Введение

Социальная реализация личности является важной задачей современного человека и оказывает существенное влияние на его качество жизни. Одна из важных составляющих этого процесса — выстраивание разного рода коммуникативных отношений. Важнейшим инструментом, который использует человек во время общения, является голос. При этом в современном обществе увеличиваются требования к качеству голоса. Между тем в настоящее время отмечается рост частоты заболеваний голосового аппарата во всех возрастных группах, поэтому вопросы терапии острой и хронической патологии гортани на сегодняшний день приобретают все большую актуальность [1, 2].

Голосовой аппарат — это сложно устроенная система, ключевым и наиболее чувствительным компонентом которой является гортань [3].

К частым причинам дисфонии относятся воспалительные заболевания гортани, в частности ларингит. В возникновении острого и хронического ларингита участвует целый ряд факторов: острые респираторные вирусные инфекции, чрезмерные голосовые нагрузки, курение, хроническая соматическая патология и многие другие, т.е. можно говорить о полиэтиологичной природе данных заболеваний.

Основным симптомом острого и хронического ларингита, независимо от этиологии, является дисфония, которая может проявляться хрипотой, гнусавостью, осиплостью и быстрой утомляемостью голоса [3—8].

В связи с этим одной из важнейших задач, стоящих перед оториноларингологами, является повышение эффективности терапии острых и хронических ларингитов, особенно в плане восстановления голосовой функции. Для решения этой непростой задачи необходима в первую очередь ранняя и качественная диагностика патологии гортани, что обеспечивается применением современных эндоскопических средств визуализации и акустического анализа голоса как объективного метода оценки качества фонации [9—11].

Повышение эффективности консервативного лечения патологии гортани заключается в реализации комплексного подхода к терапии. При этом комбинированная терапия патологии гортани включает как медикаментозное лечение, физиотерапию, так и фонопедагогическую коррекцию, в том числе в сочетании с методом биологической обратной связи [12—14]. Применение фонопедической коррекции позволяет достичь перестройки механизма голосообразования, формирования правильной техники дыхания, что способствует улучшению микроциркуляции в тканях и снятию напряжения голосового аппарата [15].

Важным в лечении пациентов с нарушением голоса является соблюдение охранительного голосового режима: уменьшение голосовой нагрузки и форсирования голоса. Рекомендуется избегать эмоционального перенапряжения [14]. По данным литературы, применение физиотерапии в значительной мере повышает комплексность и эффективность лечения патологии гортани [16, 17].

Возможности медикаментозного лечения острых и хронических ларингитов на сегодняшний день достаточно широкие. Часто в терапии острого ларингита применяют антибактериальные, антисептические препараты, муколитики, противокашлевые лекарственные средства, топические глюкокортикостероидные препараты. Однако нередки случаи нежелательных явлений, полипрагмазии и антибиотикорезистентности. В связи с этим выбор препарата, который наряду с высокой эффективностью обладал бы высокой безопасностью, становится актуальным.

К таким препаратам относится гомеовокс, показавший свою эффективность и безопасность в лечении дисфонии как у взрослых, так и у пациентов детского возраста [18].

Гомеовокс (Boiron Laboratories, Франция) является единственным гомеопатическим препаратом, который официально рекомендован Ассоциацией фониатров и фонопедов России для профилактики и лечения охриплости, потери голоса, ларингита. Препарат разрешен для лечения нарушений голоса при различных заболеваниях гортани воспалительного генеза и зарегистрирован на территории РФ по показанию «дисфония» [19, 20].

Терапевтический эффект гомеовокса основан на противовоспалительном и секретолитическом действии препарата, что обеспечивается сложным и уникальным составом лекарственного средства; включение в его состав каждого компонента является научно обоснованным. В препарате содержатся: Atropa belladonna (белладонна), Aconitum napellus (аконит аптечный), Arum tryphyllum (аризема трехлисточковая), Ferrum phosphoricum (железа фосфат), Calendula officinalis (календула), Spongia tosta (губка жженая), Mercurius solubilis (ртуть растворимая по Ганеману), Hepar sulfur (известковая серная печень по Ганеману), Kalii bichromicum (калия бихромат), Populus candicans (тополь кандиканский), Bryonia dioica (переступень двудомный). Кроме того, применение гомеовокса в комплексной терапии патологии верхних дыхательных путей позволяет уменьшить дозу сильнодействующих препаратов, а значит, снизить системное воздействие медикаментозного лечения на организм в целом и избежать нежелательных явлений [19].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют об эффективности применения комплексного препарата гомеовокс при лечении патологии гортани, независимо от возраста и гендерных различий пациентов.

Так, в исследовании Е.П. Сельковой и соавт. показана эффективность препарата гомеовокс в лечении различных форм ларингита [21]. Е.Ю. Радциг и Н.В. Ермилова в своих исследованиях показали целесообразность и эффективность применения препарата гомеовокс для лечения и профилактики функциональных нарушений голоса и ларингитов, развившихся на фоне острой респираторной вирусной инфекции у детей старше одного года. Авторы подчеркивают безопасность пролонгированного приема гомеовокса при таких состояниях голосового аппарата, как функциональная гипотонусная дисфония, узелки голосовых складок, хронический гипертрофический ларингит, парез голосовых складок, мутационная дисфония. Однако вопрос о длительности приема препарата должен решаться врачом в зависимости от особенностей заболевания и пациента в каждом конкретном случае [22].

Ю.Е. Степанова и соавт. в своей работе доказали эффективность препарата гомеовокс в составе комплексной терапии узелков голосовых складок и острого катарального ларингита, подтвержденную результатами акустического анализа голоса и эндоскопического исследования гортани в динамике. Авторы подчеркнули актуальность применения гомеопатического препарата при дисфониях у профессионалов голоса [18].

Вместе с тем в доступных источниках литературы практически не встречаются исследования, которые бы наглядно демонстрировали эффективность и безопасность применения лекарственного средства гомеовокс в терапии острых и хронических ларингитов в качестве монотерапии с первого дня лечения.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и безопасность применения препарата гомеовокс у пациентов с острым и хроническим катаральным ларингитом в качестве монотерапии.

Предусматривалось решение следующих задач:

1. Оценить клиническую эффективность препарата гомеовокс в качестве монотерапии различного вида дисфоний.

2. Оценить эффективность препарата гомеовокс в качестве монотерапии с 1-го дня применения.

Материал и методы

Исследование проведено в научно-клиническом отделе фониатрии ФГБУ НМИЦО ФМБА России в период с декабря 2019 по декабрь 2021 гг. Дизайн исследования — проспективное одноцентровое обсервационное. Включение в исследование осуществляли случайным образом. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 75 лет; направление к оториноларингологу и фониатру в связи с проблемами с голосом: острый ларингит и охриплость не менее 7 дней на фоне острой респираторной вирусной инфекции; острый ларингит вследствие высокой голосовой нагрузки; обострение хронического катарального ларингита; наличие информированного добровольного согласия пациента на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Всего обследованы 60 пациентов в возрасте от 19 до 68 лет с дисфонией. Среди них 44 (73,33%) женщины и 16 (26,67%) мужчин.

Обследование включало следующие этапы: сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр оториноларингологом, видеоларингостробоскопию, акустический анализ голоса и субъективную оценку качества голоса с применением опросника «Визуально-аналоговая шкала оценки голоса» (ВАШОГ). С помощью ВАШОГ можно оценить четыре параметра голоса: охриплость, утомляемость, нестабильность, изменение тональности. Респондентам (пациентам и экспертам) предлагали оценить акустические показатели голоса, ориентируясь на следующие его характеристики и степень выраженности, ранжируя от 0 до 10 по нарастанию.

Охриплость — качественное изменение тембра голоса, характеризующееся наличием в голосе добавочных шумовых призвуков, минимальная степень выраженности которых оценивается 0, максимальная — 10.

Утомляемость проявляется голосовой усталостью, ослаблением и ухудшением качества звучания. Данный показатель отражает выносливость голоса к нагрузкам. Для здорового голоса характерна работоспособность на протяжении многих часов. Оценивается аналогично охриплости: от 0 до 10 по мере нарастания выраженности симптомов.

Нестабильность связана с изменениями голоса по силе, высоте и диапазону во время произнесения слова, фразы. Стабильный голос оценивается 0 баллов. Любые изменения указанных выше характеристик оцениваются по балльной шкале.

Все участники данного исследования условно распределены в две группы: в 1-ю группу (n=10) включены пациенты с острым катаральным ларингитом, во 2-ю группу (n=50) — пациенты с хроническим катаральным ларингитом. В таблице представлено распределение пациентов по полу в рамках каждой группы.

Таблица. Распределение пациентов исследуемых групп по полу

Максимальная общая продолжительность исследования для каждого пациента составила 6 дней. За это время осуществлено три визита: в 1-й день начала терапии, на 3-й день и на 6-й день от начала терапии.

В ходе исследования препарат гомеовокс назначали по традиционной схеме: в 1-й день — по 2 таблетки каждый час, но не более 24 таблеток в сутки. При улучшении состояния со 2-го по 5-й день — по 2 таблетки 5 раз в день. Пациенты принимали препарат за 15 мин до еды или через час после еды, 1 доза препарата под язык до полного растворения. Длительность курса лечения — 6 дней.

Контрольные обследования пациентов проводили в 1-й (визит 1) и 3-й (визит 2) дни терапии. При этом 6-й день терапии (визит 3) являлся заключительным, пациентам осуществлялось контрольное обследование.

Критериями улучшения состояния служили уменьшение степени выраженности охриплости, положительная динамика акустических параметров голоса и видеоларингостробоскопической картины.

При анализе опросника ВАШОГ для каждого параметра голоса применяли балльную шкалу от 0 до 10, в которой 0—1 балл соответствуют нормативным значениям параметра, 2—3 балла — незначительным изменениям, 4—5 баллов — умеренно выраженным изменениям, 6—7 баллов — средне выраженным изменениям, 8—10 баллов — значительно выраженным изменениям изучаемых параметров.

Значения параметров видеоларингостробоскопии также оценивали с применением балльной шкалы, включающей в себя следующие основные параметры: изменение цвета слизистой оболочки в сторону гиперемии преддверия гортани, голосовых складок; наличие мокроты в гортани; пастозность слизистой оболочки; характер смыкания голосовых складок.

Для первых трех параметров критериями оценок являлась следующая шкала баллов: 0 баллов — изменение отсутствует, 1 балл — изменение выражено умеренно, 2 балла — изменение выражено значительно.

Характер смыкания голосовых складок оценивали по следующей шкале: 1 — полное смыкание, 2 — неполное смыкание.

Оценка результатов акустического анализа голоса проведена по основным параметрам голоса, таким как Sd F0 (Гц), Mean F0 (Гц), Max F0 (Гц), Min F0 (Гц), Shimmer (%), Jitter (%), время максимальной фонации (ВМФ) (с).

Jitter — степень частотной нестабильности вибрационной способности складок (%).

Shimmer — степень амплитудной нестабильности вибрационной способности складок (%).

Определение ВМФ является основным и наиболее доступным методом оценки фонационного дыхания, выносливости голоса.

SD F0 — мера изменчивости F0 в статистической выборке, которая показывает не только отклонения Min F0 от Max F0, но и длительность отклонения.

Полученные данные в ходе контрольных осмотров пациентов заносили в индивидуальную карту пациента и базу данных для последующей статистической обработки.

Результаты и обсуждение

Оценка параметров голоса

При оценке параметров голоса на фоне и по завершении терапии препаратом гомеовокс выявлено статистически значимое снижение каждого из параметров (охриплость, утомляемость (усталость) голоса, нестабильность голоса, изменение тональности голоса) в обеих группах к визиту 2 и визиту 3 по сравнению с визитом 1.

На рис. 1, 2 наглядно продемонстрирована положительная динамика качества голоса от визита 1 к визиту 3 у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

Рис. 1. Положительная динамика параметров голоса у пациентов 1-й группы.

Рис. 2. Положительная динамика параметров голоса у пациентов 2-й группы.

Анализ динамики нормативных значений параметров голоса между 1-м и 3-м визитами также показал положительную тенденцию у пациентов обеих групп. Число пациентов 1-й группы с нормативными значениями параметров голоса во время каждого визита представлено на рис. 3, 2-й группы — на рис. 4.

Рис. 3. Динамика числа пациентов 1-й группы с нормативными значениями параметров голоса в процессе лечения.

Рис. 4. Динамика числа пациентов 2-й группы с нормативными значениями параметров голоса в процессе лечения.

Важным результатом проведенного исследования является получение статистически значимых результатов, свидетельствующих об улучшении качества голоса (уменьшении степени выраженности симптомов) у пациентов обеих групп на фоне терапии препаратом гомеовокс с первых дней терапии.

Доля пациентов 1-й группы с качественным улучшением показателя «Охриплость» (т.е. уменьшением выраженности охриплости голоса) составила 40% уже к визиту 2. У 80% пациентов отмечена положительная динамика голоса по шкале «Охриплость» к визиту 3. У 10% участников исследования позитивное улучшение показателя «Утомляемость голоса» диагностировали между визитами 1 и 2, у 60% — между визитами 1 и 3. Позитивная динамика показателя «Нестабильность голоса» установлена у 40% пациентов между визитами 1 и 2 и у 90% пациентов между визитами 1 и 3. Качественное улучшение показателя «Изменение тональности голоса» составило 50% между визитами 1 и 2 и увеличилось до 70% между визитами 1 и 3.

Аналогичная положительная динамика отмечена и у пациентов 2-й группы, в которой доля пациентов с качественным улучшением показателя «Охриплость» составила 26% между визитами 1 и 2 и 62% между визитами 1 и 3. Улучшение показателя «Утомляемость голоса» отмечено у 38% пациентов между визитами 1 и 2 и у 52% пациентов между визитами 1 и 3.

Доля пациентов с положительной динамикой показателя «Нестабильность голоса» составила 26% между визитами 1 и 2 и 50% между визитами 1 и 3. Улучшение показателя «Изменение тональности голоса» выявили у 24% пациентов между визитами 1 и 2 и у 42% пациентов между визитами 1 и 3 соответственно.

Следует отметить, что наибольшее число пациентов обеих групп, у которых происходило качественное улучшение значений параметров голоса, было между визитами 1 и 3.

Применение ВАШОГ продемонстрировало субъективное улучшение качества звучания голоса за счет выраженного уменьшения или отсутствия охриплости тембра, стабилизации тональности звучания. К завершению исследования повысилась выносливость голоса, голос стал более стабильным. Респонденты отмечали улучшение тембровой окраски голоса, яркости звучания и облегчение процесса коммуникации как в быту, так и в профессиональной сфере. На гистограмме наглядно продемонстрирована положительная динамика по всем показателям.

Оценка динамики основных акустических параметров голоса

В ходе анализа динамики основных акустических параметров голоса результаты оценивали у пациентов 1-й группы (рис. 5) и 2-й группы (рис. 6). У пациентов 1-й группы отсутствовало снижение или повышение значений параметров к визиту 2 по сравнению с визитом 1 (p>0,05). У пациентов 2-й группы параметры Sd F0, Shimmer, Jitter статистически значимо снижались к визиту 2 по сравнению с визитом 1, а параметр ВМФ повышался (p<0,05). У пациентов 1-й группы показатель Shimmer по данным акустического анализа статистически значимо (p<0,05) снижался к визиту 3 по сравнению с визитом 1, а параметр ВМФ статистически значимо (p<0,05) повышался. У пациентов 2-й группы параметры Sd F0, Shimmer и Jitter статистически значимо (p<0,05) снижались к визиту 2 по сравнению с визитом 1, а параметры Mean F0, Max F0 и ВМФ повышались.

Рис. 5. Изменение показателей акустического анализа в процессе лечения у пациентов 1-й группы.

Рис. 6. Изменение показателей акустического анализа в процессе лечения у пациентов 2-й группы.

У пациентов 1-й группы показатель Shimmer по данным акустического анализа статистически значимо (p<0,05) снижался к визиту 3 по сравнению с визитом 2, а параметр ВМФ статистически значимо (p<0,05) повышался. У пациентов 2-й группы параметр Shimmer статистически значимо (p<0,05) снижался к визиту 3 по сравнению с визитом 2, а параметры Max F0 и ВМФ повышались (p<0,05).

Анализ результатов акустического анализа голоса показал объективность улучшения качества звучания голоса у пациентов, пролеченных препаратом гомеовокс. Отмечено увеличение времени максимальной фонации, снижение утомляемости голоса, расширение тонального и динамического диапазона. Уменьшение значений показателей Shimmer, Jitter отразилось на стабилизации звучания и нормализации качественных характеристик голоса.

Оценка результатов лечения по данным стробоскопии

Анализ видеоларингостробоскопической картины продемонстрировал статистически значимое (p<0,05) уменьшение всех патологических проявлений у пациентов обеих групп в динамике от визита 1 к визиту 2 и от визита 2 к визиту 3 в результате терапии препаратом гомеовокс (рис. 7, 8). Полученный результат свидетельствует об улучшении клинико-функционального состояния гортани и является клинически значимым показателем эффекта лечения.

Рис. 7. Изменение показателей стробоскопии у пациентов 1-й группы.

Рис. 8. Изменение показателей стробоскопии у пациентов 2-й группы.

Оценка безопасности

Препарат гомеовокс хорошо переносился всеми (100%) пациентами. В ходе исследования не зарегистрированы нежелательные явления.

Заключение

Вопросы совершенствования терапии острой и хронической патологии гортани являются актуальными в современной оториноларингологии. Необходимость поиска рациональных и эффективных методов лечения продиктована увеличением частоты возникновения патологии гортани в различных возрастных группах, высоким риском развития хронических воспалительных заболеваний голосового аппарата и существенным влиянием дисфонии на качество жизни пациентов.

Результаты наблюдательного исследования продемонстрировали эффективность и безопасность монотерапии препаратом гомеовокс дисфонии у взрослых пациентов с острым и хроническим катаральным ларингитом, что подтверждено методом видеоларингостробоскопии и акустическим анализом голоса. С первых дней терапии положительное действие препарата гомеовокс проявилось снижением отрицательных субъективных ощущений, таких как охриплость, утомляемость голоса, нестабильность, изменение тональности голоса, а также позитивной динамикой акустических параметров голоса (Shimmer, Jitter, Sd F0, Mean F0, Max F0 и времени максимальной фонации).

Препарат гомеовокс является эффективным и безопасным лекарственным средством и может быть использован в комплексном лечении и в качестве монотерапии при дисфонии у пациентов с острым и хроническим ларингитом, так как его применение с первых дней терапии способствует улучшению клинико-функционального состояния гортани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.