Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Русецкий Ю.Ю.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации;
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Мейтель И.Ю.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Сотникова Л.С.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Хаддадин Д.Т.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Опыт лазерной мирингопластики у детей с ювенильным идиопатическим артритом

Авторы:

Русецкий Ю.Ю., Мейтель И.Ю., Сотникова Л.С., Хаддадин Д.Т.

Подробнее об авторах

Просмотров: 721

Загрузок: 23


Как цитировать:

Русецкий Ю.Ю., Мейтель И.Ю., Сотникова Л.С., Хаддадин Д.Т. Опыт лазерной мирингопластики у детей с ювенильным идиопатическим артритом. Вестник оториноларингологии. 2023;88(4):14‑18.
Rusetsky YuYu, Meytel IYu, Sotnikova LS, Haddadin DT. Experience of laser myringoplasty in children with juvenile ideopathic arthritis. Russian Bulletin of Otorhinolaryngology. 2023;88(4):14‑18. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/otorino20228804114

Введение

Накопленный опыт позволяет считать реконструктивную хирургию уха у детей менее эффективной, чем у взрослых [1]. H. Emir и соавт., например, в обзорном исследовании проанализировали исходы 607 тимпанопластик 1-го типа у взрослых и детей и показали, что у пациентов до 16 лет положительный исход операции был отмечен в 82% случаев, а у взрослых — в 89,5% (p=0,049) [2]. J. Vrabek и соавт. считали, что тимпанопластика более эффективна в возрасте старше 8 лет, когда, скорее всего, лучше функционирует слуховая труба [3].

Неудовлетворенность хирургов результатами хирургического лечения при перфорациях барабанной перепонки на фоне хронического гнойного среднего отита или травмы приводит к постоянному совершенствованию техники операции и появлению новых методик. Одним из перспективных направлений для решения этой задачи представляется использование эндоскопа [4]. Основным недостатком техники является необходимость работы одной рукой, что особенно неудобно в случае кровотечения [5].

Кроме этого, при классических техниках мирингопластики для восстановления барабанной перепонки используют ткани, отличающиеся по гистологическим и вибрационным свойствам от естественных.

Хронический гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки нередко можно встретить у детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) — хроническим заболеванием неизвестной этиологии со сложным иммуноагрессивным патогенезом, прогрессирующим течением, развитием деструкции соединительной ткани суставов, широким спектром тяжелых внесуставных проявлений, ранней инвалидизацией больных. Заболеваемость ЮИА составляет от 2 до 16 человек на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Частота ЮИА в разных странах составляет от 0,05% до 0,6%. На территории Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 человека на 100 тыс. детского населения [6].

Ювенильный ревматоидный артрит и иммуносупрессивная терапия являются предикторами развития хронической оториноларингологической патологии, в частности дисфункции слуховой трубы, рецидивирующих средниех отитов и их осложнений [7, 8]. На этом фоне хирургические вмешательства на ухе с использованием трансплантатов у детей часто оказываются недостаточно успешными [9, 10].

В связи с этим представляется актуальной разработка методов малоинвазивной эндоскопической мирингопластики, позволяющих значительно снизить частоту интраоперационных кровотечений и инвазивность вмешательства, восстановить барабанную перепонку без использования трасплантатов.

В 2000 г. исследованы эффективность и безопасность волоконного лазера мощностью 0,2—1,5 Вт для деэпителизации краев перфорации под микроскопом у взрослых пациентов как этапа операции с последующим применением графта. Авторы сообщают о хороших результатах операции, быстром восстановлении в послеоперационном периоде [11].

S. Kakehata и соавт. описали способ оссикулопластики хрящевой колюмеллой при разрыве цепи слуховых косточек, которая выполнялась через созданную с помощью лазера тимпаностому под контролем эндоскопа. В конце операции созданная перфорация закрывалась амнионом куриного яйца. У всех пациентов получен хороший результат. Метод позволил избежать разрезов, отсепаровки барабанной перепонки и длительного заживления [12]. Известен способ «припаивания» краев перфорации и трансплантата из надкостницы с помощью лазерного воздействия. Исследование проведено на лабораторных животных (свиньях), использован СО2 лазер. Авторы сообщают о надежном креплении трансплантата, в связи с чем отпадает необходимость тампонировать наружный слуховой проход [13].

D. Foyt и соавт. представили способ «припаивания» с помощью лазерного воздействия краев перфорации и трансплантата из надкостницы. Исследование проведено на кадаверных препаратах. Техника также позволила не тампонировать наружный слуховой проход [14]. Два последних метода не применены у пациентов.

Ранее нами описан метод лазерной эндоскопической тимпанопластики у детей, заключающийся в том, что под контролем эндоскопа 0° длиной 11 см и диаметром 2,7 мм проводят деэпителизацию краев перфорации с помощью излучения волоконного лазера мощностью 1,8—2,5 Вт. Недостатком способа является то, что для закрытия перфораций используется хондроперихондральный трансплантат; это увеличивает инвазивность вмешательства и не позволяет полностью восстановить гистологические свойства барабанной перепонки [15].

V. Ostrowski и соавт. описали метод устранения ретракций барабанной перепонки путем создания лазерной тимпаностомы вокруг участка ретракции. Авторы сообщают, что созданное отверстие закрывается без формирования ретракции. Таким образом, операция становится минимально травмирующей с быстрым послеоперационным восстановлением пациента. В работе использован СО2-лазер. Авторы не использовали технику при перфорации барабанной перепонки [16].

Таким образом, разработка малоинвазивных методов мирингопластики с применением лазерного излучения и эндоскопического контроля операции представляется перспективным направлением устранения перфорации барабанной перепонки у детей, особенно на фоне иммуносупрессии.

Цель исследования — изучить эффективность мирингопластики с применением лазерного излучения и эндоскопического контроля операции при устранении перфорации барабанной перепонки у детей на фоне иммуносупрессии.

Материал и методы

В нашу серию наблюдений вошли 9 детей в возрасте от 6 до 16 лет (средний возраст 10±3 года) с перфорацией барабанной перепонки диаметром до 6 мм. Все пациенты оперированы одним хирургом с использованием одной техники операции и проспективно наблюдались в оториноларингологическом отделении с хирургической группой заболеваний головы и шеи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с ноября 2019 г. по ноябрь 2021 г. (таблица). При этом все исследуемые дети находились под наблюдением ревматологов ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России по поводу основного заболевания — ювенильный идиопатический артрит, получали постоянную терапию метотрексатом и тоцилизумабом.

Характеристика пациентов

Возраст на момент операции, годы

Пол

Диаметр перфорации, мм

Мощность лазерного излучения, Вт

Период наблюдения, мес

Результаты

1

6

м

6

2,0

6

Закрыта полностью, осложнений нет

2

8

ж

5

2,2

11

Закрыта полностью, осложнений нет

3

9

м

5

2,0

10

Резидуальная перфорация 4 мм

4

8

м

4

1,8

7

Закрыта полностью, осложнений нет

5

9

ж

4

1,7

6

Закрыта полностью, осложнений нет

6

11

ж

3

1,7

8

Закрыта полностью, осложнений нет

7

10

м

6

2,5

9

Резидуальная перфорация 4 мм

8

13

ж

3

1,9

12

Закрыта полностью, осложнений нет

9

16

ж

4

2,0

10

Резидуальная перфорация 4 мм

Техника вмешательства. Сущность способа заключается в самостоятельном закрытии перфорации барабанной перепонки у детей с хроническим гнойным средним отитом и травмой барабанной перепонки после применения воздействия излучения волоконного лазера. Лазерное воздействие используется для деэпителизации краев перфорации и создания раневой поверхности, которая, заживая, обеспечивает восстановление дефекта барабанной перепонки. При этом полностью отсутствует кровотечение, что облегчает работу одной рукой под контролем эндоскопа. В результате операции обеспечивается закрытие перфорации через трансканальный доступ без дополнительных разрезов и без использования перихондральных трасплантатов.

Манипуляция выполнена под масочной седацией в условиях операционной с помощью лазерного излучения мощностью 1,70—2,50 Вт (волоконный диодный лазер) в непрерывном режиме под контролем эндоскопа 0° длиной 11 см и диаметром 2,7 мм (рис. 1). Показатель мощности волоконного лазера был в диапазоне 1,70—2,50 Вт и подбирался интраоперационно в зависимости от размера перфорации и состояния барабанной перепонки (чем тоньше, атрофичнее барабанная перепонка и чем ближе край перфорации к фиброзному кольцу, тем меньшую мощность в указанном диапазоне мы использовали). После операции протекторы и тампонада наружного слухового прохода не применялись.

Рис. 1. Этап деэпителизации краев перфорации с помощью волоконного лазера под контролем эндоскопа 0° длиной 11 см и диаметром 2,7 мм.

Протокол обследования пациентов включил 2 визита. При первом визите (поступление в стационар) проведены стандартное оториноларингологическое обследование, отоскопия, отоэндоскопия, акуметрия, камертональное исследование слуха, тональная пороговая аудиометрия, компьютерная томография (КТ) височных костей. Измерение размера перфорации происходило в ходе отоэндоскопии с использованием специального устройства [17]. Второй визит происходил через 6—12 мес после операции. Как и при первом визите, проведены стандартное оториноларингологическое обследование, отоскопия, отоэндоскопия, акуметрия, камертональное исследование слуха, тональная пороговая аудиометрия, КТ височных костей.

По результатам двух визитов мы оценили функциональные и анатомические результаты хирургического лечения.

Для оценки функционального результата вмешательства проводилось сравнение данных, полученных до и после операции: акуметрии (восприятие шепотной речи — ШР) и средних костно-воздушных интервалов (КВИ) — среднее арифметическое разниц (дБ) между двумя показателями на уровне одного тона в зоне следующих частот (500 Гц, 1000 Гц, 1500 Гц).

В послеоперационном периоде в результате регенерации раневой поверхности образуется рубец и перфорация оказывается полностью закрытой (рис. 2). На данный способ мирингопластики получен патент РФ №RU 2761747 C1/13.12.2021 [18].

Рис. 2. Отоэндоскопическая фотография.

Слева — до операции, визуализируется перфорация; справа — перфорация закрыта полностью через 6 мес после операции.

Результаты

Эндоскопическая лазерная мирингопластика, методика которой описана выше, выполнена 9 детям с ЮИА и мезотимпанитом или перфорацией барабанной перепонки после травмы. Среди включенных в исследование пациентов были 5 (55,6%) девочек и 4 (44,4%) мальчика, средний возраст составил 10±3 года. У 3 (33,3%) детей перфорация барабанной перепонки возникла в результате травмы, у остальных 6 (66,7%) был мезотимпанит. У всех пациентов после травмы барабанной перепонки прошло более 4 мес, мезотимпанит был длительным (более 6 мес). Подробная характеристика пациентов представлена в таблице.

Перед операцией восприятие ШР составило в среднем 4,8±0,97 м. КВИ до операции был в среднем 18,4±4,8 дБ. У всех детей до вмешательства размер перфорации барабанной перепонки составлял от 3 до 6 мм (средний размер 4,4±1,1 мм).

В результате вмешательства у 6 (66,7%) из 9 детей перфорация барабанной перепонки полностью закрылась к моменту второго визита. На рис. 2 представлены отоскопические результаты вмешательства. Через 6—12 мес после операции во время второго визита восприятие ШР составило в среднем 5,6±0,5 м. Таким образом, показатели акуметрии после операции улучшились, но разница оказалась статистически незначимой (p=0,492505). Средний КВИ во время второго визита составил 11,3±3,5 дБ. Разница между аудиометрическими данными во время двух визитов также оказалась статистически незначимой (p=0,249786). По данным КТ височных костей, снижения пневматизации полостей среднего уха не было ни у одного пациента до и после операции.

Несмотря на то что статистически значимое улучшение слуха по данным акуметрии и аудиометрии у оперированных детей не получено, технику можно считать эффективной, так как достигнут анатомический результат, восстановлена целостность барабанной перепонки и нормализована функция среднего уха.

Заключение

Представленная техника оказалась эффективной при закрытии перфорации барабанной перепонки небольших размеров (не более 6 мм) у детей с ювенильным идиопатическим артритом в 66,7%. Учитывая, что у детей реконструктивная хирургия уха считается менее эффективной, чем у взрослых, а наличие хронического системного ревматоидного заболевания и иммуносупрессивная терапия являются факторами риска рецидива перфорации после тимпанопластики, можно считать, что указанный метод перспективен при устранении дефектов перепонки небольшого размера у данной группы пациентов. Однако необходимы дальнейшие исследования эффективности и безопасности методики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.