Функционально-реконструктивная хирургия среднего уха, активно развивающаяся в последнее время, подразумевает проведение различных хирургических вмешательств с одномоментным восстановлением анатомической целостности наружного и среднего уха. Между тем проблема холестеатомы остается чрезвычайно актуальной, включая инвазивные формы холестеатомы, когда патологический процесс проявляет себя крайне агрессивно, разрушает клеточную систему височной кости с распространением на твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок, в область канала лицевого нерва, в структуры лабиринта.

Многие исследователи рассматривают развитие холестеатомы как следствие патологического разрастания эпидермиса наружного слухового прохода в виде акантоза, погружного роста, гиперкератоза. Цитологические и цитохимические исследования матрикса холестеатомы обнаружили в нем повышение энзиматической активности протеолитических ферментов, изменение активности фосфатаз, пероксидаз, вызывающих лизис костной ткани и нарушение ее заживления [1—3]. Однако клиническое течение и рецидивы холестеатомы в отдаленном послеоперационном периоде обусловлены не только ферментативной активностью матрикса, но и анатомическими особенностями строения височной кости, в частности ее пневматизацией, строением синусов барабанной полости [4].

Особое значение в развитии холестеатомы придают строению эпитимпанального синуса, что обусловливает необходимость тщательной санации этого отдела барабанной полости при проведении хирургического вмешательства. Именно недостаточная санация в итоге приводит к значительному проценту рецидивирующей холестеатомы. Как известно, передней аттиковой пластинкой (cog) эпитимпанальный синус отграничен от аттика. Это отдельная полость, верхней стенкой которой является крыша барабанной полости, нижней стенкой — полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, медиальной стенкой — канал лицевого нерва и коленчатый узел, латеральной стенкой — барабанное кольцо [5].

По мнению некоторых авторов, эпитимпанальный синус формируется на последних этапах внутриутробной жизни и не относится к клеточной системе височной кости, ее формы и размеры обусловлены сроками рассасывания миксоидной ткани [6]. По другим данным, основанным на секционных исследованиях, доказано наличие воздухоносного пространства в переднем аттике уже у новорожденного, размер которого увеличивается по мере развития клеточной системы височной кости [7]. Форма эпитимпанального синуса может варьировать. Различают три типа строения эпитимпанального синуса. Тип А — глубокий синус, когда между устьем слуховой трубы и эпитимпанальным синусом имеется костная пластинка, тесно соприкасающаяся с сухожилием мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Надтубарное углубление при таком строении эпитимпанального синуса практически отсутствует. Такой тип строения встречается в 38% случаев. Тип В имеет короткую костную пластинку, отделяющую слуховую трубу от эпитимпанального синуса. При этом надтубарное углубление больше, чем синус. Частота встречаемости типа В — 40% При типе С синус плавно переходит в слуховую трубу с формированием широкого надтубарного углубления. Такое строение обнаруживается в 18% случаев [8]. Анатомические вариации строения эпитимпанального синуса в хирургии холестеатомы имеют важное значение. Так, D. Marchioni и соавт. (2008) исследовали метрические показатели эпитимпанального синуса у 22 пациентов с холестеатомой среднего уха по данным компьютерной томографии (КТ) височных костей. При сравнительном анализе структур височных костей у одного и того же пациента обнаружили, что эпитимпанальный синус при холестеатомном процессе маленького размера, возможно, это врожденное состояние, которое предрасполагает к развитию холестеатомы даже при адекватной аэрации аттика. С другой стороны, авторы не исключают, что недоразвитие эпитимпанального синуса может быть связано с нарушением его аэрации из-за наличия складок слизистой оболочки, отграничивающих синус от заднего эпитимпанума и протимпанума [9].

Интраоперационно оценить структуру эпитимпанального синуса при холестеатоме довольно сложно. S. Inanli и соавт. (2001) при хирургическом лечении пациентов с холестеатомой обнаружили синус лишь в 19% случаев. Детальная оценка строения и состояния синуса при инвазивной холестеатоме практически невозможна. По мере роста холестеатома заполняет синус и расширяет его границы, при распространении процесса и деструкции супралабиринтных клеток она постепенно переходит в супралабиринтное пространство. В таких случаях ферментативный лизис кости способствует беспрепятственному распространению матрикса как в область верхушки пирамиды височной кости, так и в ретротимпанальные отделы, а механическое сдавление холестеатомой коленчатого узла в узком пространстве аттика может сопровождаться поражением лицевого нерва [10, 11].

При изучении данных КТ височных костей как у здоровых лиц, так и у пациентов с холестеатомой, исследовании секционного материала височных костей, а также интраоперационных находок рядом авторов обнаружено многообразие форм эпитимпанального синуса: с наличием костных перемычек или без них, окружен клеточными структурами или, наоборот, лишен таковых при снижении пневматизации височной кости. Вариабельное строение синуса, его взаимоотношения с каналом лицевого нерва, наличие дегисценций канала в данной области порой являются причиной недостаточной санации синуса, что способствует рецидиву патологического процесса в отдаленном послеоперационном периоде [12].

Еще одной важной составляющей в физиологии и патологии барабанной полости является аэрация барабанной полости. Считается, что складки слизистой оболочки и связки барабанной полости ограничивают распространение патологического процесса из переднего аттика в задний тимпанум посредством тимпанальной диафрагмы. Это второе узкое место в барабанной полости после устья слуховой трубы, которое может препятствовать нормальной аэрации барабанной полости и антрума (по H. Wullstein) и привести к ретракционным процессам.

Аэрация аттика происходит кзади от складки мышцы, натягивающей барабанную перепонку, а само сухожилие блокирует передний аттик. Складка занимает пространство между сухожилием мышцы, напрягающей барабанную перепонку, передней аттиковой пластинкой, мышечным полуканалом и передней молоточковой складкой. При прикреплении данной складки к передней аттиковой пластинке передний аттик выше складки делится на переднее молоточковое пространство, ниже — на надтубарное углубление. Если складка имеет горизонтальное направление и прикрепляется к крыше слуховой трубы, имеется только переднее молоточковое пространство [5, 13].

И.А. Аникин и Т.А. Бокучава исследовали 25 височных костей и в 80% случаев обнаружили присутствие надтубарного углубления [2]. Аналогичные результаты получены зарубежными исследователями [14]. Поэтому для полноценной санации переднего аттика авторами рекомендуется резецировать сухожилие и складку мышцы, напрягающей барабанную перепонку, что способствует улучшению аэрации аттика и предупреждает развитие рекуррентной холестеатомы.

D. Marchioni и соавт. (2009) для лучшей визуализации складки мышцы, напрягающей барабанную перепонку, при хирургическом лечении 21 пациента с аттикальной холестеатомой применяли эндоскопический трансмеатальный доступ. Такой подход позволяет четко визуализировать складку, определить площадь залегания и полностью ее иссечь с целью улучшения аэрации аттика [15].

Поскольку полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку, является крышей протимпанума, при инвазивной холестеатоме костное устье слуховой трубы может оказаться критической структурой, недостаточная ревизия которой может привести к резидуальной холестеатоме. Манипуляции в данной области ограниченны, с одной стороны, в связи с риском развития рубцово-спаечного процесса и дисфункции слуховой трубы после операции, с другой стороны, в связи с риском повреждения тонкой стенки внутренней сонной артерии, которая является медиальной стенкой тимпанального устья слуховой трубы [8, 16].

Относительно безопасным считается удаление латеральной стенки слуховой трубы, которая является продолжением латеральной пластинки протимпанума. При ее удалении можно визуализировать еще одну критическую анатомическую структуру, которая зарубежными авторами описывается как претимпанальный карман. При внедрении холестеатомы в переднее аттиковое пространство именно данный карман может служить источником резидуальной болезни [17].

Нередко возникают обстоятельства, затрудняющие полное удаление холестеатомы из глубоких отделов заднего тимпанума, с риском формирования резидуальной холестеатомы [18]. В заднем тимпануме по отношению к лицевому нерву различают два латеральных и два медиальных синуса. Латеральный тимпанальный синус располагается медиальнее костного кольца, имеет длину 1,5—2,5 см, глубину 2,5 см. При неполном развитии хордального гребня латеральный тимпанальный синус может сообщаться с лицевым синусом. Последний представляет собой пространство, расположенное медиально от костного кольца, между каналом лицевого нерва и хордальным гребнем, выше пирамидального отростка. Входное отверстие в лицевой синус располагается кнаружи от выступа пирамидального возвышения. Глубина залегания синуса составляет в среднем 1,2—4 мм [8]. Широкая задняя тимпанотомия с визуализацией окна улитки дает возможность ревизии лицевого синуса различной глубины. Однако данный доступ не обеспечивает полную визуализацию задних тимпанальных синусов [19, 20]. Костным мостиком, который располагается между задней стенкой барабанной полости и промонториумом, непосредственно ниже пирамидального возвышения, задний тимпанальный синус разделяется на собственный тимпанальный и барабанный синусы. Глубина тимпанального синуса зависит от выраженности пирамидального возвышения и костного мостика и составляет 0,7—1,5 мм. Барабанный синус располагается книзу от костного мостика, медиально от пирамидального отростка и нисходящего отдела лицевого нерва, и простирается до костного гребня (subiculum), соединяющего шиловидное выпячивание с краем ниши окна улитки. Глубина залегания барабанного синуса составляет 0,8—4 мм [8].

При секционных исследованиях обнаружена корреляционная связь между пневматизацией височной кости, глубиной тимпанального синуса и выстоянием нисходящей части лицевого нерва. По отношению к нисходящему отделу канала лицевого нерва выделяют следующие типы тимпанального синуса: тип А — ограниченный, когда нижние границы синуса и канала совпадают; тип В — глубокий синус, когда нижняя граница синуса располагается медиальнее от нижней границы канала; тип С — глубокий синус с заднемедиальным распространением по отношению к каналу лицевого нерва [8, 21, 22].

Глубина залегания тимпанального синуса определяется в дооперационном периоде на основании данных КТ височных костей, что позволяет запланировать хирургический доступ. При холестеатоме височной кости поражение тимпанального синуса обнаруживается в 39% случаев. K.C. Toran и соавт. (2004) для визуализации тимпанальных синусов при трансмеатальном доступе истончали костный навес над каналом лицевого нерва до визуализации периневрии, F.A. Baki и соавт. удаляли пирамидальное возвышение, поскольку входное отверстие в барабанный синус находится ниже него [23, 24]. В последние годы в практику широко внедряются эндоскопические способы визуализации тимпанальных синусов.

Основная цель при хирургии холестеатомы — выбор адекватного хирургического доступа и полное удаление патологического субстрата. Знание микрохирургической анатомии критических структур височной кости (передняя аттиковая пластинка, складка и сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, костное устье слуховой трубы и претимпанальный карман, тимпанальные синусы) позволяет усовершенствовать санирующий этап хирургического лечения пациентов с инвазивной холестеатомой.

В качестве примеров приводим клинические случаи лечения пациентов с инвазивной холестеатомой с учетом особенностей микрохирургической анатомии и критических структур височной кости.

Клиническое наблюдение №1

Пациент Ч., 29 лет, поступил в клинику болезней уха, горла и носа Сеченовского университета с жалобами на снижение слуха на правое ухо, периодическое ощущение влажности в этом ухе, асимметрию лица. В анамнезе с детства периодические обострения правостороннего хронического гнойного среднего отита, в 2003 г. пациенту была проведена санирующая операция на правом ухе с тимпанопластикой, однако в послеоперационном периоде, спустя год, пациент отметил возобновление гноетечения. Асимметрию лица пациент отмечает в течение последних 3 лет, с перенесенной операцией не связывает и консервативного лечения по поводу нарушения функции мимических мышц не получал. Со слов пациента, после первичной операции симптомов нарушения вестибулярной функции отмечено не было. В течение длительного времени пациента беспокоили периодические обострения среднего отита, в частности после попадания воды в ухо. Также в течение последних нескольких лет пациент стал отмечать прогрессирующее снижение слуха.

В 2016 г. проведена санирующая реоперация с тимпанопластикой III типа, мастоидопластикой и пластическим закрытием фистулы лабиринта справа.

В послеоперационном периоде отмечал однократно обострение отита, сопровождающееся гноетечением, которое было купировано местной антибактериальной терапией. Вестибулярной симптоматики отмечено не было, слух без динамики.

Спустя год после операции при контрольном МРТ-исследовании головного мозга в режиме DWI справа выявлены признаки наличия рецидивной холестеатомы в барабанной полости, не исключается наличие муральной холестеатомы в послеоперационной полости, также визуализируются признаки фиброза латерального полукружного канала. По данным МСКТ височных костей, в послеоперационной полости имеется патологический субстрат, костный канал лицевого нерва прослеживается не на всем протяжении, дефект костной стенки латерального полукружного канала. Учитывая МРТ-находки, было запланировано проведение третьей санирующей реоперации справа с реконструкцией.

Объективно при осмотре признаки периферического пареза лицевой мускулатуры справа 2-й степени тяжести по House—Brackmann (легкая дисфункция), предполагаемый уровень поражения ниже стременного нерва.

При микроскопическом и эндоскопическом обследовании пациента перед операцией отмечено следующее: справа обозрима больших размеров послеоперационная полость, низкий уровень «лицевой шпоры», в области проекции латерального полукружного канала неэпителизированный участок с наличием слизисто-гнойного отделяемого; мастоидальная часть полости отграничена рубцом, участок втяжения. По данным тональной пороговой аудиометрии, отмечается наличие правосторонней смешанной тугоухости 3-й степени. Спонтанной вестибулярной симптоматики нет.

Санирующая реоперация с мастоидопластикой, тимпанопластикой и оссикулопластикой выполнена в 2019 г. В ходе операции обнаружено: мастоидальная часть полости выполнена хрящевыми фрагментами, рубцами, костными конгломератами. Холестеатома выполняла всю полость по типу муральной. Патологические ткани удалены, отправлены на гистологическое исследование. Холестеатома гистологически подтверждена. При помощи бора сглажены костные навесы, устранены конгломераты. Обозрим латеральный полукружный канал — без видимых изменений (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Пациент Ч. Послеоперационная полость правого уха, интраоперационное фото, микроскопия.

1 — выступ латерального полукружного канала; 2 — барабанная полость; 3 — шпора; стрелкой показан оголенный лицевой нерв в области коленчатого узла.

Сохранение передней аттиковой пластинки в ходе предыдущего хирургического вмешательства создало условия для прорастания эпидермиса в аттик. Из эндаурального доступа ревизована барабанная полость — удален протез из ниши окна преддверия. Горизонтальная порция лицевого нерва над нишей окна преддверия открыта, также отмечалось прохождение лицевого нерва вне канала в области коленчатого узла. Эпидермис, покрывающий его, удален, целостность нерва не нарушена. Стенки сформированной полости отшлифованы алмазной фрезой. На подножную пластину стремени установлен титановый протез TORP 4,5×0,2 мм (отмечена передача на круглое окно), сверху на протез и остатки фиброзного кольца в передних отделах уложен хондрофасциальный лоскут. Пластика мастоидальной полости выполнена при помощи остеоматрикса, который сверху укрыт перихондрием и фасцией, выполнена меатопластика.

В данном клиническом случае наличие узкого и глубокого переднего эпитимпанального синуса при сохраненной передней аттиковой пластине стало причиной недостаточной санации в ходе предыдущих хирургических вмешательств и рецидива холестеатомы с прорастанием матрикса на коленчатый узел лицевого нерва.

Клиническое наблюдение №2

Пациентка П., 67 лет, обратилась в клинику болезней уха, горла и носа с жалобами на снижение слуха на левое ухо и шум в этом ухе. Указанные жалобы беспокоят в течение длительного времени, в анамнезе частые обострения гнойного отита слева, получала консервативное лечение — с временным улучшением. По данным аудиометрического исследования: левосторонняя смешанная тугоухость II степени, КВИ 26 дБ, ВП 51 дБ. По данным КТ височных костей: холестеатома в барабанной полости, деструктивные изменения слуховых косточек. Пациентке выполнена санирующая операция с одномоментной тимпанопластикой (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Пациентка П. Послеоперационная полость левого уха, интраоперационное фото, микроскопия.

1 — выступ полукружного канала; 2 — холестеатома в барабанной полости; стрелкой показан оголенный лицевой нерв в тимпанальном отделе.

Из заушного доступа выполнен доступ к наружному слуховому проходу — по ходу расширения наружного слухового прохода — истончена задняя, верхняя, нижняя, передняя стенки до визуализации костного кольца — фиброзное кольцо отсутствует, эпидермис прорастает в барабанную полость, в ретротимпанум, протимпанум, а также в направлении антрума. Отмечается плотное приращение матрикса холестеатомы с тенденцией к инвазии. По ходу распространения холестеатомы выполнена аттикоадитоантротомия, эпидермис отсепарован. Наковальня и молоточек представлены фрагментами, окутаны плотным матриксом, длинная ножка наковальни отсутствует, эпидермис ныряет на область проекции лицевого нерва, в нишу окна преддверия, на промонториальную стенку, в окно улитки, заполняет весь гипотимпанум, прорастает в область проекции устья слуховой трубы с инвазией в нее. Молоточек и наковальня мобилизованы и удалены. Эпидермис отсепарован с окна преддверия, обозримы подножная пластина и фрагмент задней ножки стремени, отмечается его гипермобильность. После снятия навеса над окном преддверия, пирамидального отростка и навеса над окном улитки эпидермис полностью отсепарован из лицевого и тимпанального синусов, вскрыты все гипотимпанальные клетки.

Плотный матрикс прорастал в окно улитки — ниша окна улитки истончена до визуализации краев вторичной барабанной перепонки, эпидермис полностью отсепарован, мембрана окна улитки укреплена фрагментом аутофасции. Эпидермис распространялся в сторону устья слуховой трубы. Сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку, также было окутано эпидермисом, который уходил глубоко в слуховую трубу, с формированием плотных холестеатомных масс, которые трудно отсепаровывались и прорастали в область проекции внутренней сонной артерии. Холестеатомные массы удалены, эпидермис отсепарован до визуализации колена внутренней сонной артерии, на небольшом протяжении костная стенка была деструктирована. Эпидермис удален, в том числе за счет снятия латеральной стенки слуховой трубы и полной санации перитубарного пространства; выполнена оссикулопластика, пластика барабанной перепонки, адитуса и антрума с помощью аутофасции, меатотимпанальный лоскут уложен на место.

В данном клиническом случае такие особенности строения височной кости, как наличие глубокого надтубарного углубления, глубокого тимпанального синуса (тип С) с заднемедиальным распространением по отношению к каналу лицевого нерва, потребовали для осуществления доступа к перитубарному пространству помимо снятия передней аттиковой пластинки высокого снятия передней стенки наружного слухового прохода, вскрытия скуловых клеток. А для доступа к лицевому и тимпанальным синусам был снят навес над окнами лабиринта и пирамидальный отросток, что позволило визуализировать и удалить матрикс.

Клиническое наблюдение №3

Пациент Ф., 27 лет, поступил в клинику болезней уха, горла и носа Сеченовского университета с жалобами на снижение слуха на левое ухо, слабость мимической мускулатуры левой половины лица, отсутствие вкусовой чувствительности на передних ²/₃ языка слева, периодическое головокружение. Со слов пациента, снижение слуха беспокоит с детства, 4 года назад впервые отметил слабость мимической мускулатуры левой половины лица и отсутствие вкусовой чувствительности, лечился консервативно у лор-врача по месту жительства — с положительным эффектом. В июле 2018 г. отметил эпизод системного головокружения длительностью 5 дней, который разрешился самостоятельно, а также вновь отметил жалобы на слабость мимической мускулатуры слева. Гноетечение из левого уха никогда не отмечал. В январе 2019 г. обратился к оториноларингологу по месту жительства, пациенту была рекомендована санирующая операция. При отомикроскопии на момент поступления слева обозрима перфорация в передних отделах ненатянутой части барабанной перепонки. При осмотре отмечается слабость мимической мускулатуры слева (опущение угла рта, невозможность поднять бровь, закрыть левый глаз), сухость глаза, снижение чувствительности на передних ²/₃ языка. Периферический парез лицевого нерва 4-й степени тяжести по House—Brackmann (среднетяжелая дисфункция). Предполагаемый уровень поражения — на уровне ganglion geniculi.

По данным КТ височных костей: барабанная полость и клетки сосцевидного отростка (перилабиринтные, перифациальные, перисинуозные) заполнены патологическим субстратом, дефект крыши барабанной полости (5,6 мм), костный канал лицевого нерва не прослеживается, дефект верхнего полукружного канала. По данным аудиометрии: левосторонняя смешанная тугоухость 4-й степени.

В ходе операции из заушного разреза осуществлен доступ к наружному слуховому проходу, вскрыта его задняя стенка, отсепарован меатотимпанальный лоскут, отмечается частичная деструкция латеральной стенки аттика. При помощи бора снята латеральная стенка аттика, обозримы холестеатомные массы, с помощью бора по ходу распространения холестеатомы вскрыты адитус и антрум. Отмечается дефект tegmen mastoidei протяженностью около 5,5 мм. Матрикс холестеатомы плотно спаян с твердой мозговой оболочкой, отсепарован тупым путем, удален. Холестеатомные массы распространяются супралабиринтно, прорастая в костную стенку верхнего полукружного канала. Для лучшей визуализации по ходу патологического процесса в связи с внедрением матрикса холестеатомы удалена костная стенка латерального, верхнего и частично заднего полукружных каналов. Холестеатома распространяется в область лабиринтного и тимпанального отдела канала лицевого нерва, а также в область преддверия и внутреннего слухового прохода.

Лицевой нерв в лабиринтной части и в области коленчатого узла оголен, сдавлен холестеатомными массами (рис. 3 на цв. вклейке). Все патологические ткани удалены, отправлены на гистологическое исследование. В тимпанальной части лицевого нерва выполнена его полная декомпрессия. При удалении холестеатомных масс из внутреннего слухового прохода отмечалась ликворея. Выполнена герметизация внутреннего слухового прохода при помощи фрагмента фасции височной мышцы и фибринового клея. Дефект барабанной перепонки закрыт фрагментом хондроперихондрия, предварительно взятого с задней поверхности ушной раковины. Выполнена пластика латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода фрагментом кортикальной кости, взятой из области площадки сосцевидного отростка. Меатотимпанальный лоскут уложен на место.

Рис. 3. Пациент Ф. Послеоперационная полость левого уха, интраоперационное фото, микроскопия.

1 — барабанная полость; 2 — оголенный и окутанный эпидермисом лицевой нерв в лабиринтном отделе; стрелкой показан лицевой нерв, очищенный от холестеатомы.

В данном случае хорошей визуализации переднего аттика было недостаточно ввиду выраженной пневматизации височной кости, что обусловило более глубокое супралабиринтное и интралабиринтное распространение холестеатомы. Поэтому произведен транслабиринтный доступ к внутреннему слуховому проходу, что также позволило освободить лицевой нерв от холестеатомных масс на всем протяжении поражения.

Таким образом, приведенные примеры показывают значение выбора хирургического доступа при удалении холестеатомы. Безусловно, предоперационное планирование этапов операции на основе данных КТ височных костей с детальной оценкой анатомических взаимоотношений ее составляющих позволяет во время хирургического вмешательства выполнить ревизию критических структур с целью полного удаления холестеатомы. На сегодняшний день такой подход остается единственным верным решением проблемы холестеатомы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.