Введение

Экссудативный средний отит (ЭСО) относится к группе весьма распространенных и опасных с точки зрения развития стойкой тугоухости заболеваний среднего уха [1]. Ввиду полиэтиологичности и особенностей патогенеза ЭСО для его лечения используются разнообразные медикаментозные, физиотерапевтические, механические, хирургические и манипуляционные способы воздействия на область верхних дыхательных путей, барабанную полость и слуховую трубу [1, 2].

В настоящее время совершенствование методов консервативного лечения данного заболевания идет по двум направлениям: это применение ультразвукового воздействия на первичный патологический очаг в барабанной полости для доставки к нему лекарственных препаратов и разработка методов регионарной лимфотропной терапии, направленной на элиминацию токсичных продуктов метаболизма, стимуляцию лимфодренажа, детоксикацию тканевой жидкости и лимфы в зоне лимфатического региона среднего уха [3, 4]. В клинической практике каждое из направлений реализуется отдельно друг от друга. Необходимо создать единую технологию лечения и изучить ее эффективность применительно к экссудативному среднему отиту.

Цель исследования — оценить роль сочетанного воздействия ультразвука и лимфотропного введения медикаментозных средств в нормализации показателей структурных компонентов регионарных лимфатических узлов при ЭСО.

Материал и методы

Исследование проведено на экспериментальной модели ЭСО у подопытных животных (30 крыс самцов породы Wistar массой 180—250 г). Сформированы три группы животных: 1-я группа — 10 здоровых особей; 2-я группа — 10 крыс, которым моделировали ЭСО; 3-я группа — 10 животных с моделированным ЭСО, которым сочетанно проводили ультразвуковую и медикаментозную регионарную лимфотропную терапию.

Моделирование ЭСО у крыс осуществляли путем механического перекрытия глоточного отверстия слуховой трубы с помощью стерильного марлевого тампона, подведенного к нему через полость носа. Для возникновения серозного выпота в ухе тампон удерживался в носоглотке в течение 3 сут. Особям 3-й группы после удаления тампона, с 4-го по 10-й день (в течение 7 дней), ежедневно проводили местное консервативное лечение. Перед его началом в заушной области и области шеи животному выбривали волосяной покров. Наружный слуховой проход больного уха заполняли раствором дексаметазона и в течение 1 мин осуществляли воздействие ультразвуком. После этого на заушную область и область шеи проводили чрезкожный фонофорез лидазы (32 ед.), разведенной в 4 мл 1% раствора лидокаина. Озвучивание каждой зоны осуществляли в течение 30 с при настройке ультразвуковой аппаратуры на резонансную частоту 25—26 кГц с амплитудой колебания излучающего конца волновода инструмента 40—50 мкм.

Забор материала, морфологическое и морфометрическое исследование лимфатических узлов у особей 1-й группы осуществляли на 7-е сутки с учетом адаптации животных к содержанию в условиях эксперимента, 2-й и 3-й групп — на 12-е сутки. Срезы изучали с помощью светового стереоскопического микроскопа МБС-10 (АО «ЛЗОС», Россия) при увеличении в 32 раза и микроскопа для клинической лабораторной диагностики «Микмед-2» (ОАО «ЛОМО», Россия) при увеличении в 60 раз, 100 раз. Для морфометрии структурных компонентов лимфатических узлов применяли морфометрическую сетку Г.Г. Автандилова [5].

Полученные результаты оценивали при сравнении следующих параметров лимфатических узлов: общая площадь среза (S общ.), площадь капсулы (S капс.), краевого синуса (S к.с.), межузелковой части (МЧ), паракортикальной области (ПО), мозговых синусов (МС), мозговых тяжей (МТ), количество и площадь первичных (N1, S1) и вторичных (N2, S2) лимфоидных узелков, площадь герминативных центров (S г.ц.). Рассчитывали удельные площади коркового и мозгового вещества (К в-в, М в-в), синусной системы (С с-ма), T-зависимых и B-зависимых зон, корково-мозговой индекс (К/М индекс). Суммарный объем преимущественно T-зависимой зоны лимфатического узла определяли как сумму площадей межузелковой части и паракортикальной области, суммарный объем преимущественно B-зависимой зоны лимфатического узла — как сумму площадей герминативных центров и мозговых тяжей.

Биометрический анализ количественных данных осуществляли с использованием пакета Statistica 10.0, возможностей программы Microsoft Excel 2007. Для проверки статистических гипотез применяли t-критерий Стьюдента и непараметрические методы исследования с использованием U-критерия Манна—Уитни. Проверку нормальности распределения проводили с использованием теста Левена, W-критерия Шапиро—Уилка. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

К лимфатическому региону среднего уха у экспериментальных животных по классификации N.L. Tilney (1971) относятся лимфатические узлы шеи трех групп: поверхностные, лицевые, глубокие [6]. По показателям морфометрии косвенно судили об их транспортном и детоксикационном потенциалах. Первый большей частью связан с развитием мозгового вещества, мозговых синусов, общей площадью синусной системы, второй — с преобладанием площади структур, образующих корковое вещество [3]. Динамика структурных компонентов лимфатических узлов шеи подопытных животных в условиях физиологической нормы на 12-й день после моделирования ЭСО и проведения ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии (УЗРЛТ) представлена в таблице.

Таблица. Сравнительная характеристика структуры регионарных лимфатических узлов шеи экспериментальных животных при ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии (УЗРЛТ) экссудативного среднего отита

Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±σ). * — статистически значимые различия в структуре лимфатических узлов по сравнению с контролем; ^# — статистически значимые различия в структуре лимфатических узлов при моделировании ЭСО и после проведения лимфотропной терапии; ЛУ — лимфатические узлы.

При сравнении морфофункциональных преобразований после УЗРЛТ общая площадь среза поверхностного лимфатического узла составляла 103,00±21,03 у.е., что на 26% меньше по сравнению с этим показателем при моделированном экссудативном процессе. Площадь капсулы уменьшалась с 10,78±4,35 у.е. до 5,67±2,07 у.е., а доля ее — на 29% (с 7,71±3,60% до 5,50±2,40%), что может указывать на уменьшение отечности; площадь краевого синуса уменьшалась с 7,00±3,28 у.е. до 4,33±3,01 у.е., однако в процентном отношении статистически значимых изменений этого компонента не было. Соотношение коркового и мозгового вещества практически одинаковое (К/М индекс снизился до 1,01±0,64). Это является морфологическим критерием промежуточного морфотипа лимфатического узла, при котором он в равной степени выполняет дренаж и детоксикацию лимфы.

В структуре коркового вещества преобладали первичные лимфоидные узелки, что может также рассматриваться как предиктор положительной динамики процесса. Количество вторичных узелков уменьшалось более чем в 4 раза, до 5,50±2,07. Показатели вторичных лимфоидных узелков снижались еще более выраженно (соответственно площадь узелков — почти в 8 раз, с 26,22±18,9 у.е. до 3,33±0,52 у.е., а площадь их герминативных центров — в 5,6 раза, с 11,33+8,29 у.е. до 1,33±0,52 у.е.). После проведенного лечения уменьшалась площадь межузелковой части узла (с 13,89±7,62 у.е. до 9,83±7,17 у.е.) и паракортикальной области (с 37,67±17,66 у.е. до 30,00±29,85 у.е.). Площадь коркового вещества в целом уменьшалась на 42% (с 80,56±24,55 у.е. до 46,67±30,22 у.е.), а доля его в структуре узла — на 21% (с 57,63±11,99% до 45,31±23,03%). Площадь и доля мозгового вещества и его компонентов (мозговых тяжей и мозговых синусов) существенно не менялась и составляла 46,33±20,90 у.е. (44,98±21,31%); 28,67±15,11 у.е. (27,83±15,90%) и 17,67±8,59 у.е. (17,15±7,02%) соответственно. Соотношение Т-зависимых и B-зависимых зон осталось стабильным, Т/В коэффициент равен 1,0. Поскольку показатели коркового вещества уменьшались более выраженно, чем мозгового, можно предположить снижение токсической нагрузки в регионе лимфотока.

Большинство структурных компонентов лицевых лимфатических узлов животных с моделированным ЭСО после проведения УЗРЛТ существенно не изменились.

Общая площадь среза глубокого лимфатического узла после УЗРЛТ уменьшилась в 2,6 раза и составила 69,60±31,73 у.е. В структуре узла в 2,2 раза уменьшалась площадь капсулы (с 9,63 у.е. до 4,40±2,51 у.е.), однако доля ее от общей площади среза существенно не менялась. Доля краевого синуса увеличивалась в 2,2 раза, с 3,64±1,90% до 8,05±3,76%. Сохранялось преобладание площади мозгового вещества, однако по сравнению с таковой при моделированном ЭСО она уменьшалась в 2,5 раза, с 97,12± 67,89 у.е. (ЭСО) до 38,60±20,60 у.е. (после УЗРЛТ). В структуре мозгового вещества в 2,5 раза уменьшалась площадь мозговых тяжей (с 60,63±49,80 у.е. до 23,80±12,32 у.е.) и площадь мозговых синусов (с 36,5± 21,93 у.е. до 14,80±8,58 у.е.). Площадь коркового вещества уменьшалась в 3,4 раза, с 72,0±33,69 у.е. до 21,00±13,80 у.е., вместе с тем доля его оставалась почти на прежнем уровне (при ЭСО — 38,81±13,48%, после ультразвуковой лимфотропной терапии — 30,17±13,25%). Корково-мозговой индекс снижался с 0,74±0,75 до 0,54±0,35, что косвенно указывает на возрастание в регионе лимфосбора транспортной функции узла за счет стимулирующего влияния терапии на отток лимфы. В структуре коркового вещества более чем в 3 раза уменьшались количество, площадь и доля вторичных лимфатических узлов. Обнаруживалось сокращение площади герминативных центров (с 5,38±4,29 у.е. до 1,60±1,34 у.е.), но без значимых изменений их доли, составляющей 2,30±1,45% от общей площади среза. В большей степени сокращение площади коркового вещества происходило за счет уменьшения межузелковой части с 12,50±6,35 у.е. (6,74±3,42%) при экссудативном отите до 3,40±0,89 у.е. (4,89±2,01%) при лимфотропной терапии. Площадь паракортикальной области, соответственно, уменьшилась с 41,88±20,36 у.е. до 13,40±12,40 у.е. без изменения доли данного компонента. При ЭСО и после УЗРЛТ сохранялось преобладание площади B-зависимой зоны над площадью T-зависимой зоны. Однако в целом они уменьшались, что косвенно свидетельствует о преобладании гуморального типа местного иммунитета и снижении активности иммунных процессов на фоне проведенной терапии. Доля синусной системы в структуре узла не менялась, она составляла третью часть его площади, однако в связи с уменьшением общей площади узла на фоне УЗРЛТ понижалась с 43,25±22,18 у.е. до 20,40±9,79 у.е. Полученные морфологические данные свидетельствуют о снижении воспалительной нагрузки в регионе.

По сравнению с физиологической нормой в структуре поверхностных лимфатических узлов после УЗРЛТ уменьшилась площадь, сократилось количество вторичных узелков и их герминативных центров, что свидетельствует о нормализации и устранении воспалительных процессов в регионе лимфосбора. Количество первичных лимфоидных узелков (10,17±8,01) почти в 2 раза превышает норму (5,00±2,12), что указывает на новые условия функционирования в период после воспаления. Подтверждением тому является нормализация значений остальных показателей поверхностных лимфатических узлов, которые соответствуют таковым в группе контроля.

При сравнении структурных показателей глубоких лимфатических узлов после УЗРЛТ отмечено, что общая площадь их среза уменьшилась до значений физиологической нормы. Морфотип строения изменился на фрагментированный, для которого в большей степени характерны дренажные и транспортные процессы, о чем свидетельствует К/М индекс (0,54±0,35). Более чем на 40% уменьшилась площадь коркового вещества. Количество вторичных лимфоидных узелков сократилось наполовину, а площадь их уменьшилась более чем в 10 раз. Площадь межузелковой зоны сократилась на 37%, паракортикальной области — на 34%. Изменения мозгового вещества носят обратный характер, его площадь (38,60+20,6 у.е.) по сравнению с показателем группы контроля (26,0+2,21 у.е.) возрастала за счет площади мозговых тяжей, мозговых синусов. Площадь синусной системы превышала таковую у животных группы контроля на 48%. Ее увеличение обусловлено возрастанием площадей и краевого, и мозговых синусов, что косвенно может указывать на повышение дренажной и транспортной функции глубоких лимфатических узлов в связи со стимулирующим эффектом УЗРЛТ. Преобладание площади B-зависимой зоны влечет за собой уменьшение T/B коэффициента до 0,54±0,35 и характеризует особенность иммунных процессов в регионе лимфосбора у животных этой группы.

Выводы

1. На основании оценки основных критериальных показателей на 12-е сутки экспериментально вызванного экссудативного среднего отита в регионарных лимфатических узлах шеи животных сохраняются признаки недостаточности детоксикационной и дренажной функций с преимущественным их угнетением.

2. Наиболее выраженная реакция характерна для поверхностных и особенно глубоких лимфатических узлов (как узлов первого порядка), обеспечивающих основной лимфосбор со стороны барабанной полости и тканей слуховой трубы, испытывающих повышенную антигенную нагрузку; лицевые лимфатические узлы реагируют в значительно меньшей степени (как узлы второго порядка), они выполняют компенсаторную разгрузку узлов первого порядка в случае необходимости.

3. Семидневный курс (с 4-х по 10-е сутки) ультразвуковой регионарной лимфотропной терапии, проведенный животным с экссудативным средним отитом в эксперименте, способствует положительным морфофункциональным преобразованиям структурных компонентов глубоких узлов, обеспечивающих лимфосанацию.

4. Полученные экспериментальным путем данные свидетельствуют о целесообразности объединения методов ультразвуковой и регионарной лимфотропной терапии в общую технологию и дальнейшей ее разработки для повышения эффективности лечения больных экссудативным средним отитом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.