Клиническое наблюдение

Девочка К., 11 лет, обратилась к врачу-сурдологу-оториноларингологу с жалобами на постоянный шум в левом ухе в течение 2 недель, возникший в июне 2020 г. без видимых причин. При комплексном аудиологическом обследовании определено, что слух в норме на оба уха. Ребенок направлен для проведения магнитно-резонансной терапии головного мозга (МРТ ГМ). При МРТ ГМ в проекции левого мостомозжечкового угла определяется внемозговое объемное образование, округлой формы, с несколько неровными контурами, однородной структуры (гиперинтенсивное на Т2 и Т2-srt, изоинтенсивное на Т1-ВИ) размерами 1,3×1,15×1,25 см, без перифокального отека и масс-эффекта (рис. 1, 2). В режиме DWI участков нарушения диффузии не выявлено. В теменной области справа визуализируются зоны гиперинтенсивного МР-сигнала размерами 15,5×4,5 мм и 9,2×4 мм (рис. 3). Заключение: новообразование верхушки пирамиды слева, зоны измененного МР-сигнала в правой теменной области.

Рис. 1. МР-признаки внемозгового округлого объемного образования неоднородной структуры в проекции левого мостомозжечкового угла.

Коронарная проекция.

Рис. 2. МРТ-картина объемного образования в области левого мостомозжечкового угла.

Аксиальная проекция.

Рис. 3. МРТ-картина зоны гиперинтенсивного МР-сигнала в теменной области справа.

Коронарная проекция.

Анамнез жизни. Девочка от 1-й беременности, протекавшей без осложнений. Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Семейный анамнез — у матери и бабушки множественные фибромы на лице, туловище и конечностях.

Анамнез болезни. В возрасте 5 лет у ребенка появилась повторяющаяся ацетонемическая рвота, которая провоцировалась острыми респираторными вирусными заболеваниями и кишечными инфекциями. Получала симптоматическую терапию, диетотерапию.

В январе 2021 г. на фоне приступа ацетонемической рвоты появились боль и спазм мышц в области шеи, ощущение онемения в области нижней челюсти слева от подбородка. В динамике состояние ухудшилось: в течение 1 ч отмечались резкие, крайне болезненные спазмы мышц и неконтролируемые повороты шеи в обе стороны. Пациентка госпитализирована в инфекционное отделение. Выявлены ацетонурия, неконтролируемый спазм мышц шеи слева и боль при повороте головы в стороны и вперед, которая сохранялась в течение недели. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Зрение и слух сохранены. Консультирована специалистами. Консультация эндокринолога — субклинический гипотиреоз (назначен левотироксин 50 мкг); консультация гастроэнтеролога — ацетонемическое состояние; консультация нейрохирурга — образование теменной кости справа и верхушки пирамиды височной кости слева.

Получала инфузионную терапию, мидокалм, атаракс, нурофен. За время госпитализации отмечена положительная динамика, исчезла боль в шее, улучшилось настроение, однако по-прежнему было невозможно широко открыть рот.

Ребенку с июня 2020 по январь 2021 г. проведены компьютерная томография (КТ) головного мозга, КТ височных костей, МРТ головного и спинного мозга, высказано предположение о холестеатоме верхушки пирамиды височной кости. В связи с тем, что мнения врачей-радиологов по месту жительства ребенка относительно природы образований в костях черепа разнились, результаты МРТ и КТ от 2020 и 2021 г. проконсультированы зав. отделением лучевой диагностики ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ. Заключение: На верхушке пирамиды левой височной кости определяется полость размерами 20×21×13 мм, выполненная кистозным образованием, имеющим мягкотканые перегородки и не накапливающим контрастный агент. Отмечается разрушение стенки канала внутренней сонной артерии на участке 16 мм, передней грани пирамиды на участке 10 мм (рис. 4). Других изменений в височных костях нет. Нижняя челюсть умеренно деформирована, структура ее резко изменена за счет наличия множественных участков литической деструкции с формированием кист 5—13 мм и разрушением кортикального слоя (рис. 5). В правой теменной кости отмечаются два участка литической деструкции размерами 14×4 и 8×4 мм, выполненные кистозным содержимым с геморрагическим компонентом («бурые кисты»?). Обращает внимание резкое нарушение структуры щитовидной железы за счет неоднородного понижения ее плотности, больше выраженного в правой доле. Нет данных о наличии холестеатомы верхушки пирамиды левой височной кости, фиброзной дисплазии и гистиоцитоза из клеток Лангерганса. С учетом клинической картины выявленные изменения, наиболее вероятно, обусловлены гиперпаратиреозом и формированием в костях черепа множественных «бурых опухолей». Изменения не носят неопластического характера и обусловлены реактивным литическим процессом. Рекомендованы консультация и обследование в условиях эндокринологического центра.

Рис. 4. КТ-картина очага овоидной формы в виде полости, заполненной патологическим содержимым жидкостной плотности в области верхушки пирамиды левой височной кости.

Отсутствует стенка верхушки пирамиды между данным очагом и внутренней сонной артерией.

Рис. 5. Изменение костной структуры нижней челюсти за счет наличия множественных участков литической деструкции с формированием кист и разрушением кортикального слоя.

В марте 2021 г. с подозрением на гиперпаратиреоз девочка находилась на обследовании в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Выявлены эхографические признаки аутоиммунного поражения щитовидной железы, эутиреоз. Данных о наличии аденомы или гиперплазии паращитовидных желез не было, гиперпаратиреоз исключен (нормальные значения паратиреоидного гормона, кальция и фосфора в крови). Консультирована окулистом, выявлен псевдозастойный диск зрительного нерва с обеих сторон. Возникло подозрение на вариант мигрени, который сопровождается тошнотой, рвотой и ацетонурией.

26 марта 2021 г. девочка консультирована генетиком ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» Минобрнауки России. При осмотре отмечены широкий высокий лоб, гипотония, голубые склеры, небольшой экзофтальм. Нижняя челюсть несколько изменена, увеличена, пальпируются небольшие бугристые образования. С учетом семейного анамнеза возникло подозрение на синдром Горлина—Гольца (сочетание базальноклеточной карциномы с одонтогенными кистами). Рекомендовано секвенирование экзома, взяты анализы крови и мочи для диагностики аминоацидурии.

При обследовании (июль 2021 г.) наследственные аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального бета-окисления не выявлены. При анализе 56 ядерных генов, ответственных за наследственные формы гипогликемии (покрытие 95,75%), патогенные и вероятно патогенные варианты не выявлены. При секвенировании экзома (6640 генов) не обнаружены патогенные варианты, ассоциированные с наследственными формами циклических рвот, кистами в височных костях и костях нижней челюсти, синдромом Горлина—Гольца, а также с другими наследственными заболеваниями со сходными фенотипическими проявлениями.

При КТ органов грудной полости и таза (июнь 2021 г.) в ребрах с обеих сторон определяются полости с замещением костной ткани компонентом более низкой плотности (около 20 ед X). Данные полости локализуются в VI—VIII ребрах справа, IV, V—IX ребрах слева (рис. 6). Кортикальный слой истончен, в структуре полостей имеются костные перегородки. Размеры полостей варьируют от 10 мм по длиннику ребра до 70 мм. Конфигурация и структура грудных позвонков не изменены. В правой седалищной кости определяется очаг патологической перестройки костной структуры размером 35×37 мм, представляющий собой зону ячеистой трансформации костной ткани с замещением ее компонентом более низкой плотности. Данный очаг распространяется на контур вертлужной впадины, в краевых отделах по наружной поверхности которой кистовидная полость размером 8 мм с истончением кортикального слоя суставной поверхности. Участок подобной трансформации костной структуры с полостями меньших размеров определяется в структуре шейки бедренной кости. Головки бедренных костей не изменены.

Рис. 6. Полости в ребрах с замещением костной ткани компонентом более низкой плотности и истончением кортикального слоя.

В результате радиоизотопной диагностики от 1 июля 2021 г. не выявлены сцинтиграфические признаки очагового поражения костей скелета.

Биопсия из очага на голове (июль 2021 г.): обнаружены фрагменты губчатой костной ткани неравномерной толщины с прилежащей рыхлой фиброзной тканью, содержащей гистиоциты и лимфоциты. Биопсийный материал консультирован патологоанатомами различных центров, заключения разнились от «мало материала» (однако видеозапись биопсии показала достаточный объем взятого материала — верхний компактный слой теменной кости над очагом деструкции и содержимое полости очага) до «материал декальцинирован».

В связи с расхождениями заключений патологоанатомов биопсийный материал консультирован заведующим патологоанатомическим отделением ОСП РДКБ. Описание: В исследованном материале обнаружены множественные фрагменты компактной и губчатой костной ткани пластинчатого строения. Часть фрагментов является стенкой полостного образования, местами выстланного уплощенными эндотелиальными клетками. Местами обнаруживаются тонкие фиброзные септы, выстланные аналогичными эндотелиальными клетками. Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к подопланину (Podoplanin (D2-40) Mouse Monoclonal Antibody «Roche Diagnostics GmbH», Германия), к CD31 (Monoclonal Mouse Anti-Human CD31 «Dako Denmark A/S», Дания) и к CD34 (CD34 (QBEnd/10) Mouse Monoclonal Antibody «Roche Diagnostics GmbH», Германия). На некоторых эндотелиальных клетках получена экспрессия CD31, реакция с остальными маркерами достоверно не выявлена. С учетом предоставленных клинических данных патологические сделано заключение, что изменения могут соответствовать болезни Горхема—Стоута.

Обследование и лечение в стационаре ОСП РДКБ. Ребенок госпитализирован в отделение гематологии и химиотерапии №3 ОСП РДКБ. В результате обследования подтвержден диагноз болезни Горхема—Стоута (БГС) с поражением левой височной кости, правой теменной кости, нижней челюсти, правой седалищной кости, шейки левой бедренной кости и ребер. Выявлено протромбогенное состояние — дислипидемия и обнаружено незначительное повышение уровня гомоцистеина. Учитывая невозможность радикального хирургического лечения, высокий риск прогрессии заболевания, отсутствие других методов терапии, направленных на попытку излечения ребенка, консилиум врачей РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова рекомендовал терапию препаратом Рапамун (сиролимус) с антипролиферативной целью в дозе 2 мг/сут (1 мг 2 раза в день) ежедневно длительно с возможным повышением дозы препарата до достижения терапевтической концентрации в крови 6—15 нг/мл. Оформлен протокол заседания врачебной комиссии, подписано информированное добровольное согласие. С целью уменьшения костной резорбции и замещения ее очагов назначена терапия бисфосфонатами (золендроновая кислота 3 мг внутривенно капельно 1 раз в 3 месяца), наблюдение эндокринолога, невролога, офтальмолога, нейрохирурга по месту жительства, контроль анализа крови и уровня витамина D 1 раз в 3 месяца, КТ контроль костей черепа, грудной клетки, таза, шейки бедренной кости через 1 год или ранее — по показаниям. Рекомендованы препараты омега-3-жирных кислот и фолиевой кислоты. Ребенок направлен на медико-социальную экспертизу, получает лечение, самочувствие хорошее.

Обсуждение

Синдром или болезнь Горхема—Стоута (Gorham’s disease, Gorham-Stout syndrome), GSD (англ.), болезнь «исчезающей кости», болезнь фантомной кости, идиопатический прогрессирующий массивный остеолизис — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся аномальным разрастанием тонкостенных капилляров и мелких лимфатических сосудов в костных структурах и последующим массивным остеолизом прилегающей кости. В русскоязычной литературе описания единичных случаев аномального внутрикостного лимфангиогенеза, вызывающего разрушение костей встречаются под названиями болезнь Горама, Горхема, Горхэма, Горхэма—Стаута, Горхема—Стоута (особенности транскрипции), ангиогенный остеолиз, ангиогенная деструкция или ангиогенная резорбция кости.

Первое клиническое наблюдение прогрессировавшего в течение нескольких лет тотального остеолиза плечевой кости принадлежит J. Jackson, который назвал эту патологию «boneless arm» (рука без кости) [1].

L.W. Gorham и соавт. привели описание пациента с массивным остеолизисом, сопровождающимся гистологической картиной сосудистой пролиферации, а после изучения 16 описанных в литературе подобных случаев и 8 гистологических заключений, L.W. Gorham и A.P. Stout пришли к выводу, что в основе патологии лежит прогрессирующая пролиферация сосудов в костной ткани [2].

Сведения об эпидемиологии, этиопатогенезе и эффективных методах лечения лимфангиогенной инвазии костей остаются ограниченными [3]. Информация о патологии концентрируется в научно-исследовательских организациях Lymphatic malformation Institute (LMI) и Gorham’s Disease Aliiance (GDA), что позволяет к сегодняшнему дню систематизировать публикации, касающиеся около 200 клинических наблюдений [4].

Причины и механизм костной резорбции до настоящего времени не установлены, однако все больше работ указывает на дефектный лимфангиогенез. Неконтролируемый рост лимфатических сосудов может оказывать остеолитическое действие не только за счет механического давления, но и путем секретирования лимфатическими эпителиальными клетками ферментов, активирующих остеокласты. При БГС отмечен факт бесконтрольного роста в очагах поражения лимфатических сосудов, опосредованный действием группы синтезируемых эпителиоцитами ферментов, так называемых vascular endothelial groth factor (VEGF) [4].

Заболевание может развиться в любом возрасте (от 7 месяцев до 83 лет), но чаще диагностируется в детском и юношеском возрасте [5]. Расовой и генетической детерминированности нет. Заболевание спорадическое, без семейной предрасположенности, указаний на наличие БГС у нескольких членов семьи нет.

БГС может быть моно- или полиоссальной и поражать любую кость организма. Локализация очагов в порядке убывания — челюстно-лицевая область (в основном нижняя челюсть), верхняя конечность, грудная клетка (включая ключицу), нижняя конечность, позвоночник, таз, многоочаговое поражение, череп. N. Tanoue и соавт. проанализировали всю имеющуюся литературу по БГС и, рассмотрев 212 зарегистрированных случаев, отметили детали анамнеза, на основании которых они выделили два варианта БГС — мультиочаговый (связанный с лимфангиоматозом) и ограниченный, впервые появляющийся после травмы и всегда поражающий единственную или тесно прилегающие кости [6]. Болезнь долгое время протекает бессимптомно и может быть обнаружена как случайная находка при рентгенологическом исследовании или проявиться потерей зубов, слоновостью конечностей, патологическими переломами, хилотораксом, острым или хроническим болевым синдромом. Симптомы БГС варьируют в зависимости от локализации. Наиболее распространенным симптомом является локальная боль. Поражение внутренних органов не наблюдается [4]. В случае дентоальвеолярной локализации могут наблюдаться подвижность зубов, неправильный прикус, девиация нижней челюсти и костная деформация [7].

Смертельный исход случаев болезни происходит у пациентов, у которых процесс локализован в ребрах, нижней челюсти или телах позвонков, что приводит к развитию фатальных осложнений (обструкции дыхательных путей с развитием дыхательной недостаточности, компрессии спинного мозга). Наличие билатерального хилоторакса всегда ведет к фатальному исходу. Повреждения ребер не должны подвергаться биопсии, так как эта процедура может вызвать рефрактерный хилезный выпот.

На МРТ БГС представлена полной резорбцией костной ткани и кистами неодинакового размера с перегородками разной толщины. Поскольку лимфатическая мальформация имеет высокое содержание воды, то в режиме Т2 будет гиперинтенсивный сигнал (яркий светлый цвет на снимке). Для лечения БГС off-lable используется оральный медикаментозный препарат «Рапамун» (сиролимус). Сиролимус является специфическим и мощным ингибитором m-TOR-рецептора, обладающим антипролиферативными, антиангиогенными и антилимфангиогенными свойствами [8—10]. Используют неселективные бета-блокаторы (пропранолол), бифосфонаты (золендроновую кислоту) [11] и интерферон альфа-2b [12].

Для оториноларингологов несомненно представляют интерес случаи, когда БГС поражала височную кость или основание черепа. В литературе мы нашли описание БГС с поражением височной кости у 25-летнего мужчины с правосторонней отореей и рецидивирующим менингитом. Пациент до момента установки диагноза перенес несколько операций по поводу холестеатомы и предявлял жалобы на рецидивирующую отоликворею, которая первоначально считалась рецидивом холестеатомы [13].

N. Morimoto и соавт. описали девочку 11 лет с БГС, поразившей верхушку правой каменистой височной кости, с повышением уровня внутричерепного давления и ликвореей. Пациентке проведено хирургическое лечение для купирования ликвореи и комбинированное лечение интерфероном и пропранололом, которое предотвратило прогрессирование остеолизиса [14].

S.L. Cushing и соавт. описали мальчика 12 лет с БГС и деструктивным поражением верхушки правой височной кости и мыщелка нижней челюсти. При первоначальном хирургическом обследовании выявлена диффузная инфильтрация спинномозговой жидкости в мягкие ткани латеральнее височной кости. В этом случае лимфангиоматоз привел к массивному остеолизу верхушки каменистой кости с фистулой спинномозговой жидкости в окружающие мягкие ткани и среднее ухо. Ребенку проведена облитерация среднего уха и сосцевидного отростка [15]. БГС с отоликвореей у 2-летнего мальчика описали C. Hernández-Marqués Ребенку потребовалось два хирургических вмешательства, которые включали мастоидэктомию, установку пластыря и люмбо-перитонеального шунта, после чего отоликворея прекратилась [16].

S. Plontke и соавт. описали случай БГС, вызвавшей массивный остеолиз правой височной, затылочной костей и I шейного позвонка [17].

F. Simon и соавт. ретроспективно проанализировали истории 6 детей с БГС, пролеченных по поводу дефектов основания черепа. Пациенты разделены на назовисочную и вертебровисочную группы в зависимости от анатомической локализации. У всех 4 пациентов назовисочной группы были распространяющиеся дефекты каменистой части височной кости, а также дефекты клиновидной, решетчатой пазух и нижней челюсти. У всех были ликворея и рецидивирующий менингит (от 3 до 7). У двоих из этих пациентов были осложнения, включая глухоту, паралич и эпилепсию. У 2 пациентов вертебро-височной группы были дефекты височной, затылочной кости и шейных позвонков. Ни у одного из них не было ликвореи, но оба умерли от сдавления спинного мозга, которому в одном случае предшествовал тетрапарез. У 5 из 6 пациентов выявлена мальформация Киари I типа. Лечение включало петрозэктомию, эндоназальный и нейрохирургический подходы для устранения ликвореи, но не могло гарантировать долгосрочный эффект без применения лекарственных препаратов, наиболее эффективным из которых, по сообщению авторов, оказался интерферон [18].

Заключение

Особенность представленного клинического наблюдения заключается в том, что заболевание проявилось односторонним субъективным ушным шумом, а сопутствующие состояния и семейный анамнез затрудняли правильный диагноз. Изменения в пирамиде височной кости рентгенологически в этих случаях являются основанием для комплексного мультидисциплинарного дифференциально-диагностического подхода. Врачи-оториноларингологи должны быть осведомлены о данном заболевании, чтобы предотвратить инвалидизирующие и фатальные осложнения у таких пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Торопчина Л.В., Зеликович Е.И., Рогожин Д.В. Сбор и обработка материала — Торопчина Л.В., Зеликович Е.И., Донюш Е.К. Написание текста — Торопчина Л.В. Редактирование — Крюков А.И., Карпова Е.П., Зеликович Е.И., Рогожин Д.В., Донюш Е.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.