Введение
Система раннего выявления и диагностики нарушений слуха у детей в Российской Федерации основана на универсальном аудиологическом скрининге новорожденных и детей первого года жизни. Дети, у которых по результатам скрининга выявлено подозрение на нарушение слуха, а также дети с факторами риска по тугоухости подлежат комплексному аудиологическому обследованию до 3 мес жизни (если позволяет состояние ребенка) [1]. Сложность получения точной диагностической информации у детей первого года жизни состоит в нестабильности поведенческих реакций (а значит невозможности опираться исключительно на данные субъективных методов исследования), необходимости обследования слуховой функции ребенка объективными методами во сне. Аудиологический диагноз всегда основывается на сопоставлении данных нескольких методов и перекрестном контроле результатов. Точность диагноза зависит от выбора методов, последовательности их применения, соблюдения методики исследования, параметров стимуляции и регистрации, знаний специалиста об ограничениях каждого метода и особенностях обследования отдельных категорий детей [2].
Цель протокола — унифицировать подход к комплексному аудиологическому обследованию детей первого года жизни и предоставить специалистам современную информацию, основанную на принципах доказательной медицины. При этом итоговое решение принимает обследующий врач-сурдолог, который руководствуется представленным документом, другими источниками информации и собственным опытом, принимая на себя ответственность за результат обследования. Протокол касается обследования детей до 12 мес скорригированного возраста, направленных преимущественно по результатам первого этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных, однако может применяться и в других случаях обращения. Рекомендации данного протокола также могут быть применены при обследовании детей старше 12 мес объективными методами.
Техническое оснащение, требования к персоналу
Для исследования слуховой функции у детей первого года жизни необходимо следующее оборудование:
1) акустический импедансометр с возможностью использования для тимпанометрии зондирующего тона частотой 1000 Гц или 678 Гц (для детей до 6 мес) и регистрации акустического рефлекса;
2) прибор для регистрации разных типов отоакустической эмиссии (ОАЭ): задержанной вызванной ОАЭ (ЗВОАЭ), ОАЭ на частоте продукта искажения (ОАЭПИ);
3) прибор для регистрации разных классов слуховых вызванных потенциалов (СВП): коротколатентных СВП — КСВП (с возможностью стимуляции широкополосными щелчками, тональными посылками и Chirp-стимулами), стационарных СВП (ASSR), включая режим мульти-ASSR. Прибор должен быть оснащен аудиометрическими телефонами воздушной (например, внутриушные телефоны ER3C-10 и головные телефоны с амбушюрами TDH-39) и костной проводимости (например, костный вибратор В71). Все телефоны должны быть калиброваны и поставлены с этим прибором. Первичная калибровка выполняется производителем оборудования;
4) тональный аудиометр, оснащенный колонками для определения порогов слышимости в свободном звуковом поле и дополнительной приставкой для проведения поведенческой аудиометрии со зрительным подкреплением;
5) отоскоп.
Требования к приборам, кратности калибровки и поверке оборудования, а также к помещению (заземление, уровень допустимого шума и т.д.) должны соответствовать стандарту Российской Федерации [3] и рекомендациям, приведенным в инструкции производителя к определенному оборудованию. Оборудование для регистрации ОАЭ, КСВП и ASSR должно проходить калибровку не реже одного раза в год в соответствии с протоколом и рекомендациями производителя.
Кабинет для обследования детей первого года жизни должен располагаться в тихой части медицинской организации, иметь хорошую шумоизоляцию и электромагнитную изоляцию, условия для проветривания или кондиционирования. Следует предусмотреть возможность частичного и полного затемнения, изолированный источник света на рабочем месте врача. Ребенок во время исследования может располагаться на кушетке, детской кроватке или на руках у матери (для этого нужно предусмотреть удобное кресло с подлокотниками).
Медицинский персонал, в функциональные обязанности которого входит работа на том или ином оборудовании, должен пройти профессиональную подготовку по специальности «сурдология-оториноларингология» и своевременно повышать квалификацию. При выполнении исследований средним медицинским персоналом необходим постоянный контроль методики выполнения врачом — сурдологом-оториноларингологом. Оценка и интерпретация результатов проводится только врачом — сурдологом-оториноларингологом.
Сроки обследования
Комплексное аудиологическое обследование детей, направленных по результатам 1-го этапа скрининга, должно быть проведено до 3 мес жизни. В случаях длительного пребывания ребенка в отделении патологии новорожденных комплексное обследование должно быть проведено в максимально ранние сроки после выписки (по направлению педиатра или оториноларинголога). Ребенок должен явиться на диагностическое обследование в течение 4 нед после направления из поликлиники, кроме случаев, когда недоношенному ребенку необходимо достичь зрелости (40 нед постконцептуального возраста).
При записи детей на прием следует учитывать, что в первоочередном обследовании нуждаются дети с подтвержденной врожденной цитомегаловирусной инфекцией, поскольку при подтверждении тугоухости противовирусная терапия в 1-й месяц жизни может улучшить состояние слуха. В ускоренном проведении аудиологического обследования нуждаются также дети, перенесшие бактериальный менингит или септицемию. Аудиологическое обследование должно быть проведено незамедлительно, как только это позволит состояние ребенка (не позднее месяца после выписки из стационара), вне зависимости от результатов неонатального аудиологического скрининга (см. ниже) [4].
Сбор анамнеза и выявление факторов риска
До проведения обследования необходимо выяснить у родителей или законных представителей ребенка информацию об особенностях течения беременности, родов, постнатального периода, общего и психомоторного развития, об имеющихся и перенесенных заболеваниях у матери и ребенка, наличии нарушений слуха у ближайших родственников, о наблюдаемых поведенческих реакциях ребенка на разные звуки, вокализациях.
Следует зафиксировать место и результаты проведения 1-го этапа аудиологического скрининга. Вне зависимости от результатов 1-го этапа комплексному обследованию подлежат дети со следующими факторами риска:
1. Случаи стойкой детской тугоухости в семье.
2. Синдромы, связанные с тугоухостью.
3. Аномалии ушной раковины, слухового прохода (за исключением ушных привесков и преаурикулярных кист), другие челюстно-лицевые аномалии (за исключением изолированной расщелины верхней губы).
4. Внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, краснуха, сифилис, токсоплазмоз).
5. Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных более 2 сут.
6. Недоношенность 32 нед и менее; масса тела при рождении менее 1500 г.
7. Гипербилирубинемия в перинатальном периоде (заменное переливание крови; уровень общего билирубина, при котором показано заменное переливание крови).
8. Лечение ребенка препаратами с ототоксическим действием в перинатальном и доречевом периоде (аминогликозидные антибиотики, петлевые диуретики, химиотерапия препаратами платины).
9. Тяжелое перинатальное поражение центральной нервной системы (церебральная ишемия II—III степени, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярная лейкомаляция), нейродегенеративные заболевания (детский церебральный паралич, органическое поражение центральной нервной системы).
10. Сомнительная реакция на звуки ребенка 1-го года жизни, задержка слухоречевого или психического развития.
Подготовка ребенка к обследованию, седация и наркоз
Обследовать слух ребенка методами ОАЭ и акустической импедансометрии следует в состоянии сна (предпочтительно) или спокойного бодрствования. Регистрация КСВП и ASSR проводится только у спящего ребенка. При записи на прием необходимо проинформировать об этом родителей и дать рекомендации по подготовке ребенка к обследованию в состоянии сна. Во всех случаях следует стремиться к обследованию ребенка в состоянии физиологического сна. Медикаментозная седация применяется в исключительных случаях, после нескольких неудачных попыток достижения физиологического сна, а также у детей с тяжелой сопутствующей неврологической патологией. Седация проводится только врачом — анестезиологом-реаниматологом в медицинских организациях, имеющих отделение реанимации и интенсивной терапии [5].
Отоскопия, импедансометрия
Перед аудиологическим обследованием необходимо выполнить отоскопию для оценки состояния барабанной перепонки, исключения обтурации наружного слухового прохода серно-эпидермальными массами, инородными телами, аномалий наружного уха [6].
Цель импедансометрии: оценка звукопроводящей функции среднего уха, акустического рефлекса.
У детей до 6 мес скорригированного возраста тимпанометрия выполняется на частоте зондирующего тона 1000 Гц или 678 Гц, у детей более старшего возраста — 226 Гц. Тимпанометрия помогает подтвердить или опровергнуть наличие кондуктивного компонента тугоухости при повышении порогов визуализации КСВП при воздушном звукопроведении. Основным методом определения типа тугоухости (дифференциальной диагностики кондуктивной, сенсоневральной (СНТ) и смешанной тугоухости) у детей до 1 года является регистрация КСВП по костной проводимости (см. ниже). Тимпанометрия особенно важна для дифференциальной диагностики в случаях отсутствия КСВП по костной проводимости на максимальном уровне стимуляции и порога регистрации КСВП по воздушной проводимости выше этого уровня [7].
Акустическую рефлексометрию выполняют сразу после тимпанометрии, не извлекая зонд из уха. У детей до года рекомендуется регистрация акустического рефлекса на частотах 1000 Гц и 2000 Гц с максимальным уровнем стимула 100 дБ ПС1. Рефлекс считается зарегистрированным при изменении адмиттанса более чем на 0,04 мм водн.ст. с увеличением амплитуды рефлекса при повышении интенсивности стимула. При сомнениях в достоверности результата регистрацию акустического рефлекса повторяют для исключения двигательных артефактов.
Регистрация отоакустической эмиссии
Цель регистрации ОАЭ — оценить функциональное состояние наружных волосковых клеток, о сохранности которых можно говорить только на тех частотах, на которых регистрируется ОАЭ. Наличие ОАЭ также косвенно свидетельствует об отсутствии выраженной дисфункции со стороны среднего уха [8].
В клинической практике применяются два типа вызванной ОАЭ: ЗВОАЭ и ОАЭПИ [9—11].
Исследование проводят у спящего или бодрствующего ребенка, находящегося в спокойном состоянии (не плачет, активно не двигается, не сосет соску). Рекомендуемый уровень фонового шума не должен превышать 50—55 дБ А2. Для регистрации подбирают вкладыш, соответствующий размеру наружного слухового прохода, так чтобы зонд ОАЭ плотно держался в ухе. Во время регистрации зонд не следует держать рукой во избежание артефактов.
Интенсивность стимула при регистрации ЗВОАЭ составляет 80 дБ п.э. УЗД3±3 дБ. ЗВОАЭ регистрируется у 99% лиц с порогами слышимости менее 20—25 дБ ПС. Интенсивность стимулов при регистрации ОАЭПИ составляет 65/55 дБ УЗД4. В этом случае чувствительность ОАЭПИ сходна с чувствительностью ЗВОАЭ, т.е. ОАЭПИ регистрируется при порогах слышимости, не превышающих 25 дБ ПС [12—14].
Критерий нормы при регистрации ЗВОАЭ — наличие ответа в большинстве исследуемых частотных полос с отношением сигнал/шум не менее 3 дБ и повторяемость ответа не менее 70%. Если ЗВОАЭ с отношением сигнал/шум ≥3 дБ зафиксирована менее чем в 70—75% частотных полос или если ее повторяемость ниже 70%, то такой результат не соответствует критерию нормы. ЗВОАЭ считают отсутствующей, если она обнаружена в одной частотной полосе или не регистрируется.
Критерий нормы при регистрации ОАЭПИ — наличие ответа в большинстве частотных полос с отношением сигнал/шум 4—6 дБ. Если ОАЭПИ с отношением сигнал/шум ≥4—6 дБ зафиксирована менее чем в 70—75% частотных полос, то такой результат не соответствует критерию нормы. ОАЭПИ считают отсутствующей, если она регистрируется только в одной или менее частотной полосе [13, 15].
При комплексном аудиологическом обследовании для получения информации о состоянии наружных волосковых клеток в более широком частотном диапазоне рекомендуется оценивать оба типа ОАЭ.
Обработка кожи, выбор и монтаж электродов, преобразователей
Для регистрации СВП кожу головы ребенка в области установки электродов предварительно обрабатывают, чтобы уменьшить электрическое сопротивление между электродом и кожей и вероятность возникновения артефактов. Вначале кожу обезжиривают спиртовой салфеткой, после чего обрабатывают абразивным гелем. Уровень сопротивления должен составлять 1—5 кОм в зависимости от требований прибора. Межэлектродное сопротивление не должно превышать 2 кОм. Схема монтажа электродов представлена на рис. 1. В настоящее время используют одноразовые электроды, не требующие дополнительной обработки токопроводящей пастой. Такие электроды подключают к проводам предусилителя прибора при помощи клипс или кнопок в зависимости от модификации электродов. По возможности рекомендуется всегда использовать двухканальную запись.
Рис. 1. Схема установки электродов при двухканальной записи слуховых вызванных потенциалов.
Положительный электрод (белый) — на границе роста волос по средней линии. При отсутствии волос предпочтительным является монтаж положительного электрода на вертексе (макушке), вне области большого родничка. Заземляющий электрод (черный) — по средней линии в нижней части лба. Отрицательные электроды: правый и левый (серые) фиксируют на область сосцевидного отростка или (реже) на мочке уха.
Если голова ребенка лежит на боку, латеральный (заушный) электрод подключают только к электроду открытого уха и исследование начинают с этой стороны. Для тестирования другого уха голову ребенка переворачивают и подключают электрод на этой стороне.
Для стимуляции применяют внутриушные или головные телефоны. Использование внутриушных телефонов предпочтительно, чтобы предотвратить коллапс наружного слухового прохода, минимизировать «утечки» акустического сигнала при движениях головы во время тестирования и вероятность «переслушивания», а также зарегистрировать микрофонный потенциал улитки (МПУ) [5].
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на широкополосные стимулы
Регистрация КСВП на широкополосные стимулы проводится при первичном обследовании пациента при подозрении на тугоухость по результатам аудиологического скрининга, в процессе динамического наблюдения, для определения локализации патологии в слуховой системе.
Цели: определить порог регистрации КСВП, оценить латентный период (ЛП) и морфологию пиков КСВП при их наличии, оценить наличие МПУ при отсутствии или значительно измененных КСВП (см. раздел «Заболевания спектра аудиторных нейропатий» — Auditory neuropathy spectrum disorders, ANSD).
Параметры стимуляции:
— стимул: широкополосный щелчок длительностью 100 мкс либо широкополосный Chirp;
— полярность стимула: переменная, стимулы с начальной фазой разрежения, стимулы с начальной фазой сгущения;
— частота предъявлений стимулов при обследовании детей первого года жизни — 21,1 Гц, при обследовании детей старше 1 года — 31,1 Гц. При необходимости сокращения времени исследования при надпороговой стимуляции допустимо увеличение частоты стимуляции до 49,1 Гц.
Параметры регистрации:
— полоса пропускания усилителя: от 30—100 Гц до 1500—3000 Гц. Первичные установки позволяют зарегистрировать КСВП в более широком диапазоне (30—3000 Гц) с последующим использованием цифровой фильтрации при необходимости (рекомендуется при обследовании детей первых месяцев жизни);
— число накоплений постстимульных отрезков ЭЭГ: 1500—2000. При четко визуализируемых пиках КСВП при надпороговой стимуляции и низком уровне фонового шума может быть достаточно 1000 и менее накоплений. Для подтверждения наличия пиков КСВП может быть использован показатель Fmp, который у детей первого года жизни должен превышать 7.
Исследование необходимо начинать с предполагаемого надпорогового уровня стимуляции, но не приводящего при этом к пробуждению ребенка. При отсутствии данных о порогах слуха рационально начинать с интенсивности 40—50 дБ нормализованного порога слышимости (нПС)5 с шагом изменения уровня стимула 10 дБ. При порогах выше 60 дБ нПС шаг изменения уровня стимула — 5 дБ. Порог регистрации КСВП — минимальная интенсивность стимула, при которой визуализируются пики КСВП, обычно V пик. Порог КСВП подтверждается при сопоставлении двух-трех кривых, регистрируемых на пороговом уровне, при отсутствии пиков КСВП при интенсивности стимула на 5 дБ ниже порогового и наличии более выраженных пиков КСВП при надпороговой стимуляции. Критерием визуализации V пика является превышение его амплитуды над амплитудой электроэнцефалографического шума более чем в 3 раза. При визуальном анализе кривых рекомендуется применять масштаб (развертку) 0,2 мкВ. Уровень фоновой электроэнцефалографической активности (RNL) не должен превышать 15—25 мкВ. Не рекомендуется использовать функцию автоматической расстановки пиков. При использовании двухканальной записи рекомендуется анализ кривых как при ипсилатеральном, так и при контралатеральном отведении [5].
В норме КСВП регистрируются при интенсивности широкополосного щелчка 20—25 дБ нПС, граница нормы — 30 дБ экстраполированного порога слышимости (эПС)6, ЛП пиков КСВП соответствует возрастной норме. Для исключения низкочастотной тугоухости целесообразно дополнить обследование регистрацией КСВП на тональную посылку 0,5 кГц (см. ниже). В норме порог регистрации КСВП на 0,5 кГц — 20—25 дБ эПС.
Порог регистрации КСВП, превышающий 30 дБ эПС, позволяет диагностировать у пациента тугоухость и указывает на необходимость регистрации КСВП на частотно-специфичные стимулы и КСВП при костном звукопроведении либо при регистрации ASSR.
Максимально допустимый (безопасный) уровень стимула для щелчка у новорожденных — 85 дБ нПС (что составляет 135 дБ УЗД в ухе ребенка!). Дальнейшее повышение уровня стимула возможно только при отсутствии МПУ и остаточного низкочастотного слуха, выявляемого при регистрации КСВП на тональную посылку 0,5 или 1 кГц [16].
Регистрация КСВП на широкополосный щелчок позволяет получить относительно быстро информацию о порогах слышимости в области 2—4 кГц, оценить проведение возбуждения по слуховому нерву и слуховым путям ствола мозга. При этом определяемые пороги не являются частотно-специфичными, не позволяют судить о конфигурации аудиограммы и не должны применяться для определения параметров настроек слуховых аппаратов [9, 17, 18].
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на частотно-специфичные стимулы
Показания: обследование пациентов с предположительным диагнозом «тугоухость» по результатам регистрации КСВП на широкополосный стимул, исключение низкочастотной тугоухости у пациентов с нормальными порогами регистрации КСВП на широкополосный стимул.
Цели: определение частотно-специфичных порогов слышимости, конфигурации аудиограммы. В качестве стимулов применяются тональные посылки с огибающей по Блэкману (5 периодов: нарастание — плато — спад, 2—1—2 периода) или узкополосные Chirp-стимулы с центральной частотой 0,5, 1, 2 и 4 кГц и переменной полярностью начальной фазы [13].
Частота предъявлений тональных посылок аналогична таковой при регистрации КСВП на щелчок. При использовании узкополосных Chirp-стимулов возможно использование более высокой частоты предъявления стимулов, до 49,1 Гц.
Полосы пропускания усилителя и число накоплений стимулов такие же, как при регистрации КСВП на широкополосный щелчок (см. выше).
КСВП на частотно-специфичные стимулы регистрируют после регистрации КСВП на широкополосный щелчок. Порядок исследования частот: 0,5 кГц → 2 (или 4) кГц → 1 кГц→ 4 (или 2) кГц.
Стимуляцию начинают с предполагаемого надпорогового уровня с учетом КСВП, зарегистрированных на щелчок, и различий в порогах КСВП на тональные посылки и расчетных поведенческих порогов на соответствующих частотах (таблица). При стимуляции узкополосными Chirp-стимулами амплитуда V пика больше, благодаря чему сокращается время исследования и пороги регистрации ниже в среднем на 5 дБ, чем пороги на тональные посылки. Следует учитывать, что морфология и ЛП пиков при регистрации на узкополосные стимулы отличаются от таковых при регистрации на широкополосные стимулы (рис. 2). Необходимо также учитывать различия между порогами регистрации КСВП на тональные посылки и расчетными поведенческими порогами слышимости на разных частотах. Эти различия более выражены в области низких частот, менее выражены на частоте 4 кГц.
Суммарные коэффициенты перевода порогов из дБ нормализованного порога слышимости в дБ экстраполированного порога слышимости
| Воздушная проводимость — внутриушные телефоны | Тональная посылка | Щелчок | Chirp-стимулы | |||||||
| Скорригированный возраст | 0,5 кГц | 1 кГц | 2 кГц | 4 кГц | 0,5 кГц | 1 кГц | 2 кГц | 4 кГц | широкополосный* | |
| ≤3 мес | –15 | –10 | –5 | 0 | 5 | –10 | –5 | 0 | 5 | 0 |
| 3—6 мес | –20 | –15 | –10 | –5 | 0 | –15 | –10 | –5 | 0 | –5 |
| >6 мес | –20 | –15 | –10 | –10 | –5 | –15 | –10 | –5 | –5 | –10 |
| Воздушная проводимость — головные телефоны | Тональная посылка | Щелчок | Chirp-стимулы | |||||||
| 0,5 кГц | 1 кГц | 2 кГц | 4 кГц | 0,5 кГц | 1 кГц | 2 кГц | 4 кГц | широкополосный* | ||
| Все возрасты | –20 | –15 | –10 | –10 | –5 | –15 | –10 | –5 | –5 | –10 |
| Костная проводимость | Тональная посылка | Щелчок | Chirp-стимулы | |||||||
| Скорригированный возраст | 0,5 кГц | 1 кГц | 2 кГц | 4 кГц | 0,5 кГц | 1 кГц | 2 кГц | 4 кГц | широкополосный* | |
| ≤3 мес | 5 | 5 | –5 | 0 | 0 | 10 | 10 | 0 | 5 | –5 |
| 3—6 мес | 0 | 0 | –10 | –5 | –5 | 5 | 5 | –5 | 0 | –10 |
| 6 мес—2 года | –5 | –5 | –10 | –10 | –5 | 0 | 0 | –5 | –5 | –10 |
| >2 лет | –20 | –15 | –10 | –10 | –5 | –15 | –10 | –5 | –5 | –10 |
Примечание. * — эмпирическое значение. Все значения из таблицы прибавляют к значениям, полученным в ходе регистрации КСВП (дБ нПС), для того чтобы получить экстраполированные пороги слышимости (дБ эПС).
Рис. 2. Пример регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на тональную посылку частотой 500 Гц и широкополосный щелчок у ребенка с нормальным слухом.
III, V — пики коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Слева от кривых указан уровень стимулов. Порог визуализации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на тональную посылку частотой 500 Гц менее 40 дБ нПС; порог визуализации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на щелчок менее 20 дБ нПС (характеризует пороги слуха в области высоких частот).
Уточнение частотно-специфичных порогов КСВП способствует определению конфигурации аудиограммы, что позволяет использовать их для первичной настройки слуховых аппаратов.
Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов по костной проводимости
Цели: определение порогов костного звукопроведения, выявление возможного костно-воздушного интервала, определение типа тугоухости. Показания к регистрации КСВП по костной проводимости: повышение порогов КСВП по воздушному проведению свыше 30 дБ эПС, отоскопически выявленная патология, изменения на тимпанограмме, указания на возможные аномалии развития (в том числе структур наружного и среднего уха). При регистрации КСВП по костной проводимости важно обеспечить стабильное прилегание костного вибратора с постоянным давлением в области сосцевидного отростка, для чего рекомендуется использование мягкой повязки. В некоторых случаях костный вибратор может держать медсестра или мама ребенка. При этом рекомендуется придерживать вибратор за дужку или бандаж, не касаясь пальцем корпуса вибратора [19].
В качестве стимула используется щелчок или широкополосный Chirp-стимул. Частота стимуляции — 21,1 Гц, количество усреднений — не менее 2000. Остальные параметры стимуляции и регистрации аналогичны таковым для воздушного проведения. Значение порога визуализации КСВП по костной проводимости в норме составляет 15 дБ эПС и ниже.
Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов (ASSR)
Цели: получение частотно-специфичных порогов слышимости в диапазоне 0,5—4,0 кГц, получение профиля аудиограммы.
Показаниями к применению ASSR являются повышение порога регистрации КСВП на широкополосные стимулы, необходимость уточнения степени тугоухости и порогов слышимости на разных частотах.
В клинической практике у детей чаще применяют многочастотный режим ASSR (мульти-ASSR) с одновременной подачей стимулов на четырех несущих частотах (0,5, 1, 2 и 4 кГц) в правое и левое ухо с частотой модуляции 80—100 Гц [20].
Параметры стимуляции и регистрации ASSR:
— тип стимула: частотно-специфичный Chirp либо постоянный тон, модулированный по частоте и/или амплитуде (AM/FM);
— преобразователи: внутриушные телефоны, головные телефоны, костный вибратор;
— монтаж электродов: тот же, что и при регистрации КСВП (см. рис. 1);
— начальный уровень стимуляции: 50 дБ нПС (может быть выбран, исходя из данных, полученных при регистрации КСВП);
— частота модуляции стимулов: 90 Гц, амплитудная модуляция — 100%, частотная модуляция — 20%;
— исследуемые частоты: 500, 1000, 2000, 4000 Гц, многочастотный режим стимуляции;
— полоса пропускания усилителя: от 10 Гц до 300 Гц.
Регистрация ASSR, в том числе в режиме мульти-ASSR, позволяет получить данные о частотно-специфичных порогах слышимости, что представляет большую ценность для первичного слухопротезирования маленьких детей. Недостатком следует считать невозможность визуальной оценки регистрируемых потенциалов, что создает риск диагностических ошибок. Кроме того, отмечено, что чем ниже пороги слышимости, тем более выражено расхождение между порогами ASSR и поведенческими порогами, особенно в низкочастотной области [21]. При ANSD пороги ASSR могут значительно отличаться от поведенческих. В связи с этим ASSR следует рассматривать в качестве дополнительного метода оценки состояния слуха, при этом основным методом остается регистрация КСВП. Не допускается определять диагноз, основываясь только на данных регистрации ASSR (без КСВП) [22, 23].
Маскировка при электрофизиологическом обследовании
Для определения необходимости в маскировке и уровня маскировки при регистрации КСВП и ASSR рекомендуется использовать соответствующие калькуляторы. Данные калькуляторы учитывают возраст, тип стимула, преобразователя, порог слышимости на тестируемом и нетестируемом ухе, костно-воздушный интервал и другие параметры. В качестве маскера используется белый шум [14].
В большинстве случаев маскировка при оценке порогов слышимости по воздушной проводимости с использованием внутриушных телефонов необходима при разнице в порогах между правым и левым ухом более 65 дБ. Уровень маскера при этом составляет –55 дБ от уровня интенсивности сигнала, предъявляемого в хуже слышащее ухо. При использовании головных телефонов маскировка необходима при межушной разнице более 40—45 дБ. На лучше слышащее ухо подается маскер уровнем –40 дБ от уровня интенсивности сигнала, предъявляемого в хуже слышащее ухо [19].
При регистрации КСВП по костной проводимости маскировка требуется, когда на одном ухе определен нормальный порог (15 дБ эПС и ниже), а на втором — порог, превышающий 15 дБ эПС. Маскер при этом подается в контралатеральное ухо по воздуху, уровень маскера +30 дБ от уровня сигнала, подаваемого по кости [14].
При невозможности адекватной маскировки (риск пробуждения ребенка из-за высокого уровня маскера) рекомендуется использовать анализ ЛП пиков КСВП, регистрируемых при ипсилатеральном и контралатеральном отведении. Если при регистрации КСВП по воздушной проводимости абсолютные ЛП I и V пиков соответствуют возрастной норме, а при контралатеральном отведении ЛП выше, чем при ипсилатеральном, то маскировка не требуется. При несоблюдении этой закономерности необходима маскировка. При регистрации КСВП по костной проводимости маскировка не требуется, если I пик имеет нормальный ЛП. Если I пик отсутствует или имеет удлиненный ЛП, то следует использовать маскировку [19].
Экстраполяция поведенческих порогов слышимости по порогам регистрации слуховых вызванных потенциалов
Пороги визуализации КСВП не являются порогами слышимости, а лишь их электрофизиологическими коррелятами. Для получения более точной диагностической информации необходим пересчет значений порогов, определенных при регистрации КСВП (выражаются в дБ нПС), в экстраполированные (оценочные, расчетные) пороги (выражаются в дБ эПС). Пересчет в дБ эПС учитывает возраст ребенка, тип стимула, преобразователя и приближает значение к предполагаемому поведенческому порогу. Для пересчета рекомендуется использовать коэффициенты, представленные в таблице [14].
Поскольку поправочные коэффициенты для воздушного и костного звукопроведения различаются, оценку величины костно-воздушного интервала следует проводить после перевода обоих порогов в единицы дБ эПС.
Для перевода порогов ASSR из дБ нПС в дБ эПС необходимо использовать рекомендации производителя оборудования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Децибел относительно порога слышимости.
2Децибел акустических.
3Децибел пикового эквивалента уровня звукового давления.
4Децибел уровня звукового давления.
5Децибел относительно нормализованного порога слышимости — значение, полученное при электрофизиологическом исследовании.
6 Децибел экстраполированного порога слышимости — значение, полученное после применения корректирующих коэффициентов (см. таблицу).