Введение

Отосклероз — заболевание, сопровождающееся ремоделированием костной капсулы лабиринта, сосудистой пролиферацией, резорбцией костной ткани и образованием отосклеротического очага [1]. Наиболее распространенным проявлением отосклероза является снижение слуха по кондуктивному типу в результате фиксации стремени в окне преддверия [2]. Чаще данная патология встречается у людей молодого возраста, преимущественно женщин. Подтвержденный при гистологическом исследовании отосклероз выявляется у 10—12% пациентов европеоидной расы, из них у 0,3—0,4% наблюдается клиническая симптоматика [3].

Успешное лечение отосклероза состоит из нескольких важных компонентов: детального изучения анамнеза заболевания, клинических проявлений, ранней и очень тщательной, прежде всего аудиологической, диагностики, индивидуального подхода в выборе хирургического лечения. Хирургическое вмешательство на стремени считается одной из самых технически сложных, но в то же время успешных отологических операций.

Начало положено еще в 1876 г. J. Kessel, затем в середине XX века J. Shea осуществил возрождение интереса, модернизацию имеющихся знаний и техники операции [4]. На сегодняшний день хирургическое лечение отосклероза является общепризнанным стандартом. Современная хирургия стремени приводит к закрытию костно-воздушного интервала в более чем 90% случаев. В настоящее время предложены две методики хирургии стремени — с выполнением стапедотомии (методика малого окна) или стапедэктомии (методика большого окна) [5]. Некоторые оториноларингологи предпочитают использовать классический трансканальный подход, в то время как другие используют расширенный трансмеатальный доступ, есть и приверженцы ретроаурикулярного подхода. В 1962 г. J. Shea и соавт. предложили использовать методику малого окна или фенестральную, которая на сегодняшний день считается предпочтительной вследствие минимальной травматизации внутреннего уха [2, 4, 5]. Выполнение стапедотомии позволяет достичь лучших аудиологических показателей, особенно в отношении высокочастотного диапазона, снизить риск развития сенсоневральной тугоухости и вестибулярной симптоматики после хирургического лечения.

В связи с совершенствованием технического обеспечения операций при проведении стапедотомии появилась возможность выбора способа формирования отверстия подножной пластинки стремени. Некоторые хирурги используют микродриллинг алмазной фрезой, либо лазер, ссылаясь на наименьшую травматичность, либо комбинацию методов в зависимости от интраоперационных данных и технического оснащения. Существует большое количество лазеров, но наиболее часто используемыми являются аргоновый, эрбиевый Er-YAG, KTP, диодный с длиной волны 532 нм, углекислотный CO2 [6]. Так, например, CO2-лазер благодаря увеличенной абсорбции энергии уменьшает ее проникновение в преддверие, что способствует снижению негативных последствий со стороны последнего. Использование лазерной техники считается более безопасным методом, позволяет сделать прецизионное отверстие, что положительно отражается на аудиологических показателях [7]. Предложена также методика стапедопластики без применения протеза (STAMP — the lazer stapedotomy minus prosthesis). При этом виде вмешательства передняя ножка отсепаровывается от основания с помощью лазера. Основание затем разделяется в средней части. Это позволяет свободно смещаться задней части стремени, в то время как передняя фиксирована. Недостатком такой техники является возможность ее использования только на ранних стадиях заболевания, когда фиксирована только передняя ножка и анатомия благоприятна для использования лазера.

На сегодняшний день тип операции определяется хирургом индивидуально, чаще на основании опыта хирургической школы, в которой обучался специалист, и опыта, полученного из своей практики. В то же время в последние годы благодаря открытости интернет-ресурсов есть возможность использовать опыт мирового сообщества оториноларингологов.

Цель исследования — изучить современную практику хирургии стремени, используя специальный опросник.

Материал и методы

В качестве инструмента исследования использован вариант анкеты-опросника, предложенный H. Lancer и соавт., с помощью которого представляется возможным выяснить отношение оториноларингологов к некоторым аспектам хирургии стремени. Опросник опубликован в журнале European Archives of Oto-Rhino-Laryngology в 2016 г. [8]. Британские хирурги обобщили результаты их практики с помощью анализа, основанного на обработке данных опросника. Опросник состоит из 27 вопросов, связанных с основными моментами хирургического лечения отосклероза. Используя указанный опросник (см. Приложение), мы провели пилотное исследование, в котором приняли участие 33 врача-оториноларинголога, занимающихся отохирургией в стационарах регионов России. Для статистической обработки данных использована программа Statistica.

Опросник удобен для применения, понятен, содержит небольшое количество вопросов, не вызывает утомления при чтении, что в конечном итоге позволяет получить максимальное количество ответов. Вариантами ответа являются «да» или «нет». В результате мы получили 33 анкеты, т.е. ответы на все отправленные опросники. Некоторые из них содержали комментарии, что помогло проанализировать данные наиболее точно.

Результаты

Таким образом, в исследование включены 33 респондента, из них 75,7% (25 человек) предпочитают выполнять стапедотомию, остальные 24,3% — стапедэктомию или частичную стапедэктомию. В ходе опроса также мы посчитали, какое количество операций на стремени в год проводят специалисты. Получены следующие данные: меньше 5 хирургических вмешательств — 2 человека, от 6 до 10 — 3, от 11 до 15 — 2, от 16 до 20 — 5, от 21 до 25 — 2, от 25 до 30 — 2, от 31 до 100 — 16, 370 — 1 (рис. 1).

Рис. 1. Количество операций, выполняемых за год.

Приблизительно каждый второй (16 врачей) участник исследования выполняет более 30 операций в год, а также были сообщения о выполнении около 100 операций в год и в одном случае — 370 операций ежегодно, но, вероятно, столько операций выполняют несколько хирургов в одном оториноларингологическом отделении.

Большинство из опрошенных (15 врачей) выполняют операции на стремени, используя комбинацию наркоза и местной анестезии. Местную анестезию применяют 11 оториноларингологов, 7 специалистов выбирают общую анестезию при выполнении стапедопластики и только при наличии абсолютных противопоказаний к наркозу могут использовать местную анестезию (рис. 2). Из общего числа опрошенных 16 врачей сообщили, что на операции под местной анестезией присутствует анестезиологическая бригада. Большинство (81,8%) считают возможным рекомендовать стапедопластику при одностороннем заболевании (результаты, отмеченные как «нет», обоснованы тем, что необходимо дообследование пациентов). С одной стороны, при одностороннем снижении слуха стапедопластика позволяет улучшить качество жизни пациента, с другой — двустороннее поражение более характерно для отосклероза, а наличие одностороннего снижения слуха может как означать раннюю стадию процесса, так и вызывать определенные сомнения в диагнозе. Возможно, в этих случаях лучше выбрать тактику выжидания. Исследование показало, что 16 специалистов будут рекомендовать использовать слуховой аппарат пациенту до проведения хирургического вмешательства. В нескольких опросниках специалисты уточнили, что будут рекомендовать слухопротезирование как альтернативу хирургическому лечению, учитывая возраст пациента, сопутствующую патологию, отказ пациента от хирургического вмешательства.

Рис. 2. Вид анестезии, используемый при хирургии стремени.

При классическом двустороннем процессе и достижении успешного результата на одном ухе 52,6% опрошенных рекомендуют проводить операцию на втором ухе через 6—12 мес, через год и больше — 42,4 и 5% — выполняют хирургию на втором ухе через 2—3 мес (рис. 3).

Рис. 3. При условии успешно проведенной первой операции через какой промежуток времени будет рекомендована операция на втором ухе?

Наиболее часто используемым протезом является титановый протез К-пистон (48,5%), однако, как видно из рис. 4, это далеко не общепринятая практика. Для закрытия фенестрации овального окна 81,8% специалистов используют лоскут соединительной ткани (фасцию, надхрящницу) или венозный трансплантат или жир. Для формирования отверстия в подножной пластинке 39,4% оториноларингологов имеют возможность использовать лазер. Стапедопластика в нашей стране в большинстве случаев не является хирургией одного дня, 81,8% респондентов практикуют динамическое наблюдение за пациентами после оперативного вмешательства от 2 до 5 дней.

Рис. 4. Тип протеза, которому вы отдаете предпочтение при хирургии стремени.

Индивидуальные анатомические особенности, например, нависание канала лицевого нерва, могут стать препятствием для дальнейшего проведения операции у 27,3% опрошенных. «Фонтанирование» преддверия при проведении оперативного вмешательства отмечено в практике 57,6% хирургов. Наиболее частой тактикой в таких случаях является закрытие фистулы жиром (81,8%), реже применяется методика установки протеза из аутохряща на аутовену, изолирующую окно преддверия, и дегидратационная терапия. При возвращении кондуктивной тугоухости рекомендуют проведение ревизионной хирургии 90,1% специалистов. Авиаперелеты разрешают пациентам через полгода 76% опрошенных специалистов, через год — 6%, через месяц и меньше — 18% (рис. 5). По результатам опроса, большинство оториноларингологов считает правильным присутствие обучающихся в операционной при проведении стапедопластики (93,9%) при условии, что они проявляют интерес к отологии и отохирургии (87,9%).

Рис. 5. В течение какого промежутка время рекомендуется воздержаться от перелетов?

Обсуждение

В настоящее время подтверждены преимущества стапедотомии как менее инвазивного вмешательства с наименьшим риском развития осложнений. В середине XX века операцией выбора считалась фенестрация горизонтального полукружного канала. Восстановление слуха достигалось созданием нового пути для звуковой волны, обходя фиксированное стремя. В 1952 г. S. Rosen открыл новый тип оперативного вмешательства — мобилизацию стремени [9]. С этого момента началось развитие различных методик и техник. Но, как известно, такие вмешательства приводили к реанкилозу стремени и возвращению жалоб, что потребовало возобновления поиска метода лечения. 1956 г. считается началом новой эры в хирургии стремени, поскольку благодаря J. Shea появилась стапедэктомия [4].

U. Fisch (1982) описал исследование с изучением послеоперационных аудиометрических показателей, в которое входили 340 пациентов, костно-воздушный интервал измеряли на частотах 0,5—2 и 4 кГц. Доля пациентов, достигших закрытия костно-воздушного интервала в пределах 10 дБ в течение 1 года, составила 54% в 1-й группе (после стапедэктомии) и 58% — во 2-й группе (после стапедотомии). Не выявлена статистически значимая разница для диапазона от 0,5 до 2 кГц в период от 3 нед до 3 лет. Однако у пациентов группы стапедотомии улучшение на частоте 4 кГц в течение 1 года было более выраженным [10, 11].

О.К. Федорова-Патякина и В.Ф. Никитина в 1962 г. предложили использовать стапедэктомию с последующим закрытием окна преддверия аутовенозным трансплантатом и установкой на него протеза стремени из аутохряща. Разработка данной методики связана с несовершенством протезов стремени того времени и возникающими осложнениями [5, 12].

В 2012 г. А.И. Крюков и соавт. представили данные об основных методах лечения пациентов с отосклерозом, стапедопластика аутоматериалами (хрящ на вену) выполнена у 2859 (72,1%) пациентов, тогда как поршневая методика использована у 555 (14%). Авторы описали преимущества данной методики — быстрое закрытие костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде, отсутствие затрат на приобретение протеза стремени, а также отсутствие таких недостатков, как некроз длинного отростка наковальни, перилимфатическая фистула и др. [12].

Среди послеоперационных осложнений хирургии стремени наиболее важным является сенсоневральное снижение слуха (20 дБ и больше). Прежде всего это связано с возникновением дефицита перилимфы вследствие использования аспиратора во время хирургического вмешательства, которое приводит к гидродинамическому удару и разрыву Рейснеровой мембраны. Вероятность развития данного осложнения после проведения стапедэктомии составляет 6%, после стапедотомии — от 2 до 3,1% [11].

По результатам нашего исследования, в большинстве случаев хирурги выполняют стапедотомию, что не отличается от данных, предоставленных H. Lancer и соавт. [8]. По данным исследований, особой статистически значимой разницы между использованием различных техник при создании фенестрации нет, однако установлено, что использование лазера, с помощью которого можно создать прецизионное отверстие, является более безопасным и способствует лучшим послеоперационным аудиологическим показателям [4, 13].

В случаях возврата кондуктивной тугоухости наши респонденты чаще всего рекомендуют ревизионную хирургию. Такой же тактики придерживается большинство специалистов во всем мире. Однако ревизионная операция технически сложнее, вероятность появления сенсоневральной тугоухости возрастает от 2 до 10 раз, при этом опыт врача при проведении такой операции становится максимально важным, а ее успех варьирует от 50 до 60% [8]. Если кондуктивная тугоухость выявляется немедленно после операции, то в таком случае предполагается, что это связано с погрешностями в установке протеза [14]. Отсроченное снижение слуха по кондуктивному типу вероятнее всего указывает на возобновление роста отосклеротического очага, фиксацию протеза или его выталкивание из ниши овального окна, особенно в случаях, когда изначально выбрана меньшая необходимого длина протеза [15, 16].

В мировой практике в большинстве случаев операции выполняют под общим наркозом. По результатам британского исследования, местную анестезию применяют, если есть противопоказания к общему наркозу [8]. Что касается наших респондентов, то они чаще всего используют комбинацию общего наркоза с местной анестезией, аргументируя это созданием более «сухого» операционного поля, при этом 7 респондентов используют только местную анестезию без наличия противопоказаний к общему наркозу.

В России большинство специалистов считают необходимым рекомендовать операцию на втором ухе при успешно выполненном вмешательстве на первом, что не отличается от статистических данных в мире [8]. Успешно выполненные операции на обоих ушах приведут к выравниванию уровня слуха и его бинауральности. В нашем исследовании 52,6% респондентов рекомендуют проведение операции через 6 мес после успешно выполненной первой, 42,4% — через год и более.

Обнаружение во время операции анатомических особенностей (в большинстве случаев это нависание лицевого нерва над нишей овального окна, обнажение или другие аномалии его расположения) может стать причиной прекращения операции. По данным литературы, нависание лицевого нерва встречается в 2—7% случаев, а обнажение — наиболее часто, в 11,42% случаев [17]. При этом отсутствие полной визуализации основания стремени при нависании лицевого нерва встречается крайне редко (0,2—0,3%) [8]. Результаты нашего опроса показали, что оториноларингологи, обнаружившие данную анатомическую особенность, в 73% случаев не будут прерывать операцию. Возможность продолжить операцию определяется опытом врача, его знаниями об особенностях прохождения лицевого нерва и готовностью справиться с возникшими трудностями. Считается, что есть большая вероятность выполнения безопасной операции при нависании лицевого нерва [17].

Как в мировой практике хирургии стремени, так и в России чаще всего используются титановые протезы К-пистон и Матрикс.

По данным мировой статистики, после хирургического вмешательства рекомендуется воздерживаться от полетов минимально в течение 3 месяцев [18]. Российские специалисты рекомендуют выдержать срок 6 месяцев, однако некоторые респонденты разрешают полеты уже через 1 месяц после операции. Резкие перепады давления при авиаперелете могут способствовать возникновению перилимфатической фистулы [4]. Хорошо известна техника операции (Closed-window technique), при которой фенестрация закрывается с помощью фасции, вены или жира, что позволяет избежать вестибулярного головокружения и сенсоневральной потери слуха [8, 19].

Выводы

Анализ полученных результатов и данных литературы показал, что на сегодняшний день нет единого мнения по поводу некоторых аспектов хирургии стремени. Однако во многих вопросах подходы, применяемые отечественными оториноларингологами, совпадают с общемировыми. Клинические рекомендации национальной медицинской ассоциации оториноларингологов включают критерии выбора методики хирургии стремени на основании результатов предоперационного обследования, интраоперационных находок и др.

Наше исследование позволило определить основные положения протокола хирургии стремени, которые остаются предметом дискуссии в настоящее время. К ним относятся действия при одностороннем процессе, длительность между вмешательством на одном и другом ухе, период воздержания от авиаперелетов, тип используемого протеза и, в зависимости от этого, предпочтения в выполнении стапедотомии или стапедэктомии.

Представляем основные результаты исследования:

1. Наиболее предпочтительной методикой хирургии стремени в России является стапедотомия.

2. Большинство специалистов выполняют более 30 операций в год.

3. Большинство из опрошенных используют комбинацию наркоза и местной анестезии; 16 из 33 врачей сообщили, что на операции, выполняемой под местной анестезией, присутствует анестезиологическая бригада.

4. При одностороннем процессе специалисты (81,8%) считают возможным рекомендовать стапедопластику.

5. Большинство врачей рекомендуют использование слухового аппарата до проведения хирургического вмешательства.

6. При двустороннем процессе и успешно проведенной операции на одном ухе специалисты в большинстве случаев рекомендуют проводить операцию на втором ухе через 6—12 мес.

7. Наиболее часто используемым протезом является титановый протез К-пистон.

8. Для закрытия фенестрации овального окна 81,8% оториноларингологов используют лоскут соединительной ткани (фасция, надхрящница).

9. Наиболее частой тактикой при «фонтанировании» преддверия является закрытие фистулы жиром.

10. При возвращении кондуктивной тугоухости рекомендуют проведение ревизионной хирургии.

11. Воздержаться от авиаперелетов в основном рекомендуется в течение 1—6 месяцев.

12. Большинство оториноларингологов считает правильным присутствие обучающихся в операционнойв процессе проведения стапедопластики при условии, что они проявляют интерес к отологии и отохирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Опросник по хирургии стремени