Введение

Термин «халитоз» происходит от латинского halitus, что переводится как дыхание, и греческого -osis — патологический процесс. Таким образом, термин халитоз означает неприятный запах изо рта. В литературе используются синонимы: озостомия, стоматодисодия [1].

Считается, что до 50% людей во всем мире могут предъявлять жалобы на запах изо рта. В Америке люди с халитозом тратят $1—3 млрд на средства «первой помощи» (жевательная резинка, освежители дыхания) [2]. Проблема запаха изо рта нередко оказывает существенное влияние на социальный имидж человека, становясь препятствием в построении личной жизни и карьеры. Пациенты в силу адаптации обонятельных рецепторов часто не различают запах собственного дыхания, что затрудняет диагностику халитоза [3]. Запах изо рта в некоторых случаях может быть устранен традиционными средствами гигиены, однако чаще всего является признаком какого-либо заболевания и требует обязательного выявления его причин.

Патогенез

Основной причиной халитоза считается накопление продуктов микробной деградации, имеющих специфический запах. Главную роль играют летучие соединения серы (ЛСС), в первую очередь сероводород (H2S), метилмеркаптан (CH3SH) и диметилсульфид (CH3)2S, выделяемые грамотрицательными бактериями. Второстепенную роль играют диамины (индол и скатол) и полиамины (кадаверин и путресцин), образующиеся при протеолитических процессах. У больных халитозом чаще всего выявляется следующая микрофлора: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia/nigrescens, Aggregatibacter actinomycetem comitans (ранее Actinobacillus actinomycetem comitans), Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Tannerellaforsythia, Eubacterium spp. и спирохеты. Последние исследования доказали способность грибов Candida продуцировать ЛСС (в частности, метилмеркаптан), в связи с чем можно предположить их участие в генезе халитоза [4, 5].

Предложены различные классификации халитоза, но чаще всего выделяют истинный халитоз — физиологический и патологический, псевдохалитоз и халитофобию (рисунок). Истинный патологический халитоз принято делить на интраоральный и экстраоральный.

Классификация халитоза [31].

Псевдохалитоз — неприятный запах изо рта, который воспринимается пациентом как интенсивный и неприятный, однако его не ощущают окружающие [3, 6]. Состояние таких пациентов улучшается после консультаций со специалистом с использованием психологической поддержки и обучения простым мерам гигиены полости рта. У определенной группы людей возможно возникновение халитофобии — состояния, при котором человек убежден в наличии неприятного запаха изо рта, хотя подтверждения этому нет. Нередко это может быть связано с обсессивно-компульсивными расстройствами и ипохондрией [7]. Истинный халитоз — наличие неприятного запаха изо рта, подтверждаемое объективными методами исследования (физиологический истинный халитоз обусловлен особенностями микрофлоры полости рта и/или употреблением некоторых пищевых продуктов; патологический халитоз является признаком заболевания).

При определении конкретной причины запаха изо рта следует исключить физиологический халитоз, который периодически может возникать у здорового человека при нарушении режима питания. При физиологическом халитозе не обнаруживаются ни конкретное заболевание, ни патологическое состояние, которые могли бы вызвать неприятный запах изо рта [3]. Чаще всего халитоз возникает после сна вследствие длительного отсутствия жевательной активности, что приводит к уменьшению продукции слюны [8]. Кроме того, к причинам халитоза относят голодание [9]. Физиологический халитоз также характерен для пожилых людей. Он возникает из-за регрессивных процессов в ходе старения [10]. Нередко причиной физиологического халитоза может стать характерная для лиц старших возрастных групп, лиц голосоречевых профессий, пациентов с ронхопатией и обструктивным апноэ сна сухость во рту, которая приводит к повышенному слущиванию эпителия и уменьшению выработки иммуноглобулинов, что, в свою очередь, ведет к избыточному росту бактерий и возникновению запаха изо рта [4, 10]. Употребление в пищу таких продуктов, как редька, капуста, лук, чеснок, алкоголь, избыточно раздражает слизистую оболочку полости рта, вызывает образование в кишечнике метаболитов, которые являются причиной неприятного запаха изо рта [11]. Причиной халитоза может служить табакокурение. Нередко курильщики не ощущают неприятного запаха, а идентифицируют его окружающие пациента люди. Летучие соединения серы являются одним из компонентов табачного дыма, который отвечает за неприятный запах [2, 12]. Гормональные изменения, возникающие в ходе менструального цикла, оказывают существенное влияние на халитоз [11]. Повышение уровня β-эстрадиола во время менструации приводит к возникновению сухости в полости рта [13]. Сухость во рту может быть связана с психологическими аспектами, в частности с повышенным уровнем тревоги во время менструации. Доказано, что у женщин с предменструальным синдромом уровень летучих соединений серы в выдыхаемом воздухе был выше [8, 12, 14, 15].

Наличие патологического халитоза связано с различными соматическими заболеваниями. В отличие от физиологического халитоза патологический запах изо рта более интенсивный и постоянный [8]. По данным различных авторов, причины халитоза могут быть как общими, так и местными. Согласно классификации халитоза выделяют интра- и экстраоральный халитоз. Экстраоральный халитоз составляет 10% от всех случаев истинного халитоза; клиническое значение имеет халитоз при системных заболеваниях, метаболических состояниях, при заболеваниях крови, при приеме некоторых медикаментов [9]. Кроме того, авторы выделяют халитоз при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта [9, 16].

Преобладание определенного запаха изо рта в ряде случаев является основанием для установления клинического диагноза. Так, например, уринозный запах (запах аммиака) нередко исходит от тяжелых больных с почечной патологией. Это можно объяснить тем, что слюнные железы включаются в процесс элиминации избыточного количество мочевины, в том числе и в составе слюны, которая расщепляется в полости рта с образованием аммиака [17]. Для больных суставной формой ревматизма характерен «запах ревматиков» — кислый запах, обусловленный изменением состава секрета слюнных желез и обильным зловонным потоотделением [11]. Халитоз может наблюдаться у взрослых и детей с сахарным диабетом. Запах ацетона (его описывают как запах незрелых яблок) позволяет заподозрить у таких больных наличие осложнений сахарного диабета [4, 11, 12, 18]. Халитоз может быть связан с нарушением детоксикационной функции печени (в выдыхаемом воздухе определяется диметилсульфид), в результате чего продукты распада различных веществ выводятся через легкие, вызывая «печеночный запах» [11].

Некоторые наследственные заболевания характеризуются наличием специфического запаха, что упрощает их диагностику. Гиперметионинемия — наследственное заболевание, характеризующееся повышенным содержанием свободного метионина в сыворотке крови в результате нарушения его превращения в альфа-кетометилтиомасляную кислоту. Избыточное количество метионина выделяется через слюну, пот или мочу, которые приобретают запах, напоминающий запах вареной капусты [19].

Триметиламинурия — наследственное заболевание, характеризующееся нарушением ферментации растительных белков, что приводит к накоплению сернистых соединений и аминов (а именно триметиламина) [19, 20]. У здоровых людей триметиламин метаболизируется в печени до соединений без запаха, у больных же триметиламинурией он накапливается и выводится с мочой, пóтом и при дыхании, что приводит к появлению запаха тухлой рыбы [12, 20].

Фенилкетонурия — наследственное заболевание группы ферментопатий, связанное с нарушением метаболизма фенилаланина [21]. Несоблюдение низкобелковой диеты сопровождается накоплением фенилаланина и его токсических продуктов, что приводит к тяжелому поражению центральной нервной системы. Слюна, пот и моча больных при этом приобретают «мышиный запах». Ниже представлена таблица, в которую включена характеристика халитоза при различных системных и наследственных заболеваниях [4, 21, 22].

Характеристики халитоза при болезнях обмена веществ

Халитоз может возникать у пациентов, проходящих химиотерапию, подвергнувшихся действию радиации [23]. Гематогенный халитоз возникает при лейкемии, агранулоцитозе [12]. Халитоз может являться первым симптомом таких заболеваний нижних дыхательных путей, как бронхоэктатическая болезнь, некротическая пневмония, эмпиема легких. Запах прелого сена наблюдается при доброкачественных формах туберкулеза легких [24]. Особый гнилостно-приторный запах выдыхаемого воздуха характерен для больных с абсцессом и особенно гангреной легкого [12, 25].

Согласно исследованиям Н.Б. Губергриц и соавт. (2019), заболевания желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться запахом изо рта. Желудочно-кишечный тракт редко становится причиной халитоза в связи с тем, что обычно пищевод находится в спавшемся состоянии, поэтому газы могут достигнуть полости рта при ряде заболеваний, таких как желудочно-пищеводный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул Ценкера [11]. Затхлый запах, описываемый как запах тухлых яиц, отмечается у больных с препятствиями к опорожнению желудка. Этот запах ощущается во время отрыжки, возникающей у больного [26]. Обычно запах тухлых яиц наблюдается у больных со стенозом привратника, сочетающимся с ахилией. Некоторые авторы объясняют халитоз инфицированием желудка Helicobacter pylori, о чем свидетельствуют результаты ряда исследований [27]. Синдром избыточного бактериального роста может являться причиной халитоза из-за повышенного образования в кишечнике продуктов жизнедеятельности бактерий с последующим их всасыванием в кровь и выделением с выдыхаемым воздухом [3, 4]. Ожирение также может быть причиной халитоза из-за из обильного бактериального роста в связи с образованием триметиламиноксида в кишечнике [11]. Каловый запах исходит изо рта больного при непроходимости кишечника. Он же встречается у больных с недержанием кала, у больных с выпадением прямой кишки [19].

Нередко причиной неприятного запаха может стать лактазная недостаточность и глютеновая энтеропатия, в связи с чем употребление определенных продуктов (молочные, зерновые) ведет к возникновению одоригенных газов [11].

Одной из редких причин запаха изо рта может быть суперинвазивный описторхоз [28]. Это эндемичное системное заболевание, при котором поражаются печень и желчный пузырь, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, связанное с употреблением сырой рыбы семейства карповых и рыбных блюд с плохой термической обработкой. Н.Б. Губергриц и соавт. (2019) обращают внимание на специфический запах изо рта у больных этой группы, который ассоциируют с запахом тухлых яиц, капусты, бензина [11]. Суперинвазивный описторхоз, по мнению авторов, имеет многофакторный патогенез, и комплексная терапия стоматологической и висцеральной патологии снижает частоту и выраженность халитоза, но не устраняет полностью в связи с тем, что органы пищеварения, в частности гепатобилиарная система, имеет необратимые изменения [29]. Только после дегельминтизации, холецистэктомии и восстановления слизистой оболочки полости рта наблюдалось исчезновение или резкое снижение интенсивности халитоза [29]. Халитоз у детей нередко наблюдается в результате глистной инвазии — энтеробиоза, причем проведение полной дегельминтизации приводит к дезоротизации в 90% наблюдений [16, 29].

Влияние принимаемых лекарственных препаратов на развитие халитоза довольно велико. Запах изо рта может возникать при приеме лекарственных препаратов, способных изменять микробный пейзаж полости рта и поддерживать уровень микроорганизмов, выделяющих серосодержащие соединения [30]. У пациентов с бронхиальной астмой и длительно принимающих ингаляционные кортикостероиды нередко наблюдается оральный кандидоз, ведущий к возникновению халитоза. Кроме того, оральный кандидоз характерен для пациентов, получающих длительное лечение антибиотиками и иммунодепрессантами [30]. Халитоз может быть связан с косвенным эффектом лекарств, вызывающих ксеростомию [10, 31]. Такие средства, как изосорбида динитрат, цитотоксические препараты, D-метилсульфоксид, препараты дисульфирама, антихолинергические препараты, могут стать непосредственной причиной халитоза. Использование некоторых витаминов, таких как B₆, также может вызвать халитоз. Препараты, вызывающие халитоз, — это литиевые минералы, пенициллин, гризеофульвин и средства, содержащие йод и висмут [30].

Оториноларингологическая патология может быть причиной истинного халитоза в 8—25% случаев. Острые и хронические синуситы, инородные тела полости носа и пазух, атрофический ринит с бактериальной суперинфекцией, синдром постназального затека играют большую роль в развитии неприятного запаха [31]. В таких случаях источником ринохалитоза является полость носа. При повреждениях слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух нарушается репаративная физиологическая регенерация мерцательного эпителия, что ведет к изменению мукоцилиарного клиренса и росту численности анаэробных микроорганизмов, продуцирующих одорогенные соединения [32]. Кроме того, пациенты с заболеваниями полости носа чаще используют ротовое дыхание, что приводит к ксеростомии и способствует появлению халитоза. У больных озеной определяется чрезвычайно неприятный запах падали [3]. Риносклерома — хроническое гранулематозное заболевание, вызываемое Klebsiella rhinoscleromatis, может являться причиной неприятного запаха [6]. Абсцессы полости носа и глотки, злокачественные новообразования носа и гортани могут являться источником халитоза [4, 12, 33]. Частой причиной халитоза служит хронический тонзиллит [31]. В глубоких и ветвящихся криптах небных миндалин скапливаются слущенный эпителий, лимфоциты, микроорганизмы, частицы пищи, что в совокупности образует казеозные пробки. Чаще всего выявляются бактерии вида Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas и Tanerella. Хронический тонзиллит, сопровождающийся халитозом, может иметь не только бактериальную, но и актиномикозную природу. Вследствие хронического воспалительного процесса в миндалинах образуются рубцы и спайки между миндалинами и небными дужками, способствуя нарушению дренажной функции крипт и снижению местного иммунитета. Роль хронического тонзиллита в развитии халитоза подтверждается положительными результатами тонзиллэктомии и радиочастотной абляции небных миндалин в лечении запаха изо рта. Острый тонзиллит, вызванный как стрептококками, так и вирусными агентами, также нередко вызывает халитоз [34, 35]. Специфическая ангина Плаута—Венсана фузобактериальной природы может быть причиной неприятного запаха изо рта [4, 36].

Ротовая полость отвечает примерно за 90% случаев халитоза (внутриротовой халитоз). Б.С. Саакян и С.А. Гюрджинян (2018) подробно изучали стоматологические причины запаха изо рта. Налет на языке является ключевым фактором развития запаха изо рта [32]. Халитозу способствуют анатомо-физиологические особенности языка, в частности складчатый язык (глубокие трещины на спинке, так называемый скротальный язык, lingua plicata) и волосатый язык (lingua villosa) [32]. Основным источником халитоза является задняя дорзальная поверхность языка. Предлагаемые скребки для языка временно могут купировать халитоз [14, 22]. Жалобы на неприятный запах изо рта характерны для пациентов с гингивитом, парадонтитом, особенно сильно выраженные при некротических формах [1]. Глубокие пародонтальные карманы способствуют накоплению бактерий, в том числе анаэробных, которые могут производить летучие соединения серы [1, 12]. Существует прямая зависимость между глубиной пародонтальных карманов и выраженностью халитоза. Перикоронит — мягкотканный «капюшон», под которым накапливаются микроорганизмы и налет, множественные изъязвления, герпетический гингивит и некротический гингивит, пародонтит способствуют появлению неприятного запаха изо рта [14, 22].

Важным фактором профилактики халитоза является гигиена полости рта и своевременное лечение стоматологических заболеваний. Глубокие кариозные поражения, скученность зубов ведут к застреванию пищи и размножению патогенных бактерий. Неправильный уход за зубными протезами также может обусловить характерный запах [14, 22].

Слюна играет важную роль в полости рта, которая нарушается при ксеростомии, что ведет к избыточному накоплению налета на зубах и языке. Снижение антибактериальной активности слюны вызывает накопление грамотрицательных бактерий [32]. Повышенная микробная нагрузка и выпадение летучих соединений серы в виде газов при высыхании слюны объясняют запах. Ксеростомия возникает при употреблении определенных медикаментов, алкоголя, при диабете и болезни Шегрена, при стрессе и депрессии [37, 38].

Заключение

Таким образом, к жалобам пациента на неприятный запах изо рта следует относиться с особым вниманием, так как это может не только влиять на его социальный имидж, но и, являясь причиной системных заболеваний, угрожать его здоровью. Необходим комплексный подход в диагностике причин халитоза с участием таких специалистов, как гастроэнтеролог, пульмонолог, эндокринолог, оториноларинголог, стоматолог, гематолог.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.