Введение

Традиционно разработка и совершенствование методов эндоназальной хирургии является одним из ключевых направлений исследовательской и клинической работы кафедры оториноларингологии им. акад. Б.С. Преображенского ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ. Основы этого направления заложены учеником Л.И. Свержевского и соратником акад. Б.С. Преображенского проф. Ф.С. Бокштейном в первой половине прошлого столетия. Особенно приятно констатировать это в год 130-летнего юбилея нашего Учителя и одного из основателей научно-клинической школы, к которой мы имеем честь принадлежать, академика Бориса Сергеевича Преображенского.

Хронический сфеноидит — длительно протекающее воспаление клиновидной пазухи (КП), которое может протекать изолированно или в сочетании с поражением других околоносовых пазух. Так, сопутствующее поражение задних клеток решетчатого лабиринта встречается в 73% случаев. Показаниями к проведению хирургического лечения являются такие симптомы, как мигрирующая головная боль различной интенсивности и локализации, стекание слизи или гноя по задней стенке глотки, снижение зрения и диплопия, которые не купируются на фоне адекватной консервативной терапии.

Пограничное расположение клиновидных пазух с такими жизненно важными анатомическими структурами, как внутренняя сонная артерия (ВСА), зрительный нерв (ЗН), вторая ветвь тройничного нерва и турецкое седло, осложняет проведение операций, повышает уровень ответственности оперирующего оториноларинголога и свидетельствует о необходимости выбора щадящих и наиболее безопасных методов и технологий хирургического вмешательства [1]. На этапе предоперационной подготовки хирург должен тщательно изучить анатомию клиновидных пазух у данного пациента, чтобы ознакомиться с возможными особенностями строения: типом пневматизации, расположением соустий пазух относительно основания черепа и медиальной стенки орбиты, наличием или отсутствием внутрипазушных перегородок и зоной их прикрепления, клеток Оноди, костных дегисценций в области каналов ВСА и ЗН. На основании указанных факторов необходимо спланировать доступ к КП и обозначить анатомические ориентиры, которые будут применяться на различных этапах операции.

Вмешательства на КП относительно широко применяются с середины XX века. Ввиду «опасного» расположения КП и отсутствия эндоскопического контроля долгое время применение эндоназального доступа к КП было ограничено. H.P. Mosher в 1929 г. заявлял, что сфеноидотомия является «одной из самых простых операций для того, чтобы убить пациента» [2]. В то время специалисты чаще применяли наружные и комбинированные доступы. В литературе описаны методы сфеноидотомии с применением наружного доступа, через глазницу (метод Гизе), а также через верхнечелюстную пазуху (ВЧП) (способ Янсена), однако ввиду глубокого расположения, недостаточной интраоперационной визуализации клиновидных пазух и ширины операционного поля эти методы имели значительные ограничения и высокую степень сложности [3].

При соблюдении правильной техники выполнения эндоназальные методы вскрытия КП позволяли улучшить обзор пазухи. Вскрытие КП по Гайеку предполагало вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта с последующем введением крючка Гайека через естественное соустье КП и надламыванием ее передней стенки книзу, после чего удаляли костные отломки и фрагменты мягких тканей КП [3].

Кроме того, предложен метод эндоназального вскрытия КП по Галле. Этот метод предполагал полную резекцию передней и частично нижней стенок КП для минимизации риска рецидива сфеноидита. Края сформированного отверстия при этом прикрывали лоскутами слизистой оболочки во избежание рубцевания [4]. Ф.С. Бокштейн предлагал предварительно резецировать гипертрофированные участки средней носовой раковины и, при затруднении визуализации, удалять верхнюю носовую раковину.

При воспалительных и опухолевых заболеваниях клиновидных пазух в прошлом веке также применяли транссептальный доступ по методу Гирша-Сегуры с выполнением широкой резекции перегородки носа до клиновидного клюва, отсепаровки слизистой оболочки передней стенки КП, удалением rostrum sphenoidale и широким вскрытием пазухи с помощью тонкого долота и щипцов [3].

Развитие эндоскопической техники, функциональной эндоскопической ринохирургии, начиная с 80-х годов прошлого века, произвело революцию в хирургическом лечении заболеваний околоносовых пазух. W. Messerklinger, H. Stamberger разработали эндоназальную этмоидотомию и сфеноидотомию под прямым эндоскопическим контролем.

В современной ринохирургии выбор техники и объема вмешательства зависит от вида и распространенности патологии околоносовых пазух, а также возможности сохранения неизмененных анатомических структур. При вмешательствах на КП чаще применяют три основных вида доступа — трансназальный, трансэтмоидальный и трансламеллярный. При трансназальном доступе сфеноидотомию выполняют через общий носовой ход между средней носовой раковиной и перегородкой носа. Далее верхняя носовая раковина отводится латерально или частично резецируется. Нередко соустье прикрыто полипозно-измененной или гипертрофированной слизистой оболочкой, однако под эндоскопическим контролем с помощью изогнутого крючка удается его идентифицировать. Далее соустье КП расширяют с помощью кюретки, щипцов Блексли, Керрисона или грибовидного выкусывателя книзу и латерально [5]. При выполнении трансэтмоидального доступа сначала выполняют резекцию крючковидного отростка, тотальную этмоидотомию, после чего формируют отверстие в передней стенке КП через заднюю клетку решетчатого лабиринта и расширяют его [6]. Трансламеллярный доступ подразумевает сочетанное применение трансназального и трансэтмоидального доступов с формированием отверстия в базальной пластинке средней носовой раковины и выходом к верхней носовой раковине и далее — к соустью КП, которое расширяют различными методами [7].

Трансптеригоидный (транскрыловидный) доступ обычно применятся при опухолевых процессах КП, для пластики ликворных фистул латерального кармана КП и для обеспечения широкого доступа к средней черепной ямке [8]. Начинают операцию с резекции крючковидного отростка, широкого вскрытия ВЧП для обеспечения визуализации ее задней стенки, канала подглазничного нерва и нижней стенки глазницы. Затем вскрывают передние, задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидную пазуху. После этого с помощью щипцов Керрисона удаляют заднюю стенку ВЧП и вскрывают надкостницу крыловидно-небной ямки. Содержащуюся в ней жировую ткань удаляют, мелкие сосуды коагулируют, а верхнечелюстную артерию мобилизуют или лигируют. Видиев нерв может быть пересечен для возможности мобилизации содержимого крыловидно-небной ямки. На заключительном этапе вмешательства формируют отверстие в клиновидной кости, являющейся задней стенкой крыловидно-небной ямки, получая доступ к латеральным отделам пазухи, и объединяют его с расширенным соустьем КП [9].

Учитывая анатомически узкое соустье, которое характерно для КП, нередко возникают технические трудности с его расширением из-за сложностей с введением через него эндоскопических щипцов. Использование в данном случае распатора для расширения соустья сопровождается приложением значительного усилия, что повышает риск осложнений. Другим вариантом расширения соустья КП является применение прямых щипцов Блексли. Бранши инструмента заводят в соустье пазухи сомкнутыми и затем максимально раскрывают. Во время открытия браншей имеется риск «провала» в пазуху с потенциальным риском повреждения пограничных структур, так как бранши имеют гладкую поверхность и при раскрытии образуют острый угол с основанием, обращенным к проксимальной части инструмента. Такое неконтролируемое смещение инструмента может потенциально привести к развитию описанных выше интраоперационных осложнений.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность и безопасность предложенного оригинального метода дилатационного расширения соустья клиновидной пазухи при хирургическом лечении различных форм хронического сфеноидита.

Задачи исследования:

1. Разработать инструмент для дилатации соустья КП и технику его безопасного применения при эндоскопической сфеноидотомии.

2. Изучить продолжительность сфеноидотомии, состояние операционного поля, частоту интра- и послеоперационных осложнений при применении предложенного метода.

3. Исследовать и доказать клиническую эффективность и безопасность предложенного метода в сравнении с традиционной техникой расширения соустья КП.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования, лечения и последующего наблюдения 68 пациентов в возрасте от 19 до 64 лет (38 мужчин и 30 женщин). Лечение пациентов проходило на базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» Все пациенты заполняли форму информированного согласия на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет; наличие показаний к сфеноидотомии при хроническом изолированном сфеноидите или в качестве этапа полисинусотомии; отсутствие аномалий строения КП.

Критериями исключения были: наличие соматических противопоказаний к хирургическому лечению;— значительное снижение объема КП за счет гипоплазии или наличия клетки Оноди или ее латеральное расположение; высокое расположение соустья КП в непосредственной близости к основанию черепа; утолщение передней стенки КП за счет остеита и ремоделирования кости.

В случае наличия двустороннего сфеноидита применена одна и та же методика вмешательства на обеих клиновидных пазухах. Все операции выполнены одним и тем же хирургом. Все участники исследования разделены на две клинические группы в зависимости от метода хирургического лечения.

1-я группа (контрольная) — 36 пациентов, которым при хирургическом лечении применена традиционная техника расширения соустья КП.

2-я группа (основная) — 32 пациента, которым в рамках выполнения сфеноидотомии применяли технику инструментальной дилатации соустья КП с помощью разработанного нами инструмента.

Хирургическая техника

Пациентам 1-й группы соустье КП расширяли путем введения в него распатора и щипцов Блексли, после чего в расширенное соустье заводили шейвер и удаляли слизистую оболочку. Пациентам 2-й группы расширение соустья КП проводили посредством метода инструментальной дилатации, которая будет описана ниже в результатах исследования. Далее через расширенное соустье вводили эндоскоп, осматривали содержимое КП. Полость КП санировали через расширенное соустье методом ирригации физиологическим раствором с помощью электроотсоса, щипцами или шейвером в зависимости от характера патологического процесса.

Оценка удобства применения и клинической эффективности предложенной хирургической техники

Для оценки удобства и безопасности применения разработанного хирургического инструмента интраоперационно определяли продолжительность проведения этапа сфеноидотомии (мин), качество визуализации операционного поля в баллах по шкале Boezaart (от 0 до 5, табл. 1) и наличие интраоперационных осложнений (табл. 2).

Таблица 1. Шкала визуализации операционного поля

Таблица 2. Интраоперационные показатели

Примечание. Данные представлены в виде Me (Q₂₅; Q₇₅). * — различия статистически значимы (при p<0,05) относительно соответствующего показателя в 1-й группе по критерию Манна—Уитни.

Пациентам выполняли контрольные эндоскопические осмотры полости носа через 1, 2, 4, 12 и 24 нед после хирургического лечения и оценивали состояние КП, а также частоту развития следующих осложнений: рубцевание соустья КП, вторичный синусит, синехии между средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа, рецидив сфеноидита, невозможность послеоперационной визуализации или ирригации КП. Оценку результатов по данным компьютерной томографии проводили по ограниченной шкале Lund-Mackay (0—12 баллов) для КП и клеток решетчатого лабиринта через 3 мес после проведенного хирургического лечения.

Непрерывные количественные показатели представлены в виде медианы и верхнего и нижнего квартилей — Me (Q₂₅; Q₇₅). Для проведения межгрупповых сравнений количественных показателей использовали ранговый U-критерий Манна—Уитни. Межгрупповые сравнения по категориальным параметрам проводили с применением точного критерия Фишера. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

Результаты

Разработка инструмента для дилатации соустья КП и техники операции

Нами разработаны щипцы для вскрытия и расширения соустья КП (рис. 1, а, б). Щипцы состоят из двусоставной рукоятки с отверстиями для пальцев и рабочего конца с двумя браншами в форме прямоугольников с закругленными краями. Отличительной особенностью разработанных щипцов является то, что бранши при раскрытии расходятся параллельно друг другу, не формируя угол, что минимизирует риск соскальзывания инструмента в пазуху¹.

Рис. 1. Щипцы для вскрытия и расширения соустья клиновидной пазухи.

а — вид щипцов в сомкнутом состоянии; б — вид щипцов в открытом состоянии.

Для выполнения дилатации соустья КП конец сомкнутых браншей инструмента требуется ввести в соустье КП, далее развернуть их таким образом, чтобы движение браншей происходило по диагонали — от верхнемедиального угла пазухи к нижнелатеральному. Далее требуется развернуть инструмент по или против часовой стрелки и максимально развести бранши необходимое число раз для равномерного расширения соустья (рис. 2). Все этапы проводятся под контролем эндоскопа 0 градусов, который можно ввести между браншами щипцов. Щипцы также могут быть использованы для захвата и удаления патологически измененных тканей из КП после расширения естественного соустья.

Рис. 2. Эндоскопическая картина соустья клиновидной пазухи, расширенного с помощью оригинальных щипцов.

Клиническое исследование

Изучение интраоперационных характеристик пациентов показало, что во 2-й группе медиана длительности сфеноидотомии составила 12 (10, 16) мин, значение данного показателя было статистически значимо ниже, чем в 1-й группе — 23 (18, 26) мин (p<0,05) (рис. 3). Оценка качества операционного поля свидетельствовала о том, что значение данного показателя было ниже в основной группе, чем в группе сравнения, составив 2,09 (1,25; 3) и 3,25 (3; 4) балла соответственно (p>0,05).

Рис. 3. Мультиспиральные компьютерные томограммы.

Околоносовые пазухи в аксиальной проекции после сфеноидотомии справа с помощью специальных щипцов.

Оценка интраоперационных осложнений хирургического лечения показала, что у пациентов 1-й группы зафиксировано 8 (22,2%) случаев повреждений ветви клиновидно-небной артерии, при которых потребовалась коагуляции сосуда, тогда как во 2-й группе был 1 (3,1%) случай подобного осложнения (p<0,05). Других интраоперационных осложнений, таких как ликворея или повреждение внутричерепных структур, не было ни в одной из групп.

В послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы отмечено 4 случая (11,1%) рубцевания соустья КП и 1 случай формирования синехий между средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа, тогда как у пациентов 2-й группы подобные осложнения не наблюдались (табл. 3). Вторичный синусит диагностирован у 2 (5,6%) пациентов 1-й группы и у 1 (3,1%) больного 2-й группы. Рецидив сфеноидита зафиксирован у 3 (8,3%) пациентов 1-й группы и у 2 (6,2%) пациентов 2-й группы. В 1-й группе отмечено 6 (16,7%) случаев невозможности послеоперационной визуализации или ирригации КП, тогда как во 2-й группе такие случаи не выявлены (p<0,05). Всего у пациентов группы сравнения зафиксировано 21 осложнение, что больше, чем у пациентов основной группы — 4 случая осложнений (p<0,05).

Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений

Примечание. КП — клиновидная пазуха.

Анализ результатов КТ по ограниченной шкале Lund-Mackay показал, что до лечения существенных различий между 1-й и 2-й группами не было. Спустя 3—4 месяца после операции наблюдалось снижение значений этого показателя — у пациентов основной группы до 1 (0; 2,0) балла, что было ниже, чем у пациентов группы сравнения (p<0,05), в которой медиана этого параметра составила 2 (1,0; 3,0) балла (см. рис. 3).

Обсуждение

Разработанный в ходе данного исследования инструмент рекомендован для расширения соустья КП. Его применение позволяет сократить время операции и улучшить обзор операционного поля за счет уменьшения интраоперационного кровотечения по сравнению с альтернативной методикой и сократить риск интраоперационных осложнений. В данном пилотном исследовании не выявлены внутричерепные или орбитальные осложнения, поскольку операции выполнены опытным специалистом. Однако следует отметить, что при сфеноидотомии остается высокий риск интраоперационных осложнений, особенно у начинающих оториноларингологов, ввиду пограничного расположения клиновидных пазух и жизненно важных анатомических структур.

Разработанный инструмент прост и безопасен в эксплуатации и может применяться как при изолированной сфеноидотомии, так и в случае полисинусотомии с трансэтмоидальным подходом к основной пазухе. Его можно рассматривать как экономически оправданную альтернативу баллонной дилатации соустья КП, однако для сопоставления эффективности этих двух методов требуются дополнительные исследования. Предложенную методику операции можно комбинировать с использованием других инструментов, например, грибовидного выкусывателя, щипцов Керрисона или шейвера в тех случаях, когда требуется проведение дальнейшего расширения соустья. Здесь следует также отметить, что разработанный инструмент и оригинальная методика выполнения сфеноидотомии позволят минимизировать количество используемого инструментария (щипцы Блексли, Керрисона, грибовидный выкусыватель, шейвер), что актуально в условиях ограниченной доступности необходимого инструментария, в том числе при ургентных ситуациях.

Безопасность и удобство применения инструмента, на наш взгляд, позволяет рекомендовать его для использования в первую очередь начинающими хирургами. Ограничениями использования инструмента могут выступать крайне высокое расположение соустья КП и анатомические варианты строения, когда пазуха уменьшена в размере или имеется утолщение ее костных стенок.

Заключение

В ходе исследования разработаны новый инструмент и методика инструментальной дилатации естественного соустья КП, которая может применяться в том числе при невозможности заведения в пазуху костных выкусывателей через область соустья. В клиническом исследовании инструмент продемонстрировал высокую эффективность в лечении пациентов с хроническим сфеноидитом. Применение разработанной методики сфеноидотомии позволило сократить время операции при сопоставимом или меньшем числе осложнений и лучшей клинической эффективности по сравнению с использованием альтернативной методики. Таким образом, по результатам исследования предложен безопасный оптимизированный метод проведения сфеноидотомии, который может быть рекомендован к широкому применению при хирургических вмешательствах в оториноларингологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

---

¹Патент РФ на изобретение №RU 2736319 C1/2020.11.13. Клименко К.Э., Крюков А.И. Царапкин Г.Ю., Чумаков П.Л. Щипцы для вскрытия и расширения соустья клиновидной пазухи.