Заболевания наружного уха в своем большинстве не являются сложной или вызывающей серьезное опасение нозологией: этиология и патогенез данных заболеваний достаточно хорошо изучены, а диагностика, как правило, не вызывает трудностей у лечащих врачей. Тем не менее высокая частота встречаемости патологии наружного уха и сопровождающее ее значимое снижение качества жизни требует самого внимательного отношения со стороны как оториноларингологов, так и врачей других специальностей.
В структуре заболеваемости наружного уха лидирующую позицию занимает закупорка слухового прохода ушной серой, более известная как серная пробка (СП), или cerumen.
Статистические данные свидетельствуют о том, что ежегодно не менее 4% населения РФ регулярно обращаются к лор-врачу по поводу снижения слуха и других проблем, обусловленных скоплением серных масс в слуховом проходе [1,2]. Американские исследователи подсчитали, что в США еженедельно производится до 150 тыс. манипуляций по удалению СП [3]. J.F. Guest и соавт. в своих наблюдениях отметили, что в Великобритании около 2,3 млн человек ежегодно имеют проблемы с закупоркой серой просвета слухового прохода, требующие обращения в врачу, при этом ежегодно проводится промывание примерно 4 млн ушей [4]. Анализ научной литературы за последние 10 лет показал, что наиболее часто СП встречается у лиц пожилого и старческого возраста [5—7].
Как известно, ушная сера в норме секретируется церуминозными (серными) железами, которые по своей сути являются модифицированными микроапокриновыми потовыми железами и располагаются в глубоких слоях кожи перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода. Здесь же широко представлены сальные железы голокринового типа, продуцирующие кожное сало — еще один компонент ушной серы [8, 9]. В связи с этим в составе серы определяется много липидов, холестерина и жирных кислот, что детерминирует ее гидрофобные свойства, препятствующие смачиванию стенок слухового прохода водой, мацерации и последующему воспалению эпидермиса [10]. Наличие серы в слуховом проходе позволяет поддерживать в нем комфортные температуру и влажность. Кроме того, ушная сера непосредственно влияет на слуховую функцию, обеспечивая оптимальные условия для звукопроведения [11].
Следует отметить, что в популяции встречается 2 вида ушной серы, что определятся расовой принадлежностью: у европейских народов и уроженцев Африки консистенция мягкая, а у азиатов и коренных американцев за счет большего количества белков — сухая [12].
Благодаря иммуногистохимическому исследованию в клетках церуминозных желез и самой ушной сере были обнаружены противомикробные белки и пептиды, такие как β-дефензин-1, β-дефензин-2, лизоцим, лактоферрин, муцин-1, секреторный IgA, что указывает на важную роль серных масс в осуществлении местной защиты наружного уха от различных патогенов, в первую очередь от бактерий и грибов [13].
Серные железы способны продуцировать в месяц до 15—20 мг ушной серы. В нормальных условиях избыточное количество серы удаляется из слухового прохода при движениях височно-нижнечелюстных суставов, например во время жевания или разговора. Кроме того, перемещение серы по направлению кнаружи осуществляется путем эпидермальной миграции, скорость которой составляет примерно 70 мкм/сут [14]
Задержке отделения серы и образованию непосредственно СП способствуют как процесс гиперсекреции серы, так и нарушение ее естественного механизма выведения. Значительную роль здесь играют анатомическая узость слухового прохода, наличие большого количества волосков, врожденные и приобретенные аномалии наружного уха, наличие эзостозов и т.д. Имеет значение и возрастной аспект. Так, у детей раннего возраста СП нередко появляются в результате затекания грудного молока и рвотных масс в слуховой проход, что долгое время может оставаться незамеченным [15]. Данная ситуация крайне нежелательна, поскольку может привести к задержке речевого развития у ребенка. [16]
У пожилых людей частое образование СП обусловлено, как правило, нарушением процесса самоочищения на фоне трофических изменений, а кроме того, наличием гипертрихоза и чрезмерной продукции серы как реакции на сухость кожного покрова наружного уха [5, 6]. Возникающее при этом снижение слуха может сопровождаться и нарушением когнитивных функций [17].
Аномалии развития слухового прохода также являются частой причиной образования СП. Исследования показали, что у лиц с синдромом Дауна отмечается более высокая вероятность развития СП по сравнению с общей популяцией, что обусловлено сужением слухового прохода. При этом частота полной обтурации СП у данного контингента пациентов непосредственно коррелирует с такими факторами, как диаметр просвета слухового прохода 4 мм и меньше, а также возраст 1 год или младше[18].
Еще одной причиной рецидивирующего образования СП может служить экзостоз, или костный вырост, возникающий вследствие доброкачественного разрастания костной ткани слухового прохода. По мнению большинства исследователей, данная проблема чаще всего ассоциируется с водными видами спорта, такими как дайвинг, серфинг, яхтинг, плавание и объясняется частым попаданием в слуховой проход холодной воды, за что патология даже приобрела образное название «ухо серфера». Хотя экзостозы наружного уха обычно протекают бессимптомно и доброкачественно, в ряде случаев они могут вызывать кондуктивную тугоухость, рецидивирующий наружный отит и регулярную задержку серных масс с формированием СП. Лечение экзостозов обычно предполагает динамическое наблюдение, но при прогрессировании симптомов нередко приходится прибегать и к хирургическому вмешательству. Профилактические меры включают постоянное использование средств защиты ушей (беруши) во время пребывания в холодной воде [19—21].
Избыточное образование серы часто наблюдается при физическом раздражении стенок слухового прохода, например при чрезмерно тщательной гигиене уха ватными палочками [7, 22]. В данной ситуации регулярное удаление серы и высушивание кожи слухового прохода дает ровно противоположный эффект за счет стимуляции церуминозных желез и последующей гиперпродукции серных масс. Следует отметить, что последствием использования ватных палочек является уплотнение серных масс, смещение серы к барабанной перепонке (БП) и, как следствие, формирование серной пробки, а также разрыв БП, иногда с нарушением цепи слуховых косточек. [23, 32]. Кроме того, такие манипуляции способствуют травматизации кожного покрова, его мацерации и развитию диффузного наружного отита [24, 25].
Подобное физическое воздействие на стенки слухового прохода наблюдается у лиц, носящих слуховые аппараты или длительно использующих внутриушные наушники. Исследования показали, что данный контингент чаще склонен к образованию СП, чем лица, не использующие такие устройства [26].
Обтурация слуховых проходов СП обычно сопровождается типичной симптоматикой: снижение слуха, заложенность уха, ощущение инородного тела в ухе, несколько реже — шум в ухе. В ряде случаев, особенно при близком расположении СП к барабанной перепонке, может наблюдаться боль в ухе, усиливающаяся при жевании или разговоре, головокружение и даже кашель [7, 15]. При этом некоторые пациенты могут длительное время не отмечать никаких жалоб, это обычно объясняется тем, что СП не перекрывает полностью просвет слухового прохода. Однако попадание воды при купании или во время душа или же смещение СП ватной палочкой в область костного отдела слухового прохода приводит к внезапному ухудшению слуха, что часто пугает пациентов и является поводом незамедлительно обратиться к врачу.
В большинстве случаев СП не несет в себе серьезной угрозы для здоровья, но следует помнить, что ее длительное пребывание в слуховом проходе может быть причиной активации патогенной и условно-патогенной микробиоты, и, как следствие, приводить к развитию бактериального или грибкового наружного отита. Это особенно актуально для лиц, имеющих сопутствующие заболевания, вызывающие снижение общего иммунного статуса и местной иммунологической защиты, например сахарный диабет, онкологические заболевания, требующие химио- и лучевой терапии, вич-инфекцию и др. [27—29].
Диагностика СП достаточна проста и обычно требует проведения только отоскопии, при которой лечащий врач может визуализировать плотные или мягкие массы желтоватог или коричневого цвета, располагающиеся пристеночно или полностью обтурирующие слуховой проход [2—4].
Одним из наиболее распространенных методов эвакуации СП является промывание, осуществляемое при помощи шприца или специальных насадок. Преимуществом данного метода является возможность его проведения не только врачом-оториноларингологом, но и врачом общей практики, терапевтом или педиатром. Эффективность данной методики составляет от 70% до 90%. Осложнения при ирригации относительно редки, однако могут приводить к боли, повреждению слухового прохода или барабанной перепонки, развитию наружного отита. Также применение данного метода у маленьких детей связано с определенными сложностями: маленькие пациенты зачастую капризничают, их трудно иммобилизовать, что связано со страхом перед медицинской манипуляцией. Необходимо помнить и о противопоказаниях к данной методике. В первую очередь это перфорация барабанной перепонки у больных хроническим гнойным средним отитом или пациентов, перенесших травму среднего уха, что обязательно следует уточнять при сборе анамнеза [17, 30].
Удаление СП возможно и инструментальным способом при помощи специальных крючков или зондов, но такая манипуляция проводится исключительно на приеме у врача-оториноларинголога под контролем отоскопии.
Однако наиболее щадящим и эффективным способом удаления серных пробок, в последние годы прочно вошедшим в клиническую практику во всем мире, является церуменолизис — процесс размягчения и разжижения серной пробки, основанный на введении в просвет наружного слухового прохода специальных веществ — церуменолитиков, способных изменять физико-химические характеристики ушной серы [30, 31]. Наиболее известным и доступным химическим соединением, достаточно хорошо растворяющим серу, является перекись водорода. Однако воздействие данного церуменолитика на кожу наружного слухового прохода и поверхностные слои барабанной перепонки никак нельзя назвать мягким, поскольку непосредственный контакт эпидермиса с данным химическим веществом приводит к весьма ощутимому раздражению и сухости, что и ограничивает его широкое применение. Кроме того, перекись водорода уступает церуменолитикам не только по безопасности, но и по эффективности [32].
В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает несколько препаратов, используемых с целью церуменолизиса, которые отличаются по своему составу и способу введения. При этом одним из немногих представленных на отечественном рынке церуменолитиков, но уже успевшим завоевать доверие и широко применяемым оториноларингологами, является препарат «А-Церумен Плюс». В состав препарата «А-Церумен Плюс» входят поверхностно-активные вещества — натрия ацилсаркозинат и лаурат сахарозы, полученные из растительных компонентов: сахарного тростника, свеклы, а также кокосового и пальмового масел. Молекулы этих веществ снижают поверхностное натяжение между серными массами и эпидермисом, смачивают серу, способствуя ее разжижению и облегчая выведение. При этом отмечается бережное и мягкое воздействие на кожу наружного слухового прохода. Важным преимуществом использования «А-Церумен Плюс» является продолжительность экспозиции, которое в наружном слуховом проходе составляет всего 1 мин, в то время как другие церуменолитики необходимо экспонировать от 20 до 60 мин, что доставляет значительные неудобства, особенно в педиатрической практике.
Показанием к назначению «А-Церумен Плюс» в первую очередь является растворение СП, обтурирующей слуховой проход. Важно отметить, что «А-Церумен Плюс» может быть использован как для растворения СП и ее последующего самостоятельного отделения, так и для предварительного размягчения чрезмерно плотных серных масс перед промыванием или инструментальным удалением. В данных случаях средство необходимо применять дважды в день в течение 3—4 дней.
Кроме этого, «А-Церумен Плюс» можно рекомендовать в качестве профилактического средства для предотвращения образования СП и для бережной регулярной гигиены ушей как взрослым, так и детям начиная с 6 мес. С этой целью «А-Церумен Плюс» необходимо использовать 2 раза в неделю. После применения «А-Церумен Плюс» рекомендуется удалить остатки средства путем промывания ушного прохода и ушной раковины во время принятия душа или при помощи пипетки с водой или физраствором.
Нужно отметить, что препарат «А-Церумен Плюс» может быть назначен как оториноларингологом, так и врачом общей практики или педиатром для профилактики образования СП у пациентов, регулярно использующих внутриушные слуховые аппараты и наушники, склонных к гиперсекреции серы, имеющих анатомически узкий, извитой слуховой проход и экзостозы. В эту группу также можно отнести лиц, профессионально занимающихся плаванием, серфингом или другими видами водного спорта, связанными с регулярным попаданием воды в наружное ухо.
Отличительной особенностью препарата «А-Церумен Плюс» является то, что он выпускается в форме капель (отдельные флаконы-капельницы по 2 мл, рассчитанные на однократное применение) и в виде спрея, это позволяет использовать препарат как индивидуально, так и для всей семьи, что, безусловно, экономично и удобно, но требует обработки наконечника после каждого использования.
Данное средство допускается применять сочетанно с другими лекарственными препаратами, применяемыми в отиатрической практике, однако при этом следует соблюдать интервал между их использованием.
Эффективность препарата «А-Церумен Плюс» продемонстрирована во многих исследованиях, авторы которых отмечали мягкое, деликатное его воздействие на кожу слухового прохода, хороший церуменолитический эффект, отсутствие аллергических реакций, возможность использования в педиатрической практике [2, 33, 34]. Отдельного внимания заслуживает исследование И.В. Кукеса и Д.И. Позднякова, в ходе которого было изучено действие ушных капель «А-Церумен Плюс» на препарате искусственной серы. Согласно данным авторов, эффективность препарата «А-Церумен Плюс» в отношении размягчения СП продемонстрирована у 96% пациентов, предотвращение последующего образования — у 90%, что позволило сделать вывод об эффективности препарата в отношении и лизиса СП, и профилактики образования избытков серы [32].
Таким образом, «А-Церумен Плюс» является современным средством церуменолизиса и препаратом выбора для удаления и профилактики СП, а также бережной гигиены ушей у взрослых и детей с 6 мес.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.