Введение

Параганглиома (гломусная опухоль) височной кости — доброкачественная опухоль, которая характеризуется медленным ростом, обильной васкуляризацией и тенденцией к инвазии в костные структуры и твердую мозговую оболочку [1—3].

Выделяют три вида параганглиом височных костей: тимпаномастоидальные (25% всех случаев), тимпаноягулярные (50%) и вагальные (25%). Каждый из видов имеет свои источник и место роста, соответствующие разным отделам яремного отверстия: тимпаномастоидальные происходят из оболочки парасимпатического нерва Якобсона, проходящего через барабанный каналец в барабанную полость; тимпаноягулярные развиваются из адвентиции луковицы яремной вены, что соответствует яремной ямке; вагальные — из ушной ветви n. vagus (нерва Арнольда), проходящего в сосцевидный каналец (рис. 1 на цв. вклейке) [4]. В связи с этим эффективность хирургического лечения разных видов параганглиом височной кости определяется детальным знанием анатомии яремного отверстия, сосудисто-нервных структур, проходящих сквозь него, и взаимоотношений со структурами лабиринта, внутреннего слухового прохода и разными отделами лицевого нерва [5—7].

Рис. 1. Латеральное основание черепа, вид снаружи на левое яремное отверстие и прилежащие костные структуры.

ЯО — яремное отверстие; кВСА — канал внутренней сонной артерии; красная точка — локализация тимпаноюгулярной параганглиомы соответствует яремной ямке; желтая точка — барабанный каналец (нерв Якобсона) — локализация тимпаномастоидальной параганглиомы; зеленая точка — локализация вагальной параганглиомы; ЯрОк — яремный отросток (синий пунктир); ШСО — шилососцевидное отверстие; ШО — шиловидный отросток; красный пунктир — двубрюшная борозда — место прикрепления двубрюшной мышцы на основании черепа; желтая стрелка — костное устье слуховой трубы; ОстО — остистое отверстие; ОвО — овальное отверстие; РО — рваное отверстие; ККЩ — каменисто-клиновидная щель; МЗК — мыщелок затылочной кости; синяя стрелка — задний мыщелковый канал; БЗО — большое затылочное отверстие.

Яремное отверстие — одна из самых сложных для понимания и труднодоступных в хирургическом плане областей, занимает центральное положение в подвисочной ямке. Трудность анатомического восприятия данного образования заключается в разнообразии размеров, изогнутости форм, формировании на стыке двух костей, а сложность любого хирургического доступа обусловлена глубоким расположением и прилежанием жизненно важных анатомических структур: спереди локализуется внутренняя сонная артерия (ВСА), латерально — лицевой нерв, медиально и книзу — подъязычный нерв, снизу — позвоночная артерия [4, 5, 8]. Все эти структуры блокируют прямой доступ к отверстию и требуют бережного к себе отношения.

Цель исследования — детализировать анатомию яремного отверстия путем сравнения результатов диссекции кадаверных препаратов и данных предварительно выполненной компьютерной томографии для улучшения качества лечения пациентов с распространенной параганглиомой височной кости.

Материал и методы

Проспективное исследование анатомии яремного отверстия проведено на 10 кадаверных препаратах (10 голов, 20 сторон) в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» после согласования с этическим комитетом учреждения. Всем кадаверным препаратам на подготовительном этапе выполнена компьютерная томография (КТ) голов на томографе рентгеновском компьютерном SOMATOM Sensation 40 (Siemens AG, Medical Solutions, Германия) с толщиной среза до 0,5 мм с последующими 3D-реконструкциями в различных плоскостях.

По результатам выполненных КТ голов в режиме 3D мультипланарной реконструкции оценены следующие параметры:

1. Ширина (мм) луковицы яремной вены (ЛЯВ).

2. Расстояние (мм) между мастоидальным отделом лицевого нерва (ЛН) и ЛЯВ. Этот параметр обусловливает возможность выполнения ретрофациального доступа и достаточности пространства для манипуляций в задних отделах яремного отверстия.

3. Расстояние (мм) между ЛЯВ и внутренней сонной артерией (ВСА). Толщина яремного гребня определяет степень инвазии параганглиомы во ВСА в сегменте С1.

4. Расстояние (мм) между внутренним слуховым проходом (ВСП) и ЛЯВ. Это параметр обусловливает возможность сохранения слуха, функции лицевого нерва, а также предупреждает развитие интраоперационной ликвореи.

5. Расстояние (мм) между ВСП и пирамидальной ямкой (ПЯ). В ПЯ открывается водопровод улитки и проходит языкоглоточный нерв, сохранение которого в ходе операции улучшает качество жизни пациентов с распространенными формами параганглиомы.

По результатам 3D-рендеринга выполнена оценка формы яремного отверстия и выделены отличительные черты строения (формирование костного мостика между височными и затылочными яремными гребнями; наличие или отсутствие выраженного крючковидного отростка или формирование им канала для нижнего каменистого синуса и т.д.).

Выполнен замер высот и длин яремного отверстия в двух наиболее важных с хирургической точки зрения отделах (переднем и заднем):

1) длины яремного отверстия;

2) длины между задним краем яремного отверстия и яремного гребня височной кости (соответствует заднему, васкулярному, отделу яремного отверстия);

3) длины между яремным гребнем височной кости и передним краем яремного отверстия (соответствует переднему, невральному, отделу яремного отверстия);

4) высоты яремного отверстия в васкулярной части;

5) расстояния яремного отверстия между височными и затылочными яремными гребнями;

6) выраженности яремного гребня височной кости (<2 мм — 0; >2 мм — 1);

7) высоты яремного отверстия в невральной части;

8) ширины сигмовидного синуса в наиболее широкой его части.

Под микроскопом Primo Star (Carl Zeiss Microscopy GmbH, Германия) с увеличением от 3 до 40 раз выполнены все этапы ретрофациального, а затем инфратемпорального доступа типа А к яремному отверстию. Идентифицированы оба отдела яремного отверстия во всех случаях; вскрыт просвет луковицы яремной вены с определением положения отверстия нижнего каменистого синуса, стволов нижних черепно-мозговых нервов (ЧМН). Все этапы диссекции задокументированы.

Полученные данные собраны с использованием программы MS Excel (Microsoft Corporation, США).

Измерения представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использован критерий Шапиро—Уилка, нулевая гипотеза о нормальности распределения отклонялась при уровне значимости менее 0,05. При ненормальном распределении оценивали интерквартильный размах. Результаты замеров расстояний между анатомическими ориентирами по данным 3D мультипланарной реконструкции КТ и в процессе диссекции сравнивали с использованием двойного t-теста. Различия показателей считали достоверными при уровне значимости менее 0,05 (табл. 1). Для выявления корреляций применяли критерий Спирмена, интерпретация проведена по классификации Чеддока. Парная линейная однофакторная регрессия применена для выявления взаимосвязи между размерами ЛЯВ и расстоянием между ЛЯВ и ЛН. Описательная статистика произведена для данных 3D-рендеринга. Статистическая обработка выполнена в программе открытого типа Jamovi.

Таблица 1. Применение парного t-критерия Стьюдента для сравнения значений, полученных в ходе анализа результатов компьютерной томографии и диссекционного материала

Параметр	ЛН и ЛЯВ	ЛЯВ и ВСА	ВСП и ЛЯВ
Парный t-критерий Стьюдента	2,597	4,6	1,02
Число степеней свободы	19	18	19
p	0,18	<0,01	0,323

Примечание. ЛН — лицевой нерв; ЛЯВ — луковица яремной вены; ВСА — внутренняя сонная артерия; ВСП — внутренний слуховой проход.

Результаты

Топографическая анатомия яремного отверстия

Яремное отверстие располагается в расщелине между височной и затылочной костями, формирующейся в ходе эмбриогенеза вокруг сигмовидного и нижнего каменистого синусов (рис. 2, 3 на цв. вклейке, рис. 4, рис. 5, 6 на цв. вклейке). Края яремного отверстия образованы каменистой частью височной кости и кондилярной частью затылочной кости (см. рис. 2 на цв. вклейке) [4].

Рис. 2. Латеральное основание черепа, вид изнутри на заднюю грань пирамиды височной кости, затылочную кость, яремное отверстие.

а — малой широты сигмовидный синус и наличие отдельного канала нижнего каменистого синуса обусловливают малые размеры pars vascularis яремного отверстия. Отдельно следует отметить высокое расположение пирамидальной ямки; б — обращает на себя внимание широкий передний отдел яремного отверстия с выраженной пирамидальной ямкой и водопроводом улитки, значительной толщины интраягулярный гребень.

ЯГ — яремный гребень; красная точка — интраягулярный гребень; желтая точка — область выхода нижнего каменистого синуса; синяя точка — локализация луковицы яремной вены; ПЯ — пирамидальная ямка; ЯрБ — яремный бугорок; ЯрОк — яремный отросток (синий пунктир); бСС — борозда сигмовидного синуса; бНКС — борозда нижнего каменистого синуса; бВКС — борозда верхнего каменистого синуса; ВПр — водопровод преддверия; стрелка с коричневым пунктиром — внутренний слуховой проход; стрелка с зеленым пунктиром — канал XII черепного нерва; ККЩ — каменисто-клиновидная щель; ДВ — двубрюшное возвышение.

Рис. 3. Диссекционный материал.

а — обзорный вид левой височной кости: взаимоотношение структур среднего уха, средней и задней черепной ямок. Синей точкой обозначено положение сигмовидного синуса в крючковидной борозде, которую сверху отделяет выраженный костный отросток. Интраоперационно важно не перепутать его с яремным гребнем; б, в — этапы инфратемпорального доступа типа А. Канал подъязычного нерва визуализируется после удаления яремного отростка затылочной кости; г — вид яремного отверстия интракраниально.

СО — сосцевидный отросток; ТСШ — тимпанососцевидный шов; стрелка с желтым пунктиром — наружный слуховой проход; Мо — молоточек; На — наковальня; ЛПК — латеральный полукружный канал; ВПК — верхний полукружный канал; СОА — средняя оболочечная артерия; V3 — n. mandibularis; ВКС — верхний каменистый синус; синяя точка — сигмовидный синус; ЛНм — мастоидальный сегмент лицевого нерва; ЛНт — тимпанальный сегмент лицевого нерва; ЗПК — задний полукружный канал; ЭМ — эндолимфатический мешок; СС — сигмовидный синус; ЛЯВ — луковица яремной вены; пЯО — передний отдел яремного отверстия; ПЯ, желтая точка — пирамидальная ямка (водопровод улитки); IX — языкоглоточный нерв; X — блуждающий нерв; XII — подъязычный нерв; ЯрОк — яремный отросток; ЯрБ — яремный бугорок; ЗКВ — задняя кондилярная вена; ВП — водопровод преддверия; синий пунктир — граница луковицы яремной вены и передних отделов яремного отверстия; ВСАс1 — внутренняя сонная артерия сегмент 1; ВСА — внутренняя сонная артерия; ЯВ – яремная вена.

Рис. 4. Во всех исследованиях выбор аксиального среза соответствует уровню отхождения канала водопровода улитки от пирамидальной ямки (а), коронарная проекция соответствует попаданию в срез луковицы яремной вены (б).

Рис. 5. Примеры 3D-реконструкций яремного отверстия и измерения его размеров.

а — выраженный сигмовидный синус, расстояние между ягулярными гребнями наибольшее среди всех исследуемых экземпляров (ягулярный гребень височной кости сглажен); б — наличие костного перешейка между передними и задними отделами яремного отверстия, переходящего в массивный интраягулярный гребень; в — выраженная яремная ямка; г — высокое стояние луковицы яремной вены, достигающее устья водопровода преддверия (наибольшая высота задних отделов яремного отверстия); предлежание сигмовидного синуса.

Рис. 6. Клинический случай: параганглиома С2 по U. Fisch.

а — КТ в аксиальных проекциях; б — 3D-рендеринг: деструкция задних отделов пирамиды на среднем и верхнем этажах; выраженный яремный гребень височной кости, формирующий костный мостик, предотвратил инвазию в передние отделы яремного отверстия. Пять функциональных зон: два отдела: П — передний; З — задний; три этажа: В — верхний, соответствует яремному гребню височной кости и пирамидальной ямке; С — средний, соответствует яремному отверстию и яремному бугорку затылочной кости; Н — нижний, соответствует подъязычному каналу и закрывающему его яремному отростку; в, г — интраоперационные фотографии.

НСП — наружный слуховой проход; ЛПК — латеральный полукружный канал; ВСА — внутренняя сонная артерия; ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав; ДВ — двубрюшное возвышение; У — улитка; ЗПК — задний полукружный канал; ЛНм — мастоидальный сегмент лицевого нерва; СС — сигмовидный синус; ЛЯВ — луковица яремной вены; зеленый пунктирный треугольник — передний отдел яремного отверстия; желтая пунктирная линия — ход лицевого нерва; стрелка с желтым пунктиром — крючковидная борозда сигмовидного синуса; желтая точка — нижний каменистый синус; синий пунктир — граница луковицы яремной вены и сигмовидного синуса.

Переднемедиальный край отверстия переходит в каменисто-кливальную щель между латеральным краем ската и пирамидой; в то же время затылочно-сосцевидный синдесмоз формирует заднелатеральный край яремного отверстия (шов между сосцевидным отростком и кондилярной частью затылочной кости). Длинная ось отверстия имеет передне-заднее и латерально-медиальное направление и в среднем составляет, по нашим данным, около 10 мм (табл. 2).

Таблица 2. Размеры яремного отверстия

Параметр	Длина ЯО	Длина ЯО (з)	Длина ЯО (п)	Высота ЯО (з)	Высота между яремными гребнями	Высота ЯО (п)	Ширина СС
M±SD, мм	—	5,03±1,53	4,65±1,96	6,21±2,29	2,96±1,63	4,78±1,23	—
Me (Q1—Q3), мм	10,1 (9,85—10,2)	4,69 (3,04—8,02)	4,9 (1,4—9,02)	6,71 (1,76—10,4)	2,65 (0,63—7,01)	4,58 (2,44—6,95)	8,23 (7,59—10,0)
p	0,024	0,191	0,293	0,719	0,171	0,885	0,019

Примечание. ЯО — яремное отверстие; СС — сигмовидный синус.

С внутренней стороны основания черепа визуализируются два больших костных отдела яремного отверстия: заднелатеральный и переднемедиальный (см. рис. 5 на цв. вклейке). В заднелатеральном отделе располагаются переход сигмовидного синуса в луковицу яремной вены и X, XI нижние ЧМН. Через переднемедиальный отдел полость черепа покидают IX ЧМН и нижний каменистый синус. Граница между отделами определена выступами противолежащих отделов височной и затылочной костей — яремными гребнями (или остями), между которыми имеется фиброзный либо костный (что реже) мостик (см. рис. 2, 3 на цв. вклейке).

Яремный гребень височной кости выступает в яремное отверстие глубже, чем аналогичный отросток на противолежащей затылочной кости, иногда достигая его с формированием костной перегородки [9].

Нами получены аналогичные данные в ходе исследования: в 12 случаях яремный гребень височной кости был более 2 мм (максимальное значение 5,54 мм); только в 2 случаях он практически отсутствовал (плато); выявлена высокая отрицательная взаимосвязь между размером яремного гребня височной кости и расстоянием между яремными гребнями (критерий Спирмена, ИЯГ=–0,824, n=20, p<0,001). В некоторых источниках фиброзное пространство в листках твердой мозговой оболочки между яремными гребнями выделяют в самостоятельный (третий) отдел яремного отверстия, в котором проходят X и XI ЧМН [9].

Задний отдел яремного отверстия

Через заднелатеральный, или сигмовидный (pars vascularis), отдел яремного отверстия терминальные отделы сигмовидного синуса, проходя в глубокой крючковидной борозде, покидают пространство черепа с формированием луковицы яремной вены. На медиальной поверхности этой борозды часто открывается задний мыщелковый канал. Заднемедиальную стенку яремного отверстия в этой области образует яремный отросток мыщелковой части затылочной кости, который соединяет скат и чешуйчатую часть затылочной кости (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Этот отросток располагается над задней половиной затылочного мыщелка и пронизан каналом подъязычного нерва. Яремный отросток (processus jugularis) является одной из важных анатомических структур, при его удалении открывается доступ к средним отделам яремного отверстия. Верхняя поверхность яремного отростка затылочной кости представляет собой возвышение — яремный бугорок (jugular tuberculum), который находится над подъязычным каналом. Яремный бугорок часто имеет неглубокую борозду — площадку в области прохождения языкоглоточного и блуждающего нервов (см. рис. 1 на цв. вклейке). К нижней поверхности яремного отростка, кзади от яремного отверстия, прикрепляется латеральная прямая мышца головы, другой конец которой фиксируется к поперечному отростку атланта. В задних отделах яремного отверстия височной костью образуется высокое куполообразное углубление над луковицей яремной вены — яремная ямка (dome of jugular bulb) (см. рис. 1 на цв. вклейке). Это углубление обычно больше на правой стороне черепа в связи с большей выраженностью сигмовидного синуса и бóльшим объемом венозного оттока по правой стороне. Оно хорошо идентифицируется при взгляде на отверстие экстракраниально как плоская костная пластинка. Интраягулярный гребень является продолжением яремного гребня височной кости и проходит вперед костной пластинкой вдоль медиального края луковицы яремной вены. Этот гребень разделяет луковицу яремной вены от сонного канала (см. рис. 1, 3 на цв. вклейке). Вершина этого гребня обычно образует неглубокую языкоглоточную борозду (реже канал), в которой проходит языкоглоточный нерв. В месте, где интраягулярный гребень пересекается с каротидным гребнем, располагается барабанный каналец. Через него в барабанную полость проходит нерв Якобсона — тимпанальная ветвь, отходящая от нижнего узла языкоглоточного нерва (см. рис. 1 на цв. вклейке). На боковой стенке заднего отдела яремного отверстия, в нескольких миллиметрах внутрь от его внешнего края, кзади от точки пересечения края яремного отверстия затылочно-сосцевидным швом, находится небольшое отверстие — сосцевидный каналец. Ушная ветвь блуждающего нерва (нерв Арнольда) входит в этот каналец, проходит через сосцевидный отросток и выходит из кости в нижнебоковых отделах тимпанососцевидного шва.

Передний отдел яремного отверстия

Переднемедиальный (каменистый, pars neuralis) отдел яремного отверстия сзади ограничен костной пластинкой яремного гребня, а спереди костным крючком — отростком затылочной кости, который иногда соединяется с противоположной поверхностью височной кости, образуя отдельный канал для нижнего каменистого синуса (см. рис. 1 на цв. вклейке). Данная особенность выявлена в 2 (10%) случаях. Передний отдел яремного отверстия в большинстве случаев меньше в размерах, чем задний (см. табл. 2).

Интракраниально в передневерхнем отделе яремного отверстия во всех случаях идентифицируется небольшой треугольный карман — пирамидальная ямка. В верхний ее угол открывается наружное отверстие водопровода улитки, в котором находятся перилимфатический проток и дупликатура твердой мозговой оболочки. Через водопровод улитки также выходит улитковая вена, относящая кровь от улитки в конфлюенс петрозальных вен. Языкоглоточный нерв входит в пирамидальную ямку непосредственно у устья водопровода улитки, там же располагается верхний ганглий языкоглоточного нерва. Помимо расположения языкоглоточного нерва клиническое значение переднего отдела яремного отверстия определяется прохождением здесь нижнего каменистого синуса, впадающего в луковицу яремной вены на передней стенке.

Прилежащие анатомические структуры

Интракраниально каменистая часть яремного отверстия и петрокливальная щель расположены на 5,75±1,25 мм ниже внутреннего отверстия ВСП и на 7,16±0,98 мм выше отверстия канала подъязычного нерва (по данным, полученным в ходе 3D-реконструкции КТ кадаверных препаратов). Лабиринт внутреннего уха расположен в каменистой части височной кости и содержит полукружные каналы и улитку, ВСП, которые расположены выше купола яремной луковицы. При этом данное расстояние имеет один из наибольших разбросов значений (1,38—10,6 мм); остальные значения приведены в табл. 3. Положение лицевого нерва в мастоидальном сегменте по отношению к задней стенке наружного слухового прохода и структурам барабанной полости при нормальной анатомии отличается постоянством. Однако значительная вариабельность расстояния между лицевым нервом в мастоидальном отделе и ЛЯВ (3,4—10,2 мм) имеет важное клиническое значение, определяя размер хирургического коридора при выполнении ретрофациального доступа (см. рис. 4). Это расстояние в 44% случаев в нашем исследовании обусловлено размерами (шириной) луковицы яремной вены. По результатам парной линейной однофакторной регрессии имеется умеренная обратная связь между этими характеристиками (R=0,66; коэффициент регрессии ЛЯВ = –0,79; p=0,003). Выявлена заметная отрицательная взаимосвязь по классификации Чеддока между расстоянием ЛН—ЛЯВ и шириной ЛЯВ; позицией ЛЯВ (высокое, умеренное, низкое стояние) (критерий Спирмена, ЛЯВ = –0,696, n=20, p<0,001; критерий Спирмена, позиция ЛЯВ = –0,688, n=20, p<0,001).

На задненижней поверхности пирамиды узкий каротидный гребень разделяет яремное отверстие и сонный канал. Среднее значение и стандартное отклонение его размеров представлены в табл. 3. Шиловидный отросток, двубрюшная борозда и шилососцевидное отверстие расположены латеральнее наружного яремного отверстия, причем шиловидный отросток является ориентиром для нахождения лицевого нерва на уровне выхода последнего из сосцевидного отростка и отграничивает внутреннюю яремную вену латерально (см. рис. 1 на цв. вклейке). Затылочный мыщелок располагается по латеральному краю передней половины большого затылочного отверстия, в области ниже и медиальнее яремного отверстия (см. рис. 1 на цв. вклейке). Каналы подъязычного нерва проходят через яремный отросток затылочной кости над затылочными мыщелками, имеют переднелатеральное направление (см. рис. 1, 2 на цв. вклейке), находятся выше места соединения передней и средней третей мыщелка затылочной кости.

Таблица 3. Расстояния между основными структурами яремного отверстия

Параметр	ЛЯВ	ЛН и ЛЯВ	ЛЯВ и ВСА	ВСП и ЛЯВ	ВСП и ВУ
M±SD, мм	—	6,04±2,64	3,00±1,5	—	5,59±2,08
Me (Q1—Q3), мм	6,95 (3,67—10,2)	5,61 (0,95—10,4)	3,18 (0,54—5,99)	8,01 (1,38—10,6)	5,73 (1,02—9,71)
p	0,024	0,405	0,615	0,047	0,947

Примечание. ЛЯВ — луковица яремной вены; ЛН — лицевой нерв; ВСА — внутренняя сонная артерия; ВСП — внутренний слуховой проход; ВУ — внутреннее ухо.

Клинический пример применения инфратемпорального доступа

Пациент Н., 30 лет, поступил в ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» в связи со снижением слуха на правое ухо, пульсирующим шумом в ухе, слабостью мимической мускулатуры лица справа. По результатам КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным усилением выявлено массивное образование правой височной кости, активно накапливающее контраст, соответствующее параганглиоме типа С2 по U. Fisch. Проанализированы данные КТ, выявлено: низкое стояние луковицы яремной вены — костные стенки не определяются; канал ЛН в мастоидальном отделе разрушен (ЛН утолщен, практически не идентифицируется); канал ВСА эрозирован в сегменте С1, но стенки его сохранены; эрозия инфралабиринтных клеток с сохранением костной стенки ВСП (расстояние до внутреннего уха (ВУ) 7,16 мм); передние отделы яремного отверстия сохранены за счет выраженного яремного гребня височной кости с образованием костного мостика, отделяющего передние отделы яремного отверстия от задних.

Выполнено хирургическое удаление параганглиомы с применением инфратемпорального доступа типа А с сохранением ЛН в своей анатомической области. Результаты предоперационной КТ в сравнении с интраоперационными находками приведены на рис. 6 на цв. вклейке.

Обсуждение

Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения параганглиом височной кости. В общеклинической практике выбор доступа в основном базируется на стадировании и классификации патологического процесса, предложенных U. Fisch и D. Mattox [10] и модифицированных M. Sanna [4, 11].

В то же время в ходе детального исследования радиологической и диссекционной анатомии яремного отверстия выявлены пять функциональных зон, которые имеют наибольшее значение при распространенной параганглиоме височных костей. При этом яремное отверстие разделяется на отделы, а прилежащие области височной и затылочной костей — на этажи. Условно можно выделить три этажа в зависимости от степени инвазии опухоли: верхний соответствует яремному гребню височной кости и пирамидальной ямке; средний — яремному отверстию и яремному бугорку затылочной кости; нижний — подъязычному каналу и закрывающему его яремному отростку. Отделы яремного отверстия разделяют средний этаж на передний и задний, они детально описаны в разделе «Материал и методы». Целесообразность интраоперационного вскрытия того или иного отдела при параганглиоме типа С определяется направлением и степенью опухолевой инвазии. Для удаления параганглиомы типа С из верхнего и среднего этажей анатомически целесообразным является выполнение инфратемпорального доступа типа А. При этом необходимость дислокации лицевого нерва вперед является предметом дискуссий [12, 13]. Одним из шагов инфратемпорального доступа типа А является удаление латеральной стенки сигмовидного синуса и ЛЯВ. При вскрытии ЛЯВ и выполнении тампонады просвета сигмовидного синуса хирург сталкивается с выраженным интраоперационным кровотечением из передних отделов яремного отверстия — просвета нижнего каменистого синуса. Тампонада устья нижнего каменистого синуса должна быть выполнена крайне деликатно в связи с высоким риском травмы языкоглоточного нерва (водопровод улитки — основной ориентир для IX ЧМН при трансмастоидальных доступах).

Расширенный анализ предоперационных данных КТ и МРТ способствует выявлению соотношений важных анатомических структур: ЛН, ВСА, ВСП, ВУ, а их критическая обработка — определению вовлеченности pars vascularis и pars neuralis яремного отверстия, яремного отростка, канала подъязычного нерва. Возможность применения радиологических находок интраоперационно продемонстрирована на примере клинического случая хирургического лечения параганглиомы типа С2. В случае распространенности патологического процесса в область канала подъязычного нерва следует дополнительно расширять инфратемпоральный доступ в область мыщелка затылочной кости. Для этого необходимо выполнить последовательное удаление верхушки сосцевидного отростка, а затем высверливание яремного отростка затылочной кости, что открывает коридор к каналу подъязычного нерва и нижним отделам яремного бугорка.

Отдельно следует подчеркнуть, что в популяции имеется выраженная вариабельность объемов и соотношения структур яремного отверстия. Экспериментальная часть данного исследования проведена на малой выборке, и требуются дополнительные исследования большего объема для выявления анатомических особенностей строения яремного отверстия, влияющих на ту или иную локализацию параганглиомы (выявление роли яремного гребня височной кости в предотвращении инвазии параганглиомы височной кости в передние отделы яремного отверстия).

Выводы

Детальное знание хирургической анатомии яремного отверстия с опорой на тщательный анализ предоперационных данных компьютерной томографии является ключом к адекватному выбору хирургических доступов для удаления различных видов параганглиомы височной кости с сохранением функции жизненно важных структур и качества жизни пациентов. Для определения статистической взаимосвязи между объемами луковицы яремной вены и выраженностью яремного гребня, корреляции между выраженностью яремного гребня и инвазией опухоли в передние отделы яремного отверстия необходимо проведение более масштабного исследования на большом массиве данных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.