Аллергические заболевания представляют собой глобальную проблему для здравоохранения во всем мире. Одним из наиболее распространенных среди них является аллергический ринит (АР), которым страдают до 40% взрослых и 2—25% детей. Медико-социальная значимость АР определяется также его хроническим течением, негативным влиянием на физическое и психоэмоциональное состояние детей, их социальную жизнь, а также серьезными экономическими затратами государства и семьи [1—3]. АР у детей редко протекает изолированно, его течение ассоциируется с высоким риском коморбидной патологии и прежде всего с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, конъюнктивитом), а также с патологией лор-органов (гипертрофией аденоидов, отитами, риносинуситами). При АР нередко отмечаются нарушения сна, психоневрологические расстройства, мигрень [4, 5]. Именно поэтому при диагностике и лечении АР требуется междисциплинарный подход с участием специалистов разного профиля.

АР представляет собой классическое IgE-обусловленное воспаление слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами — чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа. Современная классификация заболевания основана на международных рекомендациях, в соответствии с которыми по продолжительности симптомов выделяют интермиттирующий АР — ИАР (симптомы <4 дней в неделю или <4 недель в году) и персистирующий АР — ПАР (при большей продолжительности симптомов), по выраженности симптомов и влиянию на качество жизни пациента АР разделяют на легкий, среднетяжелый и тяжелый. Субфенотипы АР по временному паттерну и спектру сенсибилизации традиционно подразделяют на группы с сезонным и круглогодичным течением. Сезонный АР (САР) характеризуется значительными региональными особенностями, что связано с климатогеографическими условиями, видовым составом растений, периодом их цветения и аллергенностью пыльцы. В Республике Беларусь ведущую роль в этиологии САР играют луговые травы (овсяница, тимофеевка, райграс, мятлик, ежа и другие), сроки цветения которых приходятся на летние месяцы. У каждого третьего ребенка, страдающего САР, имеет место поливалентная сенсибилизация, т.е. повышенная чувствительность к двум и более группам пыльцевых аллергенов (деревья, злаковые травы, сорные травы). У части больных развитие САР обусловлено сенсибилизацией к плесневым грибам, которые распространены в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria). Для детей с круглогодичным АР (КАР) характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам [1, 6—8]. Особое значение в возникновении и прогрессировании аллергических процессов в слизистой оболочке полости носа придается инфекционным суперантигенам [6, 9].

Наряду с типичными клиническими проявлениями (заложенность носа, ринорея, зуд, чихание) АР нередко сопровождается такими симптомами, как «заложенность ушей», некоторое снижение слуха, «потрескивание» в ушах, свидетельствующими о дисфункции слуховых труб (ДСТ). У многих пациентов тубарная дисфункция может протекать бессимптомно, приводя в последующем к скоплению экссудата в барабанной полости и нарушению слуха. Распространено мнение, что именно ДСТ играет основную роль в патогенезе воспаления среднего уха [10].

В МКБ-10, статье Н 68.1, закупорка слуховой трубы (СТ) подразделяется на сдавление, стеноз и стриктуру. Для анализа понимания патогенеза экссудативного среднего отита (ЭСО), а также в клинической практике удобнее пользоваться принятой в мире классификацией C.D. Bluestone [11]. Согласно этой классификации выделяют 3 вида нарушений функции СТ, ведущих к возникновению ЭСО:

1) функциональная дисфункция (обструкция или зияние СТ);

2) блок СТ изнутри;

3) блок СТ снаружи.

Основные факторы ДСТ связаны с ухудшением экологической обстановки, техногенным и социальным прессингом, который в первую очередь сказывается на состоянии слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Загрязнение окружающей среды сегодня расценивается как важнейший фактор риска перехода экссудативного процесса в хроническую форму [3, 5, 8, 10]. Внутренняя механическая обструкция СТ как следствие отека слизистой оболочки считается основным звеном патогенеза патологии среднего уха. Частой причиной внутреннего блока СТ у детей является воспаление аллергической природы. Данные литературы о значении аллергии в этиопатогенезе патологии среднего уха чрезвычайно противоречивы. Так, противники аллергического генеза ЭСО приводят эпидемиологические данные о том, что максимальная заболеваемость ЭСО наблюдается у младших школьников, в то время как частота аллергии в целом и АР в частности в этом возрасте невелики, и только 3% детей из обследованных с АР имеют проблемы среднего уха [12]. Сторонники аллергической этиологии ЭСО ссылаются на установленную корреляцию между экссудативным процессом в барабанной полости и АР [13]. По данным исследований, проведенных C.D. Bernstein [14], положительные кожные пробы с ингаляционными аллергенами и проявления пищевой аллергии имели 36% детей с ЭСО. Этот автор считает, что в основе патогенеза заболевания прежде всего лежит аллергический отек слизистой оболочки полости носа и носоглотки, а среднее ухо представляет собой «шоковый орган». В литературе отсутствуют данные об особенностях вентиляции среднего уха детей в зависимости от формы аллергического процесса.

Цель исследования — оценить состояние вентиляции среднего уха при различных формах АР у детей и эффективность медикаментозной коррекции.

Нами проведено комплексное обследование 100 детей с различными формами АР. В комплекс обследования входит анализ анамнестических данных, клинической картины заболевания, субъективных отологических симптомов, данных отоскопии, акустической импедансометрии (АИ) и тональной пороговой аудиометрии (ТПА).

Выделено 3 группы детей:

1-я группа — 40 детей, страдающих ИАР с пыльцевой сенсибилизацией;

2-я группа — 20 детей с ПАР с бытовой сенсибилизацией;

3-я группа — 40 детей, страдающих ПАР в сочетании с аллергической формой бронхиальной астмы (БРА).

При анализе данных, представленных в виде частотного распределения по категориям, использовали тест χ². При анализе распределения качественных данных в группах использовался тест — точный критерий Фишера в случае малых ожидаемых значений. В качестве критического уровня значимости принималось характерное для медицинских исследований значение p<0,05. При достигнутом уровне значимости p<0,05 нулевая гипотеза о равенстве выборок отвергалась. Если достигнутый уровень значимости составлял p>0,05, предполагалось, что нет достаточных статистических оснований для отклонения нулевой гипотезы о равенстве групп.

Учитывая, что в задачу исследования входит не только анализ состояния вентиляции среднего уха при АР, но и уточнение зависимости обструкции СТ от формы заболевания, остановимся на общей характеристике обследованных пациентов.

Среди пациентов с ИАР обследовано 26 мальчиков и 14 девочек в возрасте от 9 до 14 лет. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза АР составил 6,2±1,16 года. У всех пациентов выявлена пыльцевая сенсибилизация по результатам кожного тестирования и/или определения специфических IgE в сыворотке крови. У 35 (87,5%) детей обострение заболевания отмечалось летом (июнь — июль), во время цветения в основном злаковых трав. У большинства пациентов (90%) симптомы ринита сопровождались одновременным развитием и других аллергических проявлений в виде конъюнктивита и кожных симптомов. У 45,0% детей (N=18) в анамнезе отмечались выраженные проявления атопического дерматита в возрасте до 1 года, связанные с пищевой сенсибилизацией. У 62,5% детей (N=25) в квартирах содержатся домашние животные, птицы, аквариумные рыбки. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям выявлена у 80%.

В группе детей с ПАР также преобладали мальчики (12 из 20), возраст пациентов составил от 7 до 14 лет. Первые клинические симптомы ринита чаще проявлялись возрасте до 10 лет (70%, N=14). По результатам анкетирования родителей у 55% (N=11) детей родители курили, у 70% (N=14) пациентов в квартире имелись домашние животные. В семьях детей с ПАР, так же как и в 1-й группе пациентов, выявлена высокая частота наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям (80%, N=16), причем в подавляющем большинстве случаев по материнской линии. У всех пациентов отмечена заложенность носа, у 20% (N=4) она сочеталась с экстраназальными симптомами в виде слезотечения и зуда глаз, у 75% (N=15) — с кожными проявлениями аллергии. Результаты аллергологического обследования выявили сенсибилизацию к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам.

Учитывая тот факт, что АР часто ассоциируется с БРА, мы проанализировали особенности течения заболевания у данной категории пациентов.

Нами обследовано 40 детей в возрасте от 8 до 14 лет, страдающих АР в сочетании с аллергической БРА с легким персистирующим течением. У всех детей отмечалось персистирующее течение АР. Среди них было 26 мальчиков и 14 девочек. Длительность заболевания у 21 (52,5%) ребенка составляла менее 3 лет, у 18 (45%) детей — более 3 лет. Путем анкетирования установлено, что более чем у половины опрошенных детей (62,5%, N=25) в квартире есть животные, аквариумные рыбки. У 45% (N=18) пациентов один из родителей курит, а у 10% (N=4) курят и мать, и отец. При опросе у 65% (26 человек) детей выявлено наличие в анамнезе пищевой аллергии, у 42,5% (17 детей) — лекарственной. Отягощенная наследственность по аллергической патологии отмечена у 80% (N=32) больных, причем в большинстве случаев (52,5%, N=21) — в первом поколении. Выявлено отчетливое превалирование отягощенной наследственности по материнской линии. Так, различные аллергические заболевания диагностированы у 40% (N=16) матерей и только у 22,5% (N=9) отцов детей. В структуре аллергических заболеваний у родственников детей доминировали БРА и АР (40%, N=16), реже встречалась другая патология (атопический дерматит, рецидивирующий ангионевротический отек и крапивница). У большинства детей отмечено начало ринита в возрасте от 5 до 7 лет (75%, N=30). Согласно анкетным данным, у 16 (40%) детей проявлениям АР предшествовала БРА, у других — наоборот (также 40%), а у 8 детей эти заболевания диагностированы одновременно. Превалирующим симптомом АР в этой группе пациентов явилась заложенность носа (72,5%, N=29). Большинство детей указывали на ухудшение симптомов заболевания в домашних условиях, преимущественно в ночное и утреннее время. Кожные проявления аллергии отмечены у половины детей. Аллергологическое обследование показало, что чаще выявлялась сенсибилизация к клещевым, грибковым и эпидермальным аллергенам (85%, N=34).

Число пациентов с аденоидами и катаральными синуситами в каждой обследованной группе достоверно не отличалось. Дети с диагностированным гнойным процессом в околоносовых пазухах были исключены из статистической обработки.

Исходя из поставленных нами задач, проведен анализ особенностей функционального состояния среднего уха детей с различными формами АР. Нами проанализированы результаты комплексного обследования органа слуха у 77 детей с различными формами АР: у 25 детей с ИАР, у 17 пациентов с ПАР и у 35 пациентов с АР в сочетании с БРА. Следует отметить, что все обследованные нами дети жалоб на снижение слуха не предъявляли. ДСТ установлена у 35,1% детей (N=27/77): с обеих сторон — у 20 детей, односторонняя — у 7 пациентов.

Только у одного ребенка с ДСТ с обеих сторон ТПА свидетельствовала о кондуктивной форме тугоухости 1-й степени по классификации ВОЗ. Учитывая розового цвета барабанные перепонки, регистрацию тимпанограммы типа «В» с отсутствием акустических рефлексов при ипси- и контралатеральной стимуляции, можно было предположить наличие экссудата в барабанной полости, что было подтверждено выполненным парацентезом.

В табл. 1 приведены результаты сравнительного анализа данных отоскопии и акустической тимпанометрии у детей с АР. То есть при АР отрицательное давление в среднем ухе в виде тимпанограмм «В» и «С» зафиксировано в 30,5% обследований (n=47/154), а нормальная отоскопическая картина отмечена у 93,5% пациентов.

Таблица 1. Результаты отологического обследования детей с АР (N=77; n=154)

Результаты акустической тимпанометрии при различных формах заболевания свидетельствуют об отсутствии различий в нарушении вентиляции среднего уха в зависимости от формы аллергического процесса в полости носа. Статистически достоверной разницы в нарушении функционального состояния среднего уха в зависимости от формы АР нами не выявлено.

Таким образом, проведенное нами комплексное обследование детей с различными формами АР свидетельствует, что независимо от его формы и сочетания с БРА имеются общие тенденции течения этой патологии. Установлены одинаковая частота и характер нарушения вентиляции среднего уха. Независимо от клинического проявления аллергии треть тимпанограмм представлено типами «В» или «С». В целом АР нечасто сопровождается сформированным экссудатом барабанной полости. Клинико-аудиологически двусторонний экссудативный процесс в среднем ухе был диагностирован у одного ребенка.

Следующим этапом нашего исследования явился анализ состояния вентиляции среднего уха после комбинированного лечения АР с использованием ирригационно-элиминационных средств, монтелукаста и цетиризина. Использование монтелукаста в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения ряд авторов рассматривает как имеющее сопоставимые результаты по фармакологическому эффекту с назальными глюкокортикостероидами [7, 15]. Орошение полости носа физиологическим раствором проводили 2 раза в день, вышеуказанные лекарственные средства назначались 1 раз в день в зависимости от возраста пациента. В табл. 2 и 3 приведены показатели акустической тимпанометрии до и после лечения АР. Контрольное аудиологическое обследование выполнено через 3 нед после лечения.

Таблица 2. Показатели акустической тимпанометрии при различных формах АР до лечения (N=77)

Таблица 3. Показатели акустической тимпанометрии при различных формах АР после лечения

Как видно из табл. 3, в результате проведенного лечения во всех 3 обследуемых группах детей отмечена тенденция улучшения вентиляции барабанной полости с уменьшением числа регистрации тимпанограмм типа «В» и «С» с 30,5% до 22,0% (р_Фишера=0,35). ДСТ сохранилась у 24,6% детей. Сравнительный анализ различий между группами не выявил.

Таким образом, для уточнения патогенетических звеньев развития обструкции СТ при АР нами был проведен анализ состояния среднего уха в зависимости от формы ринита (интермиттирующий, персистирующий и в сочетании с БРА). Полученные данные свидетельствуют о том, что независимо от формы заболевания у каждого третьего пациента выявлена ДСТ. Преимущественно она развивается с обеих сторон, протекает бессимптомно и не сопровождается отоскопическими изменениями. Трудно объяснить полученные результаты, свидетельствующие о том, что форма АР мало влияет на частоту развития обструкции СТ. Теоретически можно было бы предположить, что при интермиттирующем течении ДСТ будет встречаться реже всего. Наиболее показательными в этом отношении являются исследования M. Rjzanska-Kudelska и соавт. [16]. Однако при сравнении клинических результатов разных исследователей невозможно в полной мере учитывать возраст, состояние околоносовых пазух, носоглотки и другие проявления аллергии [16—18].

Проведенное нами исследование показало, что комбинированная терапия, включающая ирригационные средства, монтелукаст и цетиризин у детей с различными формами АР, улучшает функциональное состояние среднего уха, что подтверждено объективным тестом в виде акустической тимпанометрии с уменьшением числа регистрации тимпанограмм типа «В» и «С» с 30,5 до 22,0% (p>0,05). Механизмы развития тубарной дисфункции при АР, по-видимому, не сводятся только к иммунным реакциям слизистой оболочки полости носа, а являются более сложными и многообразными. Не исключено, что у детей немаловажную роль играет инфекционно-воспалительная реакция слизистой оболочки верхних дыхательных путей [7, 8]. Полученные результаты исследования являются поводом к дальнейшему изучению патогенетических механизмов АР у детей, тем более что в последние годы особая роль в патогенезе АР отводится катализирующим свойствам стафилококковых суперантигенов [9].

Заключение

1. Независимо от формы АР у каждого третьего пациента выявлена ДСТ, которая развивается преимущественно с обеих сторон, протекает бессимптомно и не сопровождается отоскопическими изменениями.

2. В результате комбинированной терапии, включающей ирригационные средства, монтелукаст и цетиризин, отмечено улучшение вентиляции барабанной полости с уменьшением числа регистрации тимпанограмм типа «В» и «С» с 30,5 до 22,0%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.