27 августа 2022 г. исполняется 130 лет со дня рождения выдающегося отечественного оториноларинголога, действительного члена АМН СССР, проф. Бориса Сергеевича Преображенского, чье имя по праву «красной нитью» вписано в историю отечественной оториноларингологии.

Профессиональная деятельность Б.С. Преображенского тесно связано с кафедрой оториноларингологии Медицинского университета им. Н.И. Пирогова, которая была основана в 1919 г. проф. Людвигом Иосифовичем Свержевским. Именно благодаря Л.И. Свержевскому, талантливому педагогу, ученому и врачу, оториноларингология вошла в программы обучения студентов всех медицинских вузов страны, а на кафедре сформировался яркий коллектив профессионалов, что определило широкий круг научных интересов сотрудников на многие годы вперед: изучение вопросов патогенеза, классификации и лечения ЛОР-заболеваний, разработка и оптимизация хирургической тактики при целом ряде заболеваний ЛОР-органов, вопросы сурдологии и отоневрологии, вопросы детской оториноларингологии и другие аспекты специальности [1]. При этом особое место среди изучаемых проблем занимали заболевания лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова—Вальдейера и, в частности, хроническое воспаление небных миндалин.

До сегодняшнего дня хронический тонзиллит является актуальной темой для исследований в оториноларингологической практике и смежных дисциплинах. Для этого есть целый ряд причин. Небные миндалины являются наиболее крупными лимфоидными структурами в составе лимфо-эпителиального глоточного кольца Пирогова—Вильдейера и, обеспечивая защиту верхних и нижних дыхательных путей, чаще других элементов лимфаденоидного кольца вовлекаются в острый или хронический воспалительный процесс. По данным В.Т. Пальчуна, хроническим тонзиллитом в России страдает от 5 до 37% населения. И хотя оценки частоты встречаемости этого заболевания разнятся в различных возрастных группах, социально-экономических и экологических условиях, высокая частота встречаемости данной патологии и отсутствие тенденции к ее снижению отмечается всеми авторами [2—11].

Хронический тонзиллит может приводить к развитию местных и общих осложнений, подчас имеющих жизнеугрожающий характер, снижающих качество жизни больных и приводящих к инвалидизации. Помимо этого, на фоне развития хронического тонзиллита, повышается вероятность онконтрансформации клеток и развития рака небных миндалин [12].

Все эти аспекты в совокупности определили тему хронического воспаления, развивающегося в структуре небных миндалин, как одну из приоритетнейших тем в научных исследованиях кафедры.

В 1941 г. заведующим кафедрой болезней уха, горла и носа II Московского медицинского института становится Б.С. Преображенский. Являясь невероятно преданным своему делу специалистом, Борис Сергеевич выводит кафедру на ведущие позиции в стране в вопросах диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов, в том числе и хронического тонзиллита. Он активно разрабатывал, оптимизировал и внедрял новые методики хирургического лечения данной патологии. С именем Б.С. Преображенского связано широкое распространение тонзиллэктомии в нашей стране.

Б.С. Преображенским впервые в мире разработан оригинальный метод местной «механической» анестезии при тонзиллэктомии без применения анестетиков. Он впервые описал «тонзиллэктомию участкового врача», разработав упрощенный способ операции с использованием ограниченного набора общехирургического инструментария, что способствовало распространению тонзиллэктомии в регионах страны. Клиника под руководством Б.С. Преображенского впервые успешно применила абсцесстонзиллэктомию, проводя в последующем более 200 подобных операций в год. Борис Сергеевич постоянно выступал на съездах и форумах с веским обоснованием необходимости проведения тонзиллэктомии при осложнениях хронического тонзиллита. В частности, IV съездом была принята резолюция о необходимости удаления небных миндалин при тонзиллогенном сепсисе [1].

Б.С. Преображениский

Б.С. Преображенским детализированы объективные проявления хронического тонзиллита и описан новый признак заболевания — «признак Преображенского» (валикообразное утолщение краев передних небных дужек).

Значимым обобщением всех самых актуальных, имеющихся на тот момент, данных по анатомии, гистологии, физиологии небных миндалин, а также — патогенезу, диагностике и лечению хронического тонзиллита стала изданная в 1954 г. Б.С. Преображенским книга «Хронический тонзиллит и его связь с другими заболеваниями».

Следующим важным событием явилась разработка в 1964 г. Б.С. Преображенским собственной классификации хронического тонзиллита, построенной на соотношении местных и общих — токсико-аллергических, признаков заболевания.

Результатом многолетних научных трудов Бориса Сергеевича по проблеме острого и хронического воспаления небных миндалин стало издание в 1970 г., в соавторстве с Г.Н. Поповой, фундаментального 384-страничного труда — «Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания», которое не утратило своей актуальности до настоящего времени. Монография, состоящая из трех частей, содержит систематизированную информацию по особенностям этиологии, патогенеза, патоморфологическим и клиническим проявлениям хронической тонзиллярной патологии. В книге описаны особенности кровоснабжения, лимфатического дренажа, а также иннервации миндалин. Систематизированы данные литературы об участии небных миндалин в межуточном обмене веществ, а также приводится подробный анализ работ, освещающих физиологические особенности небных миндалин. Критически рассмотрены классификации хронического тонзиллита различных авторов, при этом особое внимание уделяется классификации хронического тонзиллита, предложенной Б.С. Преображенским. Подробно описана связь хронического тонзиллита с другими общими (сопряженными) заболеваниями, консервативные и хирургические методы его лечения, в частности тонзиллэктомия. Обстоятельно изложены показания, противопоказания и вопросы оптимальной подготовки к этой операции. Детально описаны возможные осложнения тонзиллэктомии (в частности, кровотечения) и методы их профилактики. В конце монографии изложены данные об эффективности тонзиллэктомии при простой и токсико-аллергических формах хронического тонзиллита, а также при сопряженных с ним заболеваниях. Каждая из трех частей имеет свой указатель литературы, в котором исчерпывающе представлены работы не только отечественных, но и зарубежных авторов. До настоящего времени данное издание является одним из основных трудов, посвященных проблеме хронической тонзиллярной патологии.

Монография Б. С. Преображенского и Г. Н. Поповой «Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания»

В 1973 г. заведующим кафедрой ЛОР-болезней 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова стал ученик Б.С. Преображенского, Владимир Тимофеевич Пальчун. Он продолжил развивать все направления деятельности кафедры, по-прежнему, уделяя особое внимание проблеме хронического тонзиллита.

Так, в 1977 г. В.Т. Пальчун детализировал классификацию хронического тонзиллита, разработанную Б.С. Преображенским.

В этой классификации были выделены следующие формы хронического тонзиллита: — простая форма, для которой характерно наличие только местных признаков заболевания (признаки Зака, Гизе, Преображенского, сращение или спайки миндалин с дужками и складкой Гисса, наличие жидкого гноя или казеозных пробок в лакунах миндалин), у большинства больных в анамнезе отмечаются ангины. При данной форме хронического тонзиллита возможно наличие сопутствующих заболеваний, не имеющих с ним общей этиологической и патогенетической связи; — токсико-аллергическая форма I степени, характеризуется наличием признаков, характерных для простой формы, а также наличием общих токсико-аллергических реакций: слабость, периодическое повышение температуры тела до субфибрильных значений, миалгии, артралгии и т.д. — токсико-аллергическая форма II степени, характеризуется наличием признаков токсико-аллергической формы I степени, с более выраженными токсико-аллергическими проявлениями: нарушения ритма сердца, кардиалгии, артралгии, миалгии как во время обострения заболевания, так и в период вне обострения. При данной форме хронического тонзиллита возможно развитие сопряженных заболеваний — имеющих общую патогенетическую и этиологическую основу с ним [13].

Важно отметить, что данная классификация не просто отражает стадии развития хронического воспаления в небных миндалинах, но и учитывает состояние макроорганизма в условиях постоянной интоксикации и развития возможных осложнений. Это имеет принципиальное значение как для диагностики заболевания, так и для выбора лечебной тактики. Именно поэтому классификацией хронического тонзиллита по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну активно пользуются врачи-оториноларингологи по сей день.

Сохраняя такой фундаментальный подход к изучению хронического воспаления небных миндалин, под руководством В.Т. Пальчуна были проведены важные исследования, посвященные различным аспектам формирования, течения, диагностики и лечения хронического тонзиллита.

Полиэтиологическая природа хронического тонзиллита, на сегодняшний день, не вызывает сомнений, а ведущую роль в его развитии подавляющее большинство авторов отводит β-гемолитическиому стрептококку группы A (Streptococcus pyogenes) — от 32,5 до 60% случаев заболеваний. При этом биологические свойства данного патогена, и в частности, М-протеин клеточной стенки, а также продуцируемые им токсические субстанции и ферменты патогенности, обусловливают специфику как местных, так и системных клинических проявлений при данной патологии [14—20].

Также, среди ко-патогенов, могут встречаться стрептококки группы C и G, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtherieae. Некоторые авторы указывают на определенную роль Fusobacterium necrophorum в генезе местных осложнений при хронической тонзиллярной патологии, при этом отмечают высокую встречаемость данного микроорганизма в возрастной группе 15—23 лет. Роль такого возбудителя, как Helicobacter pylori, при хроническом тонзиллите признана незначительной [21—26].

В детском возрасте отмечают существенное значение лимфотропных вирусов, в частности, аденовируса и вируса Эпштейна—Барр для развития заболевания. Во взрослом возрасте роль вирусов как ключевого этиологического фактора хронического тонзиллита снижается, но в тоже время встречаются вирусы, не характерные для детского возраста, например, вирус простого герпеса I типа [27—31].

Определенное значение в качестве этиологического фактора хронического тонзиллита имеют и грибковые патогены. Ученицей Б.С. Преображенского, проф. Верой Яковлевной Кунельской — ведущим с стране специалистом по микозам ЛОР-органов, было показало, что при данной патологии наиболее встречаются грибы рода Candida (до 97-99% грибковых поражений глотки и гортани), а также грибы родов Aspergillus, Penicillum, Mucor, Alternaria. В настоящее время отмечается некоторая тенденция к увеличению грибковых поражений ЛОР-органов и небных миндалин в частности [32]. Однако чаще из небных миндалин грибы выделяются не изолированно в виде монокультур, а в структуре стойких микробных ассоциаций [33].

Работы А.В. Гурова по изучению структуры микробиоты, определяющей характер и динамику бактериального инфекционного процесса при поражении ЛОР-органов и изучению изменения качественно-количественного состава основных эпидемиологически значимых возбудителей, в условиях многолетнего динамического мониторинга, при острой и хронической формах инфекций ЛОР-органов позволила выявить высокую частоту встречаемости БГСА при использовании молекулярно-генетического метода исследования, в частности, полимеразной цепной реакции в real-time режиме [34].

Несмотря на достаточную ясность в вопросах патогенеза хронического тонзиллита, появляющиеся новые методы и методики исследований, позволяют расширить и детализировать знания в этой области, особенно на клеточном и молекулярном уровнях, что открывает новые возможности в диагностике и лечении этого заболевания.

Общеизвестно, что отправной точкой в развитии хронического тонзиллита является нарушение общего иммунитета и местного иммунного статуса слизистой оболочки небных миндалин, возникающие по целому ряду различных причин (стресс, переохлаждение и т.д.). Это приводит к тому, что возникший в норме очаг инфекционного процесса не купируется, а происходит его дальнейшая активация — микроорганизмы активно размножаются, проникают в глубокие клеточные слои слизистой оболочки, а затем — в лимфоидную ткань, персистируют в ней. Это приводит к развитию и прогрессированию хронического воспаления [16].

М.А. Господарь занималась выявлением новых факторов патогенеза хронического тонзиллита с помощью клинико-иммунологических и морфологических радиоавтографических исследований. В этой работе были получены бесспорные доказательства активной микробной инвазии при хроническом тонзиллите, изучена функциональная активность различных клеточных элементов при различных вариантах патологии и у здорового человека, выявлена зависимость компенсаторно-приспособительных процессов от характера патологического процесса в небных миндалинах. А также показано нарастание иммунопатологического состояния макроорганизма в зависимости от формы хронического тонзиллита.

Полученные данные продемонстрировали отсутствие в здоровых небных миндалинах изменений паренхимы и доказали, что гипертрофию небных миндалин нельзя считать безусловной нормой.

Помимо этого, в данной работе было показано наличие активного очага инфекции, грубых патоморфологических изменений в структуре небных миндалин при токсико-аллергических формах хронического тонзиллита и отсутствие адекватных консервативных методов элиминации жизнеспособных микроорганизмов, расположенных глубоко в паренхиме, что подтвердило необходимость выполнения тонзиллэктомии при данных состояниях [35].

Изучением возможностей ранней диагностики токсико-аллергических проявлений хронического тонзиллита занималась О.А. Гусева. В ходе работы было проведено комплексное серологическое исследование у взрослых больных хроническим тонзиллитом, которое позволило дифференцировать различные формы этого заболевания по уровню антител к β-гемолитическому стрептококку группы A. Были выявлены достоверные различия клинико-лабораторных показателей у взрослых пациентов с различными формами хронического тонзиллита.

Важно отметить, что в ходе данного исследования было установлено, что у больных хроническим тонзиллитом, родственники которых имеют ревматологические или нефрологические заболевания, на фоне хронического тонзиллита выявляются субклинические и лабораторные признаки вышеуказанных заболеваний. Также была разработана диагностическая шкала, которая позволяет более точно дифференцировать различные формы хронического тонзиллита у взрослых пациентов [16, 36].

В 2007 г. преемником В.Т. Пальчуна по кафедре стал его ученик — Андрей Иванович Крюков. Он, сохраняя традиции кафедры, дал новый мощный импульс всем направлениям ее деятельности. Под его руководством продолжились исследования как в классических направлениях проблемы хронического тонзиллита, так и в новом ключе.

Важной особенностью бактериальных возбудителей ХТ является существование их на поверхности слизистой оболочки небных миндалин в форме биопленок, что значительно снижает эффективность лекарственной терапии и вносит весомый вклад в процесс хронизации воспаления [16, 37, 38].

Данной проблеме были посвящены исследования А.С. Товмасян, которая изучала симбиотические взаимодействия пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите. Была проведена микробиологическая диагностика различных форм хронического тонзиллита и его осложнений с учетом биологических признаков выделенных культур пиогенного стрептококка. Показано, что частота высеваемости β-гемолитического стрептококка группы A определяется как формой хронического тонзиллита, так и особенностями техники отбора проб из лакун миндалин, а также — адекватностью выбора искусственных питательных сред. Была доказана принципиальная способность пиогенного стрептококка к образованию биопленки на абиогенных носителях в условиях in vitro. На основании этого были разработаны прогностические критерии хронического тонзиллита, основанные на микробиологическом исследовании небных миндалин в предоперационном периоде, которые дополнили показания к тонзиллэктомии и способствуют оптимизации выбора способа лечения больных хроническим тонзиллитом с учетом индивидуальных особенностей пациента [39, 40].

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос подходов к ведению пациентов с хроническим тонзиллитом, а именно — объективизации показаний к хирургическому лечению и выбор оптимальной тактики консервативной терапии [16, 41]. При этом во всем мире отмечается уменьшение числа проводимых тонзиллэктомий и увеличение числа осложнений хронического тонзиллита [41—43].

Также стоит отметить и бремя экономических аспектов заболеваемости хроническим тонзиллитом. Происходит повышение затрат на лечение больных с данной нозоологией, повышается нагрузка на лечебные учреждения и медицинский персонал, увеличивается количество дней нетрудоспособности и применения антибактериальных препаратов [44].

Все эти аспекты подтолкнули коллектив кафедры и клиники продолжить работу по оптимизации тактики лечения хронического тонзиллита, уделяя особое внимание объективизации показаний и совершенствованию методов хирургического лечения заболевания.

Так, работа П.Л. Чумакова была посвящена организационно-методическим аспектам оказания медицинской помощи больным хроническим тонзиллитом. По итогам работы был разработан лечебно-диагностический алгоритм при хроническом тонзиллите на амбулаторном и госпитальном уровне оказания специализированной медицинской помощи. Так же были намечены пути профилактики постстрептококковых заболеваний, была дана сравнительная характеристика эпидемиологических показателей распространенности, контингента диспансерных больных, пациентов с хроническим тонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, острой ревматической лихорадкой, гломерулярными (тубоинтестинальными) болезнями почек [45, 46].

С.А. Панасов занимался разработкой пред- и интраоперационных методов, позволяющих выявить особенности кровоснабжения небных миндалин с целью повышения эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим тонзиллитом. Ему удалось разработать метод МРТ-верификации особенностей кровоснабжения небных миндалин в сосудистом режиме (без введения контрастных веществ), включая аномалии крупных сосудов шеи, располагающиеся в непосредственной близости от капсулы небных миндалин и определить показания для его проведения. Помимо этого, был разработан оригинальный способ интраоперационной диафаноскопии паратонзиллярного пространства для изучения трансиллюминационных особенностей небных миндалин, выявления сосудов паратонзиллярного пространства, располагающихся в непосредственной близости от небных миндалин и проведения их превентивной лазерной коагуляции. Также был разработан метод хирургического лечения хронического тонзиллита с применением гольмиевого лазера, определены оптимальные параметры излучения лазера, для проведения двусторонней тонзиллэктомии (внутритканевое воздействие) и доказана его эффективность по сравнению с классическим методом удаления небных миндалин [47].

Другим направлением исследований стало детальное изучение морфо-функциональных особенностей небных миндалин в норме и при хроническом тонзиллите.

В имеющихся литературных источниках отсутствовали работы, отражающие стадийность развития воспаления в небных миндалинах на клеточном уровне. Помимо этого, в большинстве морфологических исследований в качестве контрольной группы используют материал миндалин с гипертрофическим тонзиллитом (в основном полученный при проведении тонзиллотомий у детей) [48—51].

Ввиду этого, А.Г. Ермолаевым было выполнено комплексное морфологическое исследование небных миндалин в норме и при различных формах хронического тонзиллита с использованием стандартных гистологических методик и широкой линейки иммуногистохимических маркеров. Это позволило комплексно оценить цитоархитектонику, морфо-функциональное состояние и проследить динамику изменений иммунной функции небных миндалин. Полученные морфологические данные были соотнесены с клиническими формами хронического тонзиллита. В ходе данного исследования также была проведена оценка эффективности различных подходов к консервативной терапии хронического тонзиллита токсико-аллергической формы I степени. Это позволило оптимизировать лечебную тактику хронического тонзиллита: обосновать оптимальную тактику лечения при хроническом тонзиллите токсико-аллергической формы I степени и подтвердить необходимость выполнения тонзиллэктомии при токсико-аллергической форме II степени [52—54].

Работы по изучению проблемы хронического воспаления небных миндалин продолжаются на кафедре и сегодня. А.А. Келеметов проводит сравнительное исследование эффективности и безопасности различных методик тонзиллэктомии.

Коллективу кафедры оториноларингологии им. Б.С. Преображенского лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, возглавляемому на всем протяжении своей истории яркими руководителями, удалось внести значительный вклад в изучение проблемы хронического тонзиллита. В исследованиях, которые проводит коллектив кафедры, используются высокоинформативные методы и методики, позволяющие получать современные научные данные.

На сегодняшний день перспективными аспектами изучения хронического тонзиллита представляются: углубленное изучение патогенеза с использованием современных молекулярно-генетических и морфологических методик, изучение сочетания хронического тонзиллита с другими заболеваниями небных миндалин и лимфаденоидного глоточного кольца, подходы к профилактике, диагностике и лечению заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.