Список сокращений:

ОБРС — острый бактериальный риносинусит

ОНП — околоносовые пазухи

СКТ — спиральная компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Орбитальные осложнения острого бактериального риносинусита (ОБРС) по-прежнему являются актуальной проблемой оториноларингологии, несмотря на значительные успехи антибактериальной терапии и развитие современных методов визуализации околоносовых пазух (ОНП), позволяющих улучшить раннюю диагностику распространения воспалительного процесса в орбиту [1]. Частота орбитальных и внутричерепных осложнений ОБРС составляет примерно 3 случая на 1 млн населения в год, и это число не уменьшилось с расширением применения антибиотиков [2, 3]. Более того, в ряде исследований [4, 5] было показано, что пероральный прием антибиотиков больными ОБРС не снижает риска развития орбитальных осложнений, что еще раз свидетельствует о бесполезности рутинного назначения антибактериальной терапии при данном заболевании [1]. Не отмечено снижения числа синусогенных орбитальных осложнений и после внедрения пневмококковой вакцинации [6—8], хотя количество случаев ОБРС у детей, требующих госпитализации, значительно уменьшилось [9—11].

Орбитальные осложнения встречаются примерно в 4 раза чаще внутричерепных (60—80% и 15—20% соответственно) [6, 12]. Чаще они встречаются у детей [13], причем многие авторы отмечают их численное преобладание в раннем детском возрасте [14—16]. Описаны случаи орбитальных осложнений этмоидита даже у новорожденных, начиная с 38-дневного возраста [17, 18]. Основная причина орбитальных осложнений у детей — воспалительные заболеваний решетчатой пазухи, которая вполне развита к моменту рождения.

Множество анатомических предпосылок способствуют развитию орбитальных осложнений синуситов. Крыша, дно и медиальная стенка орбиты представлены тонкими костными стенками, особенно в области lamina papyracea. Развитие остеита при поражении граничащих с этими стенками пазух обеспечивает распространение процесса по продолжению. Путями проникновения инфекции могут быть зоны соединения 7 костей, образующих костные стенки орбиты, отверстия для проникновения сосудов и нервов, врожденные и приобретенные дигисценции [19]. Дигисценции чаще всего встречаются на медиальной стенке орбиты, что вместе с ее минимальной толщиной объясняет максимальную частоту орбитальных осложнений при этмоидите [19]. Одним из факторов развития орбитальных осложнений является ретроградный тромбофлебит венозной системы, чему способствует отсутствие клапанов в венах лица, полости носа, околоносовых пазух, орбиты, крылонебного сплетения и кавернозного синуса [19]. Этот путь является ведущим для формирования орбитальных осложнений при тяжелых одонтогенных инфекциях, вовлекающих клетчатку подвисочной и крылонебной ямок [20, 21]. Анастомоз нижней глазничной вены с крылонебным сплетением формирует быстрый путь распространения инфекции в орбиту из-за отсутствия клапанов. Возможно и распространение воспалительного процесса из крылонебной и подвисочной ямок по продолжению через нижнеглазничную щель, а также при распространении процесса из верхнечелюстной пазухи в решетчатую [20].

Помимо анатомических особенностей, которые предрасполагают к распространению инфекции из пазухи в орбиту, существует анатомический защитный барьер в виде периорбитальной оболочки (то есть надкостницы орбиты), которая аналогична твердой мозговой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность черепа. Периорбита представляет собой прочную фиброзную мембрану, которую можно отделить от кости, за исключением линий швов, где она прилегает к надкостнице другой стороны. Периорбита не только служит барьером для распространения инфекции из носовых пазух в орбиту, но и участвует в образовании глазничной перегородки (septum orbitale), защищающей орбиту от проникновения инфекции извне [22]. Глазничная перегородка представлена тарзоорбитальной фасцией, образованной в результате срастания двух слоев надкостницы по краю орбиты с хрящевой пластинкой век. Глазничная перегородка создает разграничение между периорбитальной (пресептальной) и интраорбитальной (постсептальной) областями орбиты [22]. Эти анатомические особенности были положены в основу классификации J. Chandler и соавт. [23], которая делит орбитальные осложнения на пресептальные и постсептальные и описывает 5 стадий развития орбитальных осложнений в порядке возрастания их тяжести (таблица).

Таблица. Классификация синусогенных орбитальных осложнений по J. Chandler и соавт. [23]

Данная классификация не лишена недостатков. В EPOS 2020 [1], как и в предыдущей редакции EPOS, отмечено, что пресептальный целлюлит скорее является заболеванием век, чем орбиты, его клиническая картина, лечение и прогноз отличают его от истинных инфекций орбиты. Кроме того, тромбоз кавернозного синуса относится к внутричерепным осложнениям и не обязательно является конечной стадией инфекции орбиты. Тем не менее эта классификация приведена и в последней редакции EPOS [1], поскольку она широко используется в практической и научной деятельности, унифицирует стадии развития орбитальных осложнений и тактику их лечения, а также делает результаты отдельных исследований сопоставимыми.

Частота различных форм орбитальных осложнений проанализирована в ряде работ. A. Sansa-Perna и соавт. [24] провели ретроспективный анализ 21 случая орбитальных осложнений по данным университетской клиники Барселоны с 2005 по 2018 г. и получили следующие цифры: пресептальный целлюлит — 43% (7 взрослых и 2 детей), орбитальный целлюлит — 10% (1 взрослый и 1 ребенок), субпериостальный абсцесс — 43% (2 взрослых и 7 детей), абсцесс орбиты — 1 случай (1 взрослый).

Анатомическая классификация орбитальных осложнений положена в основу рекомендаций по их лечению [1]. При лечении детей с пресептальным и орбитальным целлюлитами в большинстве случаев удается ограничиться консервативной терапией в виде внутривенного введения антибиотиков [1, 25, 26]. Так, N. Segal и соавт. [13] проанализировали результаты лечения 220 детей с орбитальными осложнениями, из которых у 52 (65%) пациентов были осложнения I и II стадии по J. Chandler и соавт. [23], а у 28 (35%) — III и IV стадии. У больных с осложнениями I и II стадии в 49 из 52 случаев консервативное лечение привело к выздоровлению и лишь в 3 случаях потребовалось хирургическое вмешательство.

Термин «пресептальный целлюлит» обозначает вовлечение в воспалительный процесс мягких тканей, расположенных кнаружи от глазничной перегородки: век и конъюнктивы. Клинические проявления пресептального целлюлита: отек и покраснение век, лихорадка, боль в области глаза. Такие симптомы не всегда являются признаками осложнения риносинусита и требуют дифференциальной диагностики с дакриоциститом, дакриоаденитом, халязионом, укусами насекомых [27, 28]. В этих случаях СКТ околоносовых пазух позволяет исключить поражение пазух или подтвердить наличие патологии слезной железы.

Все постсептальные осложнения (орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс и абсцесс орбиты) вызывают присоединение разной степени выраженности глазных симптомов: экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока (вплоть до офтальмоплегии), диплопии, отека конъюнктивы (хемоза), снижения остроты зрения, боли в глазу [1]. Провести дифференциальную диагностику этих форм возможно только при применении современных методов визуализации: СКТ, нередко с контрастированием, позволяет разграничить пресептальные и постсептальные процессы и уточнить характер изменений в орбите; при подозрении на внутричерепное распространение процесса показано использование МРТ [1, 29].

Орбитальный целлюлит характеризуется диффузным или локализованным в области, прилегающей к наиболее пораженной пазухе, отеком клетчатки [19], как правило, в сочетании с инфильтрацией периорбитальных мягких тканей. Орбитальный целлюлит требует немедленной агрессивной внутривенной антибиотикотерапии, детального СКТ-исследования и динамического наблюдения за состоянием остроты зрения и цветовосприятия [19].

Успех консервативной терапии орбитальных осложнений у детей определяется прежде всего адекватностью выбора антибиотика и своевременностью его назначения. В обзорной статье I. Brook [30] указывает, что у детей младше 7 лет чаще всего обнаруживаются S. aureus и S. pneumoniae, в то время как в более старшем возрасте преобладают полимикробные аэробно-анаэробные ассоциации. Отмечено, что в последние годы микробиологические характеристики орбитальных осложнений претерпели некоторые изменения в связи с внедрением антипневмококковой вакцинации: S. pneumoniae стал выделяться реже, параллельно наблюдается рост частоты S. aureus, в том числе метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) [27].

В рекомендациях по выбору антибиотиков важное место занимают ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, пиперациллин-тазобактам), карбапенемы (имипенем, меронем), цефалоспорины (цефтриаксон или цефотаксим) в сочетании с антианаэробными препаратами (метронидазолом или клиндамицином) [30]. При обнаружении MRSA в комплекс медикаментозного лечения могут быть включены антибиотики резерва (ванкомицин, линезолид), а при выделении грамотрицательной аэробной флоры или P. aeruginosa — аминогликозиды, цефтазидим, цефипим, фторхинолоны (по жизненным показаниям). Оценка эффективности антибиотикотерапии проводится через 24—48 ч от начала лечения [30].

Субпериостальный абсцесс характеризуется скоплением гнойного экссудата между надкостницей и костью. Чаще всего субпериостальный абсцесс формируется в области медиальной стенки орбиты в результате этмоидита, реже — в области верхней стенки при поражении лобной пазухи и еще реже — в области нижней стенки, что сопряжено с заболеваниями верхнечелюстной пазухи [29]. В случае локализации абсцесса в области медиальной стенки орбиты при СКТ определяется отслойка периорбиты, отек медиальной прямой мышцы глаза, смещение глазного яблока книзу и кнаружи, между надкостницей и прилегающей экстраокулярной мышцей видна тонкая жировая прослойка [29]. Небольшой субпериостальный абсцесс имеет вид тонкой полоски вдоль костной стенки орбиты. Более крупные поднадкостничные абсцессы принимают чечевицеобразную форму, приводят к смещению анатомических структур орбиты, что проявляется экзофтальмом, нарушениями подвижности глазного яблока, снижением остроты зрения в результате давления на зрительный нерв и его смещения [29].

Субпериостальный абсцесс у детей не является абсолютным показанием для немедленного хирургического вмешательства [1]. Критерием выбора лечебной тактики являются размеры субпериостального абсцесса [31, 32]. При небольших размерах абсцесса (объем <0,5—1 мл), медиальном его расположении, отсутствии ухудшения общего состояния консервативное лечение может быть достаточным при его своевременности и адекватности (внутривенное введение антибиотиков в отношении аэробных и анаэробных возбудителей) [19, 33, 34]. Обязательным условием консервативного лечения является мониторинг состояния больного и контроль остроты зрения офтальмологом начиная с ранней стадии заболевания. При отсутствии улучшения в течение 24—48 ч, увеличении размеров абсцесса или при прогрессировании глазных симптомов на фоне проводимого лечения [1, 16, 31—33, 35] показано хирургическое лечение: дренирование абсцесса и пораженных пазух.

При проведении консервативного лечения постсептального целлюлита необходимо помнить о наличии красных флагов, которые являются показаниями к срочному хирургическому вмешательству. Такими угрожающими симптомами являются нарушение зрения и признаки внутричерепных осложнений [1, 16, 18, 35]. Непосредственными причинами снижения зрения могут быть септический неврит зрительного нерва, эндофтальмит, окклюзия центральной артерии сетчатки или микроваскулярный тромбоз, натяжение зрительного нерва, повышение давления в орбите [16]. В качестве казуистической причины описан случай формирования абсцесса зрительного нерва при эпидуральной эмпиеме вдоль его ствола у больного одонтогенным синуситом [22]. При появлении симптомов снижения зрения благоприятный прогноз возможен, если декомпрессия зрительного нерва произведена в интервале времени не более 90 мин [36].

Абсцесс орбиты — это скопление гнойного экссудата в орбите вне субпериостального абсцесса. При формировании абсцессов гнойный экссудат может локализовываться пресептально (в области век) или постсептально. Пресептальные абсцессы всегда вторичны по отношению к орбитальному целлюлиту или субпериостальному абсцессу, они не могут быть следствием отека и развиваются при прорыве субпериостального абсцесса через глазничную перегородку. В случае абсцесса орбиты при СКТ наблюдается скопление гнойного экссудата между глазными мышцами и глазным яблоком, иногда в орбите обнаруживаются пузырьки газа, что указывает на анаэробную инфекцию [1]. При ретробульбарном расположении такого абсцесса наблюдается наиболее грубая неврологическоя симптоматика, связанная с поражением нервов, проходящих через верхнеглазничную щель и отверстие зрительного нерва. В этих случаях эндоскопическое вмешательство на околоносовых пазухах может быть дополнено наружным подходом (латеральной и медиальной орбитотомией) [1].

Отмечая, что большинство случаев орбитальных осложнений у детей в отличие от взрослых не требуют хирургических вмешательств [37], исследователи считают необходимым анализ маркеров, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Одним из таких прогностических факторов является возраст больного, что было показано M.R. Villwock и J.A. Villwock [38] на основании кросс-секционного анализа 15 260 случаев орбитальных осложнений у детей за 10-летний период наблюдений. У детей младше 8 лет (10 290 случаев, 67% выборки) хирургическое вмешательство было произведено в 2,4% случаев, в то время как у больных 8—20 лет это количество было в 2,8 раз больше — в 7,2% случаев. Аналогичная закономерность была отмечена P. Jiramongkolchai и соавт. [39] годом ранее. Количество повторных вмешательств с интервалом 0—4 дня после первой операции в старшей группе также было в 5 раз больше (0,2% и 1,0% соответственно) [38]. Работа M.R. Villwock и J.A. Villwock [38] представляет несомненный интерес, поскольку содержит самую большую выборку случаев орбитальных осложнений у детей. Авторы анализируют характер произведенных хирургических вмешательств: у детей младше 8 лет преобладает эндоназальная этмоидотомия (4,4% случаев), на втором месте по частоте стоит эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи (2,4% случаев). У пациентов 9—20 лет наиболее часто выполняемой операцией также была эндоназальная этмоидотомия (12,1% случаев), которая нередко дополнялась эндоназальным вскрытием верхнечелюстной (7,2% случаев), лобной (3,2% случаев) и клиновидной пазух (1,3% случаев). Экстраназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи произведено в 0,3% случаев — при осложненных одонтогенных синуситах. Авторы отмечают, что 72 (0,5%) детям были произведены реоперации с интервалом 0—4 дня, что свидетельствует о недостаточно адекватном первичном вмешательстве и необходимости выработки консенсуса по объему хирургических вмешательств у детей с орбитальными осложнениями. Такую необходимость отмечают и другие авторы [40].

Как следует из приведенных выше данных, выбор метода хирургического лечения орбитальных осложнений у детей определяется характером и локализацией патологических изменений в орбите. Поскольку у детей самым частым орбитальным осложнением является субпериостальный абсцесс в области медиальной стенки орбиты при поражении решетчатой пазухи, основным методом хирургического лечения в этих случаях является эндоназальное вскрытие пазух с одновременным дренированием орбиты [16, 35, 38, 41], экстраназальное вскрытие пазух используется гораздо реже, например при осложненных одонтогенных синуситах [38—40].

Доступная нам литература свидетельствует о наличии многих нерешенных вопросов в лечении орбитальных осложнений у детей. Нет единого мнения по классификации, показаниям к хирургическому лечению и объему операций. По понятным причинам в этой области невозможно провести рандомизированные исследования, большинство публикаций ограничиваются описанием единичных случаев, даже при ретроспективном анализе опыта лечения за длительный период времени (в среднем за 10 лет) число наблюдений в основном ограничено 30—40 случаями. Данная проблема, безусловно, требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.