Введение
Головокружение и неустойчивость относятся к одним из самых распространенных жалоб на приеме у врачей различных специальностей, 15—35% людей в разные периоды их жизни обращаются за медицинской консультацией в связи с их появлением [1]. По данным K.G. Gassman и соавт., до 30% людей пожилого возраста указывают на беспокоящее их головокружение [2]. Среди трудоспособного населения заболевания, проявляющиеся расстройствами равновесия и головокружением, нередко вызывают временную нетрудоспособность. По данным крупного исследования A.M. Bronstein и соавт., 27% пациентов, ощущающих головокружение, вынуждены были сменить работу, 21% — уволиться, 50% отмечали снижение работоспособности [3]. Головокружение значительно увеличивает риск падений и, соответственно, прямые и непрямые расходы на лечение травм, связанных с ними [4, 5]. Кроме того, негативным последствием головокружения является снижение качества жизни, уменьшение социальной активности и развитие тревожных и депрессивных расстройств [6, 7].
Эпидемиологических данных о периферической вестибулярной гипофункции нет, однако о ней косвенно можно судить по имеющейся статистике распространенности вестибулярной патологии, лежащей в ее основе. Так, частота выявления вестибулярного нейронита (ВН) — 15 человек на 100 тыс. населения [8], а двусторонней вестибулопатии (ДВ) —28 человек на 100 тыс. населения [9]. Несмотря на то что вестибулярная дисфункция редко встречается в детском возрасте, вестибулярная гипофункция разной степени выраженности выявляется у 50% глухих детей [10].
Пациентам с периферическим вестибулярным головокружением часто ошибочно устанавливают диагноз цереброваскулярного заболевания, вертебрально-базилярной недостаточности, шейного остеохондроза, поэтому пациенты не получают эффективной терапии [11]. Большое значение имеет дифференциальная диагностика периферического вестибулярного головокружения с вестибулярной мигренью [12], цереброваскулярным заболеванием [13], персистирующим перцептивным постуральным головокружением [14].
Периферическая вестибулярная гипофункция включает частичное или полное снижение функции вестибулярного нерва и/или вестибулярных рецепторов в лабиринте с одной или двух сторон.
Острая односторонняя вестибулопатия чаще всего возникает вследствие ВН, реже травмы лабиринта, лабиринтита, хирургических вмешательств на костях черепа, болезни Меньера и др. В основе патогенеза лежит острая асимметрия ядерной афферентации, возникающая в результате снижения импульсации покоя одного из лабиринтов, что клинически приводит к возникновению вестибулярного головокружения, тошноты, часто рвоты, спонтанного нистагма, осциллопсии (нечеткости зрения при движениях головой), а также к нарушению равновесия и шаткости при ходьбе [15, 16]. Обычно в течение первых 14 дней происходит значительное уменьшение нистагма, головокружения и тошноты в результате статической спонтанной центральной компенсации и восстановления тонической вестибулярной импульсации в центральном отделе вестибулярной системы [17]. В покое симптомы купируются, однако продолжают беспокоить пациента при движении. К таким длительно сохраняющимся симптомам как острой, так и хронической односторонней вестибулопатии относятся неустойчивость при ходьбе, осциллопсия, дискомфорт при поворотах головы, нарушения координации и дезориентация в пространстве. Для коррекции этих нарушений требуется провокация дискомфорта (соскальзывания образа с центральной ямки сетчатки) при поворотах головы в результате нарушения работы вестибуло-окулярного рефлекса (ВОР) [18].
Двусторонняя вестибулярная гипофункция возникает при снижении или отсутствии функции обоих вестибулярных нервов и/или вестибулярных рецепторов лабиринта с двух сторон. Этиология двустороннего поражения вестибулярных структур многообразна и включает воздействие ототоксических препаратов, двустороннюю болезнь Меньера, нейродегенеративные, инфекционные, аутоиммунные заболевания, травматическое поражение, врожденные аномалии и др. В 20—50% случаев ДВ расценивается как идиопатическая [19, 20]. К клиническим проявлениям ДВ относятся осциллопсия, нарушение равновесия и шаткость при движении, которые значительно усиливаются в темноте и на неровной поверхности [21]. ДВ значительно увеличивает риск падения, нарушает пространственную ориентацию, оказывает негативное влияние на память, производительность и внимание [22].
Ниже приведено краткое описание самых частых заболеваний, сопровождающихся периферической вестибулярной гипофункцией.
Вестибулярный нейронит. При ВН системное головокружение, тошнота, рвота и нарушение равновесия развиваются спонтанно в течение 24 ч, вероятно, вследствие инфекционно-аллергического поражения вестибулярного нерва. Заболевание не имеет гендерной предрасположенности, возникает в любом возрасте, но чаще в 40—50 лет. Течение ВН соответствует типичному развитию острой односторонней вестибулопатии с постепенным купированием симптоматики в покое в течение нескольких дней или недель и длительным сохранением неустойчивости и головокружения при движении и поворотах головы. Медикаментозная терапия включает вестибулярные супрессанты и антиэметики, в первые дни заболевания возможна пульс-терапия глюкокортикостероидами (ГКС). Самопроизвольное восстановление ВОР на стороне поражения наблюдается у значительного числа пациентов через некоторое время, у остальных симптомы значительно уменьшаются в результате центральной компенсации при вестибулярной реабилитации (ВР) [23—25]. Совместное использование бетагистина дигидрохлорида (далее — бетагистин) в суточной дозе 48 мг с ВР способствует не только снижению симптомов головокружения, но и ускорению процессов нейропластичности и, как следствие, вестибулярной компенсации у данной группы пациентов [26].
Лабиринтит. Патогенез лабиринтита связан с вирусным или бактериальным поражением вестибулярных рецепторов внутреннего уха. Самый частый путь развития лабиринтита тимпаногенный, при котором инфекция проникает в перилимфатическое пространство при остром или хроническом среднем отите через окна лабиринта или фистулу в костной капсуле. Характерным клиническим проявлением лабиринтита помимо описанных выше симптомов острой односторонней вестибулярной гипофункции является сенсоневральная тугоухость разной степени выраженности вплоть до глухоты, которая чаще возникает при гнойном лабиринтите. Терапия лабиринтита наряду с вестибулярными супрессантами и антиэметиками для купирования вестибулярной симптоматики включает антибактериальную терапию и различные хирургические вмешательства в зависимости от типа среднего отита, также возможно назначение ГКС для лечения острой сенсоневральной тугоухости. При ограниченном лабиринтите симптоматика минимальна или отсутствует, однако при выявлении фистулы лабиринта требуется активное хирургическое лечение для предупреждения развития диффузного лабиринтита с выраженными кохлеовестибулярными нарушениями [27—29]. Пациентам с лабиринтитом показана ВР — как немедикаментозная, так и с добавлением фармакотерапии бетагистином в дозе 48 мг/сут.
Болезнь Меньера. Болезнь Меньера (БМ) является негнойным заболеванием внутреннего уха с мультифакторной этиологией, в основе патогенеза БМ лежит идиопатический эндолимфатический гидропс. Клиническое течение БМ включает спонтанные приступы системного головокружения длительностью от 20 мин до 12 ч с вегетативными симптомами, сопровождающиеся прогрессирующей сенсоневральной тугоухостью, преимущественно в области низких и средних частот, и флуктуацией слуховых симптомов в виде шума и заложенности уха. Обычно гидропс развивается в одном лабиринте и после стадии выраженных клинических проявлений приводит к вестибулярной гипофункции и тугоухости, однако у ряда пациентов в процесс вовлекается и второе ухо с вероятным исходом в виде ДВ и двусторонней выраженной тугоухости. Лечение БМ ступенчатое, начинающееся с модификации образа жизни (ограничение применения соли) и консервативной терапии бетагистином в дозе 48 мг/сут и диуретиками — и вплоть до хирургического лечения с топическим введением интратимпанально ГКС, хордоплексустомией, хирургическими вмешательствами на эндолимфатическом мешке и его протоке, селективной лазеродеструкцией лабиринта. Возможно также применение методов абляции, включающих интратимпанальное введение гентамицина, разрушающих операций на лабиринте и рассечения вестибулярной порции VIII пары черепных нервов. В случае БМ односторонняя вестибулярная гипофункция может возникнуть на II или III (затухающей) стадии БМ, а также при использовании методов абляции при одностороннем поражении, а двусторонняя вестибулярная гипофункция — на III стадии при двусторонней БМ [30—33].
Вестибулярная шваннома (синоним: невринома преддверно-улиткового нерва). Вестибулярная шваннома (ВШ) является доброкачественной опухолью, полностью состоящей из шванновских клеток вестибулярной части вестибулокохлеарного нерва. В 95% случаях ВШ односторонние, возникают спорадически на четвертом — пятом десятилетии жизни, а в 5% случаев ВШ являются проявлением наследственного заболевания — нейрофиброматоза II типа, имеют двусторонний характер роста и проявляются значительно раньше — на втором — третьем десятилетии жизни. Рост ВШ во внутреннем слуховом проходе связан со сдавлением и последовательным выпадением функции VIII, V, III черепных нервов и далее с присоединением мозжечковых и стволовых нарушений, вплоть до развития гипертензионно-гидроцефалического синдрома. В большинстве случаев клиническая картина дебютирует с одностороннего снижения слуха и шума в ухе, что служит показанием к проведению аудиологического обследования и при подтверждении асимметрии слуха — к назначению нейровизуализации. Вестибулярные расстройства присоединяются позже, развиваются медленно, что обеспечивает формирование центральной компенсации, однако около 61% пациентов на момент установления диагноза ВШ предъявляют жалобы на шаткость походки, реже — головокружение. Лечение ВШ проводится нейрохирургом, определяется стадией заболевания и возрастом пациента, может включать выжидательную тактику, радиохирургические, хирургические методы, лучевую терапию, а также таргетную терапию при нейрофиброматозе II типа. Односторонняя вестибулярная гипофункция или арефлексия может являться как результатом естественного роста опухоли, так и последствием хирургических методов лечения. Двусторонняя гипофункция лабиринтов наиболее характерна для течения ВШ при нейрофиброматозе II типа [34—36].
Перелом пирамиды височной кости. В зависимости от локализации травматическое поражение височной кости может проявляться продольным или поперечным переломом. Чаще всего перелом локализуется с одной стороны и носит продольный характер. Клиническая картина при двух типах перелома схожа: могут наблюдаться головная боль, слабость мимических мышц и асимметрия лица, острые слуховые и вестибулярные симптомы. Для продольного перелома наиболее характерны разрыв барабанной перепонки, ликворея, а для поперечного перелома — гематотимпанум и грубые симптомы поражения VII и VIII черепных нервов, а именно: периферический парез мимических мышц, глухота и вестибулярная арефлексия на стороне перелома. Основным методом диагностики перелома височной кости является мультиспиральная компьютерная томография (толщина среза 0,5—0,625 мм) с последующим выполнением мультипланарных реконструкций в аксиальной и коронарной проекциях. Соответственно локализации травматического поражения при переломах височной кости может наблюдаться вестибулярная гипофункция различной степени тяжести с одной или двух сторон [37, 38].
Диагностика периферической вестибулярной гипофункции
Клинически заподозрить одностороннее или двустороннее вестибулярное поражение можно при отоневрологическом обследовании без использования сложного диагностического оборудования. При односторонней вестибулопатии выявляется периферический явный или скрытый спонтанный нистагм, который направлен в сторону здорового лабиринта, не меняет направления при изменении направления взора, усиливается при взоре в сторону быстрого компонента нистагма (закон Александера) и при отсутствии фиксации взора, т.е. в очках Френзеля. В тесте поворота головы (тест Хальмаги) выявляется компенсаторная саккада при повороте головы в пораженную сторону, а в тесте встряхивания головы появляется или усиливается нистагм в сторону здорового лабиринта. Двусторонняя вестибулярная гипорефлексия может не сопровождаться такими изменениями в случае симметричного снижения вестибулярной активности, но при асимметричной гипофункции будут выявляться описанные выше периферический нистагм и положительный тест встряхивания головы. В тесте поворота головы (тест Хальмаги) выявляется компенсаторная саккада при повороте головы в обе стороны [39].
Отоневрологическое обследование не всегда позволяет выявить вестибулярную гипофункцию. В ряде случаев центральная статическая компенсация приводит к отсутствию нистагма в покое, а генерация скрытых компенсаторных саккад не позволяет с большой достоверностью судить о нарушении протекания теста поворота головы [40].
«Золотым стандартом» подтверждения периферической вестибулярной гипофункции является инструментальное обследование: видеоимпульсный (video head impuls test — vHIT), калорический и вращательный тесты. При односторонней вестибулярной гипофункции в vHIT должны наблюдаться снижение показателя Gain менее 0,7 с одной стороны или разница между показателями с двух сторон более 0,3 [22]; при двусторонней битермальной калорической пробе — лабиринтная асимметрия более 25%, рассчитанная по формуле Jongkees, которая рутинно используется в стандартном программном обеспечении при проведении этого теста [41, 42]. При двусторонней вестибулярной гипофункции следует различать выраженную вестибулярную гипорефлексию, которая в МКБ-11 классифицируется как ДВ и относится к заболеваниям внутреннего уха, протекающим в виде хронического вестибулярного синдрома [43, 44], и пресбивестибулопатию, которая связана с естественным возрастным снижением вестибулярной функции [44]. Критерии ДВ включают двустороннее снижение показателей Gain менее 0,6 при исследовании ВОР горизонтальных полукружных каналов в vHIT; сумма максимальных значений скорости медленной фазы нистагма менее 6°/с на каждой стороне при битермальной калоризации; снижение показателей Gain горизонтальных полукружных каналов менее 0,1 и сдвиг фазы более 68° (константа времени менее 5 с) при выполнении теста синусоидального вращения (0,1 Гц, Vmax = 50°/с). Критерии пресбивестибулопатии включают: двусторонние показатели Gain 0,6—0,8 при исследовании ВОР горизонтальных полукружных каналов в vHIT; сумму максимальных значений скорости медленной фазы нистагма 6—25°/с на каждой стороне при битермальной калоризации; двусторонние показатели Gain 0,1—0,3 при выполнении теста синусоидального вращения (0,1 Гц, Vmax = 50°/с) [44].
Для удобства классификации по времени возникновения принято подразделять вестибулярную гипофункцию на следующие типы: острую — длительностью не более 2 нед после возникновения симптомов; подострую — длительностью от 2 мес до 3 мес после возникновения симптомов; хроническую — длительность более 3 мес после возникновения симптомов [45, 46].
Вестибулярная реабилитация при периферическом головокружении
Показания к назначению вестибулярной реабилитации
ВР показана пациентам с острой, подострой и хронической односторонней и двусторонней вестибулярной гипофункцией, возникшей в результате перенесенного ВН, лабиринтита, ДВ и других заболеваний, или со снижением вестибулярной функции, развившейся в результате лечения резистентной к консервативной терапии формы БМ или хирургического лечения вестибулярной шванномы. При хроническом течении заболевания (ВН, ДВ, пресбивестибулопатия и др.) ВР назначается только тем пациентам, которые продолжают испытывать симптомы головокружения и неустойчивости [47, 48]. При ДВ эффективность ВР показана во многих исследованиях, однако она не столь значительна, как при одностороннем поражении [49].
Эффективность вестибулярной реабилитации
Более раннее начало ВР (в первые дни заболевания) сокращает ее длительность, повышает степень восстановления функции, уменьшает вестибулярные симптомы и улучшает восстановление функциональной активности в повседневной жизни, а также снижает риск падений и повышает качество жизни [50—52]. Эффективность ВР при вестибулярных заболеваниях прогрессирующего характера (перилимфатическая фистула в результате хронического гнойного среднего отита, прогрессирующий рост ВШ) или текущих в виде эпизодического вестибулярного синдрома (БМ, вестибулярная мигрень и др.) значительно ниже [53]. Тем не менее международный консенсус по лечению БМ рекомендует использовать ВР между приступами головокружения, указывая на ее безопасность и эффективность у пациентов с высоких риском падений и другими сопутствующими заболеваниями [54]. ВР приводит к уменьшению субъективного головокружения, улучшению равновесия, уменьшает риск падений и улучшает динамическую остроту зрения при поворотах головы у пациентов с вестибулярной гипофункцией [46, 55—57]. Проведенные систематические обзоры указывают на убедительные доказательства эффективности ВР в лечении пациентов с односторонней и двусторонней вестибулярной гипофункцией в отношении уменьшения субъективных симптомов, улучшения стабилизации взора и равновесия, а также функциональной активности [49, 58]. Отмечено улучшение зрительно-пространственной памяти в результате ВР [59].
Организация вестибулярной реабилитации
Решение вопроса о назначении ВР принимает, как правило, специалист (невролог, оториноларинголог), выполняющий отоневрологическое обследование пациента и подтверждающий наличие периферической гипофункции в результате того или иного заболевания. Этот специалист при необходимости в последующем проводит повторное обследование вестибулярной функции. В состав реабилитационной команды следует включать следующих специалистов: врача физической и реабилитационной медицины, специалиста по физической реабилитации, специалиста по эргореабилитации, клинического психолога.
Включение в команду ВР клинического психолога и специалиста по эргореабилитации связано с частым наличием у пациентов с вестибулярными нарушениями симптомов тревоги и депрессии, выраженной дезадаптации в повседневной жизни. Такие коморбидные расстройства провоцируют развитие избегающего поведения, приводящего к ограничению участия в социальной жизни, и уменьшают приверженность лечению [60, 61]. В некоторых случаях могут развиться панические атаки и агорафобия [62].
Междисциплинарное лечение улучшает способность пациентов справляться с трудностями, повышает функциональность и удовлетворенность, а также снижает общую потребность в медицинской помощи пациентов с головокружением. Рекомендуется использование психотерапевтических техник осознанности и когнитивно-поведенческой терапии для коррекции тревоги, депрессии, появления навыков контроля головокружения и улучшения качества реабилитации [63].
Программа реабилитации пациентов с хроническими вестибулярными расстройствами должна включать эрготерапию, ежедневные домашние тренировки для улучшения равновесия, бытовой, социальной и профессиональной деятельности. Включение специальных упражнений в понятную и целенаправленную бытовую деятельность пациента повышает мотивацию пациента к восстановлению и позволяет связать процесс обучения с реальным жизненным опытом [64, 65].
Постановка структурированной цели ВР повышает ее эффективность [66]. Под целью понимают формирование сложного и комплексного навыка, который пациент должен приобрести в результате проведения ВР. Общая задача реабилитации состоит из краткосрочных целей, каждая из которых ставится обычно на 7 дней. Цель формируется по правилам SMART и должна быть специфичной, измеримой, достижимой, реалистичной и определенной по времени, амбициозной [67]. Основным инициатором в постановке цели является сам пациент, также рекомендуется привлекать к этому процессу родственников и специалистов, что повышает мотивацию и улучшает коммуникацию в реабилитационной команде [68].
Процесс реабилитации может протекать под непосредственным наблюдением специалиста в клинике (стационарно или амбулаторно), также используются телереабилитация и телефонное консультирование. Распространена практика выдачи пациентам распечатанных комплексов упражнений для самостоятельного выполнения дома. Рекомендуется регулярный контроль специалиста (в среднем 1 раз в неделю) за правильностью выполнения упражнений для корректировки программы и ее своевременного усложнения, отслеживания приверженности занятиям, а также для предотвращения перегрузки (гиперстимуляции сенсорных систем) пациента с последующим преждевременным его отказом от продолжения ВР [69—71].
Техника вестибулярной реабилитации
В основе ВР при периферической вестибулярной гипофункции лежат физические упражнения. Комплекс упражнений впервые был разработан T. Cawthorne и F.S. Cooksey в 40-х годах XX века, он предназначался для уменьшения симптомов головокружения, возникающих при движении [72, 73]. Протоколы T. Cawthorne и F.S. Cooksey представляли стандартизованный набор упражнений, включающий отдельные комплексы усложняющихся движений глаз, поворотов головы с открытыми и закрытыми глазами, наклонов, упражнений «сесть-встать», подбрасывания мяча, подъема по лестнице и ходьбу. Кроме этого, подразумевалось индивидуальное усложнение, начиная с выполнения комплекса лежа, затем сидя, стоя и при движении.
Современная система ВР предполагает включение в комплекс (в зависимости от выраженности индивидуальных нарушений вестибулярной функции, ограничений в движении и противопоказаний): 1) упражнений на стабилизацию взора (на адаптацию и замещение); 2) упражнений на габитуацию симптомов (включая упражнения с оптокинезом); 3) упражнений для улучшения равновесия и походки; 4) ходьбы на выносливость.
Упражнения на стабилизацию взора базируются на процессах адаптации и замещения. Под адаптацией понимают долгосрочные изменения, возникающие в импульсации нейронов вестибулярной системы в ответ на движения головы, что приводит к уменьшению соскальзывания образа с центральной ямки сетчатки, а следовательно, к уменьшению осциллопсии и повышению устойчивости [74]. Технически такие упражнения выполняются путем поворотов головы в горизонтальной или вертикальной плоскости с одновременной фиксацией взора на неподвижной или движущейся мишени. Упражнения на замещение отличаются тем, что для замещения утраченной вестибулярной функции развивается альтернативная стратегия для стабилизации взора, например формирование компенсаторных саккад или раннее центральное программирование движений глаз, предвосхищающее движение головы [75]. Например, при упражнении с двумя мишенями перевод взора с мишени на мишень делается раньше, чем поворот головы к мишени, что изменяет, «перепрограммирует» изначальную физиологию этих процессов.
Габитуация (привыкание) подразумевает уменьшение ответной поведенческой реакции на повторяющийся провокационный стимул и преследует целью уменьшение вестибулярных симптомов. При этом упражнения выбираются, исходя из специфических движений или ситуаций, которые вызывают головокружение (например, визуально насыщенное окружение). Пациент повторяет выбранное движение при определенных условиях несколько раз до возникновения чувства легкого или умеренного головокружения. По мере улучшения переносимости количество подходов и длительность выполнения движения увеличивается, что приводит к уменьшению головокружения в выбранной тренируемой ситуации. На современном этапе габитуация дополняется оптокинетическими стимулами (простые оптокинетические стимулы, оптокинетические компьютерные заставки и видео из сложных визуально-активных локаций — переполненная людьми улица, супермаркет, автотрасса и т.д.) и условиями виртуальной реальности, с которой пациент непосредственно сам взаимодействует. В обоих подходах могут регулироваться скорость и направление движения стимулов, их цвет и размер, а также инструкции, которые должен выполнять пациент.
Тренировка улучшения равновесия и походки проводится в особых условиях, чтобы стимулировать зрение, вестибулярную функцию и проприоцепцию с позиций биологической обратной связи. Тренировка включает простые, «не высокотехнологичные» упражнения, направленные на поддержание баланса с использованием всех систем, участвующих в поддержании равновесия. К таким упражнениям относятся контроль положения центра тяжести, упражнения, предвосхищающие изменение или возникающие в ответ на изменение положения, упражнения на мультисенсорное замещение и ходьба [76]. Контроль положения центра тяжести тренируется упражнениями по отклонению в стороны и/или изменением площади опоры (в простой и усложненной позе Ромберга, стойке на одной ноге). Упражнения, предвосхищающие или возникающие в ответ на изменение положения, стимулируют использование голеностопной, тазобедренной, шаговой (шаг в сторону) стратегий поддержания равновесия при ожидаемых и неожидаемых пациентом обстоятельствах. Мультисенсорное замещение используется в упражнениях, выполняемых без контроля или с нарушенным контролем зрения, т.е. с закрытыми глазами, при стимуляции оптокинетическими стимулами; в условиях сниженной проприоцепции, например на мягком мате или подвижных платформах; при вестибулярной стимуляции, например при поворотах головы. Упражнения на ходьбу добавляют динамическую составляющую в ВР и включают ходьбу с поворотами головы или выполнение дополнительных ментальных задач при движении (когнитивная нагрузка, например в виде обратного счета).
Приборы, направленные на сенсорное замещение или сенсорное усиление (аугментацию) с использованием биологической обратной связи, находят широкое применение в тренировке ходьбы и равновесия. На рынке представлены игровые приставки, балансировочные платформы и устройства с вибротактильной стимуляцией. Использование вибротактильной обратной связи задействует альтернативные сенсорные каналы для замещения или аугментации выпадающей вестибулярной функции таким образом, что информация о положении и отклонении тела в пространстве замещается тактильными ощущениями с помощью пояса с установленным на нем пространственными датчиками и вибрирующими элементами [77, 78].
Ходьба на выносливость является элементом общей физической подготовки, так как пациенты с вестибулярной дисфункцией обычно малоподвижны, избегают любой физической активности, боясь спровоцировать усиление симптомов головокружения. Следует учитывать, что общие силовые упражнения, такие как велотренажер, изометрические упражнения, не оказывают существенного влияния на улучшение равновесия при периферической вестибулярной гипофункции [79].
Упражнения, использующие только саккадические движения глаз и/или плавное слежение без поворотов головы, неэффективны в лечении периферической гипофункции, и их не следует включать в комплексы ВР [47, 50, 80].
Рекомендуемая длительность курса вестибулярной реабилитации
Программа ВР отличается при различных типах вестибулярной гипофункции. В добавлении к занятиям со специалистами пациентам рекомендуется самостоятельно дома выполнять индивидуально составленный комплекс упражнений [81—83]:
1) при острой или подострой односторонней гипорефлексии — упражнения на стабилизацию взора 3 раза в день в общей сложности длительностью не менее 12 мин в день;
2) при хронической односторонней гипорефлексии — упражнения на стабилизацию взора 3—5 раз в день длительностью не менее 20 мин в день, а также другие статические и динамические упражнения длительностью не менее 20 мин в день в течение 4—6 нед;
3) при ДВ — упражнения на стабилизацию взора 3—5 раз в день длительностью в общей сложности 20—40 мин в день, а также другие статические и динамические упражнения в течение 6—9 нед.
Оценка эффективности вестибулярной реабилитации
Для оценки эффективности ВР используются различные шкалы, заполняемые специалистами на основании тестов, и опросники, заполняемые пациентами на основе субъективных ощущений изменения симптомов. В настоящее время нет общего мнения о том, какие из них являются наиболее информативными и обязательными к использованию. К самым популярным опросникам и шкалам относятся следующие: шкала оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory) [84], шкала выраженности головокружения (Vertigo Symptom Scale) [85], визуально-аналоговые шкалы [86], динамический индекс ходьбы (Dynamic Gait Index) [87], шкалы функциональной оценки ходьбы (Functional Gait Assessment) [88] и динамической остроты зрения [89] и др.
Факторы, влияющие на вестибулярную реабилитацию
Возраст и пол пациента. Во многих исследованиях отмечено, что возраст и пол не влияют на эффективность ВР, поэтому она показана всем пациентам с вестибулярной гипофункцией, включая лиц пожилого и старческого возраста [47, 90]. P. Lorin и соавт. указывают, что с увеличением возраста снижается эффективность ВР в связи с общим снижением активности таких пациентов [91]. A. Scheltinga и соавт. отмечают, что улучшение вестибулярной функции у пациентов старше 60 лет происходит медленнее, это удлиняет курс ВР [92].
Время начала вестибулярной реабилитации от возникновения симптомов. ВР эффективна как при острой, так и при подострой и хронической гипофункции [47, 93]. D.E. Bamiou и соавт. получили лучшие результаты у пациентов, начавших ВР не позже 6 мес от начала заболевания [94]. Общая рекомендация заключается в наиболее раннем начале ВР для минимизации потенциального вреда для пациента, обусловленного снижением качества жизни и возможными падениями.
Коморбидные заболевания. К сопутствующим расстройствам, ухудшающим прогноз ВР, относятся периферическая полинейропатия [95], мигрень [96], нарушение бинокулярного зрения [97], а также сочетание ДВ с четырьмя другими хроническими заболеваниями [98]. Дискутируется роль психических расстройств (тревоги и депрессии), высказываются мнения как об отсутствии их значимого влияния [99], так и об удлинении курса ВР при их наличии [100]. Отрицательно влияют на результаты ВР когнитивные нарушения, особенно в пожилом возрасте [101].
Медикаментозная терапия. Назначение вестибулярных супрессантов и антиэметиков рекомендовано в первые 1—4 дня острого вестибулярного синдрома для уменьшения выраженных симптомов головокружения и вегетативных реакций. В последующем использование вестибулярных супрессантов, антидепрессантов, транквилизаторов и антиконвульсантов приводит к более длительному курсу ВР по сравнению с пациентами, не получающими эти препараты, в связи с торможением препаратами этих групп центральной вестибулярной компенсации [102]. В ряде случаев вестибулярные супрессанты уменьшают субъективное головокружение, но не улучшают равновесие, особенно при движении [103].
Эффективность назначения ГКС остается дискуссионной при ВН. Ряд исследований не выявили статистически значимых различий в восстановлении вестибулярной функции при их использовании в долгосрочной перспективе (через 6 мес и 1 год после дебюта ВН) [104, 105]. Обсуждается положительное воздействие ГКС при назначении в течение первых 24 ч развития ВН [106].
Назначение бетагистина в период ВР ускоряет вестибулярную компенсацию, улучшает и стабилизирует результаты лечения. Бетагистин влияет на Н3-гистаминовые рецепторы вестибулярного нерва, улучшает высвобождение и циркуляцию гистамина, восстанавливает баланс активности нейронов вестибулярных ядер, снижает импульсную активность покоя ампулярных рецепторов. Кроме того, бетагистин является агонистом H1-рецепторов во внутреннем ухе, способствует усилению кровотока в лабиринте и улитке, а также в основной артерии; увеличивает проницаемость сосудов, что способствует уменьшению отека лабиринта [107—109].
M.B. Naguib и Y.T. Madian оценивали эффективность терапии бетагистином отдельно и в сочетании с ВР у пациентов с вестибулярными нарушениями после травмы головы и пришли к выводу, что одновременное применение ранней ВР совместно с бетагистином более эффективно, чем использование любого из этих методов лечения по отдельности [110]. Целью исследования H. Karapolat и соавт. было изучение влияния терапии бетагистином в сочетании с ВР на головокружение, равновесие и устойчивость у пациентов с односторонней периферической вестибулярной дисфункцией. Сравнение группы, получавшей бетагистин и ВР, с группой, получавшей только ВР, показало более выраженное уменьшение вестибулярных симптомов при сочетании назначения бетагистина и ВР [111]. C. Redon и соавт. провели оценку влияния бетагистина на вестибулярную компенсацию у пациентов с БМ, перенесших одностороннюю вестибулярную нейротомию, и выявили сокращение сроков восстановления более чем на 1 мес при добавлении бетагистина к ВР [26]. В.Т. Пальчун и соавт. провели открытое многоцентровое сравнительное исследование, в котором изучили различные методы реабилитации больных с вестибулярными расстройствам и сравнили полученные результаты. Наиболее ранние и стойкие признаки вестибулярной компенсации наблюдались у пациентов, получавших бетагистин в сочетании с ВР [112].
Согласно представленным выше данным и накопленному клиническому опыту, эффективность бетагистина повышается на протяжении 2—3 мес его приема. Для стимуляции вестибулярной компенсации целесообразно использовать бетагистин длительно, на протяжении всего периода ВР. Для улучшения приверженности пациентов лечению целесообразным будет прием бетагистина в форме с модифицированным высвобождением 48 мг по одной таблетке в сутки. Лекарственная форма с модифицированным высвобождением позволяет сократить частоту приема препарата до 1 раза в день, что улучшает приверженность пациентов лечению за счет удобства в условиях длительной ВР [113].
Завершение курса вестибулярной реабилитации
Нет четких правил, определяющих принятие решения о прекращении ВР. Обычно специалисты руководствуются полученными в результате терапии результатами: достижением ранее поставленных целей ВР, нормализацией равновесия или достижением плато в улучшении вестибулярной функции [114, 115]. C.D. Hall и соавт. указывают на возможность прекращения ВР в случае, если достигнуты 75% от поставленных в начале ВР целей [93]. N. Perez и соавт. отмечают, что при нарастании клинических симптомов следует прекратить ВР [116]. Необходимо учитывать, что субъективное ухудшение состояния (головокружение, тошнота, шаткость, стресс) — обычное явление в течение первых 2 нед ВР, которое не влияет на ее долгосрочный прогноз [117]. Причиной прекращения курса могут стать низкая комплаентность пациента или жизненные обстоятельства, сводящие положительный эффект ВР к минимуму. По мнению ряда авторов, достаточными основаниями могут служить пропуск 30% запланированных занятий, возникшие новые заболевания или отсутствие мотивации у пациента, проблемы дома или на работе (судебные разбирательства, переезд и т.д.) и недостаток времени [118, 119].
Заключение
Вестибулярная реабилитация является безопасным и эффективным методом лечения периферической вестибулярной гипофункции и должна быть рекомендована пациентам всех возрастов с вестибулярными нарушениями, приводящими к ограничению социальной и физической активности. Подбор упражнений и длительности вестибулярной реабилитации проводится индивидуально и зависит от многих факторов, включающих характер вестибулярного дефицита и конкретные особенности пациента. Дополнительная фармакологическая терапия препаратами бетагистина (бетагистина дигидрохлоридом) способна ускорить наступление вестибулярной компенсации. Применение бетагистина дигидрохлорида в сочетании с вестибулярной реабилитацией ускоряет восстановление утраченных вестибулярных функций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.