургическому вмешательству в каждом конкретном случае эндокринной офтальмопатии и оптической нейропатии определяются офтальмологом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.