Введение

Ликворные фистулы (ЛФ) латерального кармана клиновидной пазухи (ЛККП) — редкая хирургическая патология. Частота ЛФ КП колеблется от 15% до 26%, а назальная ликворея (НЛ) из ЛФ ЛККП составляет 7,7% всех НЛ основания черепа [1—6].

Определяющим фактором риска образования ЛФ в области ЛККП является сочетание гиперпневматизации латеральных отделов КП и явлений остеопороза крыши КП, которые развиваются вследствие внутричерепной гипертензии. Также частой (от 0,42% до 6,10%) причиной появления ЛФ в области ЛККП считается врожденный краниофарингеальный канал Штернберга и синдром пустого турецкого седла [7—12].

Пластика ЛФ, расположенных в области ЛККП, характеризуется особой сложностью их визуализации, близостью расположения опасных анатомических зон, вариабельностью результатов и высоким процентом (до 25%) послеоперационных рецидивов [1—6, 10, 13].

До недавнего времени транскраниальная хирургия была методом выбора для осуществления доступа к латеральным отделам основания черепа. На сегодняшний день эндоскопическая хирургия дефектов основания черепа почти полностью заменила более травматичные вмешательства за счет высоких показателей эффективности (от 87% до 94,7%) [7—9, 14—16].

В данной работе представлено 3 клинических наблюдения пациентов с наличием спонтанной НЛ из ЛФ ЛККП, хирургическое лечение которым выполнено эндоназальным доступом в 2015, 2017 и 2022 гг.

Клинический случай 1

В нейрохирургическую клинику ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» поступил пациент Б., 41 год, рост 176 см, масса тела 60 кг (ИМТ 19,37 кг/м²), с жалобами на истечение бесцветной прозрачной жидкости из левой половины полости носа в течение одного месяца. При сборе анамнеза данные о перенесенной черепно-мозговой травме не получены. При наружном осмотре. Следов травм на голове нет. Область проекции околоносовых пазух не изменена, при пальпации безболезненна. Форма наружного носа не изменена. Преддверие носа не изменено. Передняя риноскопия. Слизистая полости носа розовая, влажная. Носовые ходы широкие, визуализируется умеренное количество прозрачного слизистого отделяемого, больше в левом общем носовом ходе. Перегородка носа не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены. Носовое дыхание удовлетворительное. При наклоне корпуса пациента вперед отмечается усиление истечения отделяемого из левой половины полости носа (до 5—6 капель одномоментно).

По результатам КТ-цистернографии (КТЦГ) верифицированы костный дефект размерами 7×6 мм и затекание контрастного препарата в ЛККП (рис. 1). Для верификации характера выделений из полости носа проведен биохимический анализ 1 мл³ отделяемого на количественное содержание глюкозы, концентрация которой составила 2,3 ммоль/л. Пациенту установлен диагноз «Дефект латерального кармана левой клиновидной пазухи. Назальная ликворея». Показано проведение эндоназальной пластики дефекта основания черепа.

Рис. 1. КТ-цистернография. Костный дефект в области латерального кармана левой клиновидной пазухи (указан стрелкой).

В связи с выраженной пневматизацией ЛККП принято решение о выполнении пластики транскрыловидным (трансптеригоидным) эндоскопическим доступом. Предварительно в промежутке L4—L5 позвонков выполнена люмбальная пункция, получен бесцветный прозрачный ликвор под высоким давлением. По игле установлен люмбальный дренаж, который перекрыт и зафиксирован кожными швами. Далее с помощью эндоскопа с углом обзора 30° осуществлена тотальная резекция средней носовой раковины, крючковидного отростка, медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, задних клеток решетчатого лабиринта левой половины полости носа, после чего визуализированы латеральные отделы КП и непосредственно ущемленный грыжевой мешок — менингоэнцефалоцеле размерами 10×8 мм с дефектом в твердой мозговой оболочке диаметром около 1 мм, через который истекает цереброспинальная жидкость (рис. 2а на цв. вклейке). После предварительной резекции менингоэнцефалоцеле с помощью монополярного коагулятора локализован костный дефект размерами 7×6 мм (см. рис. 2б на цв. вклейке). Выполнена послойная пластика ЛФ с помощью фрагмента широкой фасции бедра, фиксированного на месте жестким контрфорсом костного фрагмента сошника (gasket seal), лоскута Hadad—Bassagasteguy, аутожирового трансплантата, гемостатического материала.

Рис. 2. Интраоперационные эндофотографии. Менингоэнцефалоцеле латерального кармана левой клиновидной пазухи (указано стрелкой).

а — вид через оптику с углом обзора 0°: левая клиновидная пазуха после выполнения транскрыловидного доступа. Менингоэнцефалоцеле латерального кармана левой клиновидной пазухи (указано стрелкой); б — ликворная фистула латерального кармана левой клиновидной пазухи после резекции менингоэнцефалоцеле и этапа интрадуральной пластики аутокости gasket seal (указано стрелкой).

Клинический случай 2

Пациентка Т., 59 лет (ИМТ 22,1 кг/м²), обратилась в приемное отделение ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с жалобами на интенсивные выделения из левой половины полости носа бесцветной прозрачной жидкости на протяжении 2 мес. Появление жалоб пациентка отметила на фоне эпизода кашля. В течение месяца получала симптоматическое лечение амбулаторно, на фоне которого положительной динамики не было. При осмотре. Область проекции околоносовых пазух не изменена, при пальпации безболезненна. Форма наружного носа не изменена. Преддверие носа не изменено. Передняя риноскопия. Слизистая полости носа цианотичная, влажная. Носовые ходы широкие, визуализируется умеренное количество прозрачного слизистого отделяемого в левом общем носовом ходе. Перегородка носа не искривлена. Нижние носовые раковины умеренно увеличены за счет отека. Носовое дыхание удовлетворительное. При наклоне корпуса пациентки вперед отмечается усиление истечения отделяемого из левой половины полости носа (до 2—3 капель одномоментно). При проведении компьютерной томографии головного мозга (КТ ГМ) выявлено тотальное затемнение левой КП плотностью от +12 до +14 единиц HU, костный дефект размерами 10×8 мм в латеральном кармане левой КП (рис. 3). Концентрация глюкозы в 1 см³ отделяемого из левой половины полости носа составила 2,0 ммоль/л.

Рис. 3. Компьютерная томография головного мозга: ликворная фистула.

Костный дефект в области латерального кармана левой клиновидной пазухи (указан стрелкой).

Пластика ЛФ ЛККП проведена в условиях перекрытой дренажной системы до заключительного этапа пластики с транссфеноидальным эндоскопическим доступом. При помощи оптики 0° и 30° выполнен доступ к естественному соустью КП, располагающемуся на ее передней стенке, между перегородкой носа и верхней носовой раковиной, примерно на 1,5 см выше хоаны. Визуализирована ЛФ — менингоэнцефалоцеле размерами 10×10 мм (рис. 4а на цв. вклейке). После предварительного иссечения грыжевого мешка осуществлена пластика дефекта с помощью фрагмента широкой фасции бедра, фиксированного по методике gasket seal, и мукопериостального лоскута Hadad—Bassagasteguy (см. рис. 4б, 4в на цв. вклейке).

Рис. 4. Интраоперационные эндофотографии (менингоэнцефалоцеле латерального кармана левой клиновидной пазухи).

а — вид через эндоскоп с углом обзора 30°: менингоэнцефалоцеле после коагуляции латерального кармана левой клиновидной пазухи (указано стрелкой); б — этап пластики ликворной фистулы фрагментом широкой фасции бедра по методике gasket seal; в — этап пластики ликворной фистулы мукопериостальным лоскутом.

На 3-и сутки после хирургического вмешательства у пациентки развился рецидив НЛ, осложнившийся гнойным менингитом, в связи с этим потребовалось проведение экстренного ревизионного вмешательства с последующей комплексной терапией. Повторное хирургическое вмешательство выполнено с тем же доступом. При ревизии послеоперационной области отмечено неполное (негерметичное) прилегание мукопериостального лоскута, откуда отмечалось поступление ликвора. В этой связи дополнительно уложен свободный жировой лоскут с последующей фиксацией его биологическим клеем.

В послеоперационном периоде в течение 5 сут пациентка находилась под наблюдением в отделении реанимации, где получала комплексную интенсивную терапию. Люмбальный дренаж удален на 5-е сутки. Повторного рецидива НЛ и развития других осложнений не наблюдалось.

Клинический случай 3

В нейрохирургическую клинику ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» госпитализирована пациентка К., 74 года, с наличием бесцветных прозрачных выделений из правой половины полости носа, с периодическим головокружением. Появление жалоб отметила после перенесенной 6 мес назад коронавирусной инфекции SARS-CoV-2. Самостоятельно использовала интраназальные деконгестанты — без ощутимого положительного эффекта, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре. Область проекции околоносовых пазух не изменена, при пальпации безболезненна. Форма наружного носа не изменена. Преддверие носа не изменено. Передняя риноскопия. Слизистая полости носа розовая, умеренно отечная. В правом носовом ходе визуализируется умеренное количество прозрачного слизистого отделяемого. Перегородка носа не искривлена. Нижние носовые раковины не увеличены. Носовое дыхание удовлетворительное. При наклоне корпуса пациентки вперед отмечается симптом «чайника».

При КТ ГМ выявлено тотальное затемнение правой КП плотностью от +11 до +13 единиц HU, костный дефект ЛККП размерами 5×6 мм (рис. 5). По результатам проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ ГМ) выявлен гиперинтенсивный сигнал в области ЛККП на Т2-взвешенных изображениях (рис. 6). Концентрация глюкозы в 1 м³ отделяемого из правой половины полости носа составила 3,1 ммоль/л.

Рис. 5. Компьютерная томография головного мозга: ликворная фистула.

Костный дефект в области латерального кармана правой клиновидной пазухи (указан стрелкой).

Рис. 6. Магнитно-резонансная томография головного мозга, Т2-изображения.

Менингоэнцефалоцеле латерального кармана правой клиновидной пазухи (указано стрелкой).

Хирургическое вмешательство проведено с применением транссфеноидального эндоскопического доступа после предварительной установки системы люмбального дренирования. Визуализировано менингоэнцефалоцеле КП, заполняющее весь ее объем, исходящее из правых отделов КП, размерами 8×10 мм. Выполнены коагуляция и иссечение грыжевого мешка, после чего визуализирован дефект ЛККП размерами 5×6 мм (рис. 7а на цв. вклейке). Закрытие ЛФ осуществлено с помощью фрагмента широкой фасции бедра, пластин тахокомба, мукопериостального лоскута Hadad—Bassagasteguy, аутожира, фиксированных фибрин-тромбиновым клеем (см. рис. 7б, 7в на цв. вклейке).

Рис. 7. Интраоперационные эндофотографии (менингоэнцефалоцеле латерального кармана правой клиновидной пазухи).

а — вид через эндоскоп с углом обзора 30°: менингоэнцефалоцеле после коагуляции правого латерального кармана правой клиновидной пазухи (указано стрелкой); б — этап пластики ликворной фистулы мукопериостальным лоскутом; в — этап пластики ликворной фистулы аутожиром и фиксации биологическим клеем.

Обсуждение

Пневматизация латеральных отделов КП встречается у 35,3% пациентов, еще реже наблюдается НЛ из ЛККП — у 7,7% пациентов [1—3, 13, 17].

Для хирургического закрытия ЛФ данной локализации используются различные эндоназальные доступы. Транссфеноидальный доступ является наиболее оправданным с анатомической точки зрения. По мнению J.H. Turner и соавт. (2011), большинство ЛФ в области ЛККП можно устранить с применением данного доступа и с использованием угловой оптики — без интраоперационных и послеоперационных осложнений [3, 13, 17—20].

Трансэтмоидальный подход к латеральным отделам основания черепа выполни́м путем вскрытия передних и задних клеток решетчатого лабиринта, при этом создается более широкий хирургический коридор, удобный для манипуляций на боковых структурах КП [1—3, 13, 14, 21—24].

Трансптеригоидный подход для осуществления пластики дефекта в ЛККП, впервые описанный W.E. Bolger в 2006 г. [6], обеспечивает прямой доступ к зоне интереса, имеет низкую частоту рецидивов (до 8%), но при этом требуется радикальность относительно анатомических структур полости носа [3, 13, 15, 20, 24—27].

Несмотря на размеры грыжевого мешка, согласно данным методов нейровизуализации и интраоперационной картины, после его сокращения с помощью коагуляции и иссечения, как правило, выявляется точечный дефект твердой мозговой оболочки, который легко закрывается с помощью аутотрансплантатов и гемостатического материала.

Как и T. Mathias и соавт. [4], R. Govindaraju и соавт. [16], мы придерживаемся мнения, что трансплантаты, используемые для закрытия ЛФ, должны иметь следующие характеристики: герметично закрывать костный дефект, создавать водонепроницаемый слой, действовать как жесткая опора, стабилизировать края раны до ее заживления. Однако только один трансплантат не может выполнять все указанные функции, поэтому в настоящее время нами используется концепция максимально качественного герметичного многослойного закрытия ЛФ различными комбинациями материалов по методике «сэндвич».

Использование васкуляризированного мукопериостального лоскута на ножке по методу, разработанному в 2004 г. G. Hadad и L. Bassagasteguy, при латеральных дефектах признано необходимым за счет большой адгезивной площади и размеров, достаточных для полноценного закрытия ЛФ [15, 28—30].

При длительно существующей НЛ может быть повышена продукция ликвора. За счет этого в первые сутки после хирургического лечения нагрузка на пластические материалы, закрывающие ЛФ, может возрастать. В этой связи в наших клинических наблюдениях всем пациентам выполняли установку люмбального дренажа, что приводило к сбросу ликвора в течение всего периода дренирования (от 3 до 5 сут) и обеспечивало стабилизацию краев раны в области пластики ЛФ. Однако актуальность и показания к установке дренажной системы у пациентов с дефектами в ЛККП — вопросы для дискуссии и по сей день [1—3, 16, 20, 27].

Заключение

Данная серия клинических наблюдений подтверждает малую распространенность ликворной фистулы латеральных отделов клиновидной пазухи, проявляющейся назальной ликвореей. По наблюдениям специалистов нейрохирургической клиники ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», назальная ликворея из боковых отделов клиновидной пазухи отмечена в 3 (10,3%) случаях из всех случаев ликворной фистулы клиновидной пазухи. Выполнение успешного закрытия дефектов данной локализации определяется не выбором того или иного эндоназального хирургического доступа, а качеством выполненной пластики и уровнем ликворного давления.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Годков И.М., Гринь А.А., Товмасян А.С., Гаров Е.В.

Сбор и обработка материала — Рощина Д.В., Годков И.М.

Написание текста — Рощина Д.В.

Редактирование — Рощина Д.В., Годков И.М., Гринь А.А., Товмасян А.С., Гаров Е.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.