Введение

Исследование акустического рефлекса (АР) получило признание в клинической практике как у взрослых, так и у детей, в основном из-за его диагностической значимости в качестве метода для выявления патологии слухового анализатора [1—5]. Но возможна еще и другая, не менее важная, сторона значимости исследования АР у детей первого года жизни, а именно оценка степени зрелости слухового анализатора, т.е. формирования его защитно-приспособительной функции.

Как известно, основная роль АР заключается в предохранении от повреждения рецепторных и нервных элементов слухового анализатора при воздействии сильного звукового раздражителя. Рефлекторная дуга АР имеет сложное строение и представлена рядом разнородных элементов, имеющих к моменту рождения разную степень зрелости. Для осуществления полноценного АР необходимы функционирующие структуры: сенсорный отдел улитки, слуховой нерв, вентральные улитковые ядра, трапециевидное тело, верхний оливарный комплекс, лицевой нерв и структуры среднего уха. К моменту рождения ребенка все указанные структуры морфологически сформированы, но имеют разную степень зрелости на всем протяжении слухового пути. Окончательное созревание слухового анализатора происходит неравномерно в течение первого года жизни и во многом зависит от сроков гестации.

Как правило, у недоношенных детей периферический отдел уже развит в достаточной степени, а центральные структуры созревают позже, в частности окончательное созревание слухового нерва происходит только к 18 мес жизни [6].

Используя метод вызванных потенциалов, Jiang (2002) сделал вывод, что начальный слуховой путь от спирального ганглия до кохлеарных ядер созревает быстрее, нежели вышележащие структуры. У недоношенных детей отмечена задержка миелинизации центральных слуховых путей [7]. Функциональное созревание наружных волосковых клеток заканчивается к 6 мес постнатального периода жизни, вне зависимости от сроков гестации. К 12 мес созревает и тормозной механизм, ограничивающий колебания базилярной мембраны и тем самым обеспечивающий остроту восприятия частотного сигнала [8].

Следовательно, отсутствие АР у недоношенных детей первого года жизни само по себе не всегда является признаком наличия патологии, а может быть связано с функциональной незрелостью рефлекторного пути. В связи с этим становится очевидной необходимость четкого представления о сроках регистрации полноценного АР, свидетельствующего о функциональной зрелости звукопроводящего аппарата.

Полноценным следует считать АР, если полностью регистрируются его составляющие элементы, а именно начальная латентность (Li) — время начала ответной реакции и конечная латентность (Lt). Начальная латентность характеризует появление АР после воздействия стимула, а конечная — окончание рефлекторного ответа, то есть время от окончания стимула до точки, в которой амплитуда ответа снижается до 90% максимальной величины. Запись этих двух показателей свидетельствует о полноценном сокращении стапедиальной мышцы.

Цель исследования — осуществить регистрацию акустического рефлекса у детей первого года жизни, выявить полноценный акустический рефлекс на различных частотах и проанализировать зависимость его появления от сроков гестации.

Материал и методы

В период с 2019 по 2023 г. проведено исследование 420 детей (840 ушей). Все родители с детьми обратились в КДЦ ГБУЗ города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» на 2-й этап аудиологического обследования в соответствии с клиническими рекомендациями №22 от 2021 г. и методическими рекомендациями «Аудиологическое обследование недоношенных детей» (2020 г.). Распределение детей в группы проводилось относительно сроков гестации и возраста на момент обследования (табл. 1).

Таблица 1. Распределение обследуемых детей

Примечание. n — число детей.

Исследование носит проспективный продольный характер.

Критерии включения пациентов в исследование:

— доношенные и недоношенные дети, обратившиеся более 1 раза в течение года для проведения исследования слуховой функции;

— отсутствие противопоказаний к выполнению аудиологического исследования (отсутствие серных масс, острых воспалительных заболеваний наружного и среднего уха);

— отсутствие на момент обследования тугоухости и экссудативного среднего отита;

— наличие согласия на обследование родителей (опекуна) ребенка.

Всем детям после оториноларингологического осмотра проводилось аудиологическое обследование с помощью следующих методов: тимпанометрии на частоте зондирующего тона 1000 Гц, вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения, слуховых вызванных потенциалов. Далее при выявлении нормальной слуховой функции выполняли исследование АР стапедиальной мышцы на приборе TympStar v. 2 (США) — анализаторе среднего уха. Методика регистрации АР основана на регистрации изменения акустического сопротивления (или акустической проводимости) звукопроводящего аппарата в ответ на интенсивный звуковой раздражитель.

Исследование проводили в автоматическом режиме. После регистрации нормального типа тимпанометрической кривой переключали программу в режим ARLT для регистрации показателей латентности АР, на основании чего судили о появлении рефлекса в целом. Объективным показателем АР (сокращения стапедиальной мышцы) служила регистрация снижения проводимости звука в среднем ухе, которое происходило в ответ на подачу тестирующего сигнала (рисунок). Для записи АР использовали частоты 500 Гц, 1 кГц, 2 кГц и 4 кГц с интенсивностью 80 дБ, 90 дБ и 100 дБ на каждой частоте.

Результаты регистрации акустического рефлекса.

При оценке акустического рефлекса стременной мышцы определяли следующие показатели:

— начальную латентность (Li) — время от начала сигнала до точки, в которой амплитуда ответа достигает 10% максимальной величины;

— конечную латентность (Lt) — время от окончания сигнала до точки, в которой амплитуда ответа снижается до 90% максимальной величины.

При обработке данных отдельно определяли факт начального снижения проводимости (регистрации Li), т.е. сам факт появления акустической рефлекторной реакции (АРР), и отдельно определяли наличие полноценного АР, т.е. когда регистрировалось не только начальное снижение проводимости Li, но и конечная латентность — Lt. В процессе обработки сравнивали количество акустических рефлекторных реакций (АРР) и полноценных акустических рефлексов (АР).

После вычисления средних величин определяли нормальность распределения (критерий Колмогорова—Смирнова или Шапиро—Уилка), а затем производили сравнение средних величин с использованием методов непараметрического сравнения (Манна—Уитни или Уилкоксона) или t-критерия сравнения средних величин. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Отсутствие различий при сравнении связанных и несвязанных параметрических и непараметрических показателей позволяло судить о наличии зависимостей.

Результаты

Количество зарегистрированных полноценных АР, как и количество АРР, различалось и зависело от возраста ребенка, срока гестации при рождении, а также частоты и интенсивности стимулирующего раздражителя. Количество АРР всегда было больше в 1,2—1,9 раза количества полноценных АР. В группе доношенных детей возросло число зарегистрированных АР в период от 3 мес до 9 мес на 500 Гц (p=0,02) и до 6 мес на 1000 Гц (p=0,01). В возрасте 3 мес жизни по-прежнему был наименьший уровень ответов, зарегистрированных на 500 Гц (p=0,02). В возрасте 9 мес жизни при сравнении с показателями предыдущей группы наибольший уровень ответов выявляется в диапазоне 500—4000 Гц (p=0,04), а в возрасте 12 мес жизни — только на 500 Гц (p=0,03). Что касается других частот, то количество ответов статистически значимо не менялось в течение года (p>0,05). Анализ взаимосвязи между количествами АРР и АР не выявил закономерности и статистически значимой зависимости ни от сроков гестации, ни от частоты стимулирующего тона (p>0,05). Само появление АРР доказывало наличие морфологически сформировавшегося защитно-приспособительного рефлекса. Однако в функциональном отношении весь рефлекторный путь был еще незрелым, что выражалось в невозможности в течение длительного времени поддерживать процесс возбуждения стапедиальной мышцы.

У недоношенных детей, рожденных в срок гестации до 28 нед, как видно из табл. 2, количество рефлекторных ответов в течение года статистически значимо возрастало. Особенно отчетливо это проявилось на частоте 500 Гц, где количество АР к году возросло в 5,7 раза. Что касается других частот, то увеличение регистрируемых АР было не столь значительным и составляло 1,6 раза, 1,7 раза и 1,2 раза для частот 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц соответственно.

Таблица 2. Результаты регистрации появления акустической рефлекторной реакции и полноценного акустического рефлекса у недоношенных детей, рожденных в срок гестации до 28 нед, при стимуляции разными частотами

Примечание. n — число наблюдений; АРР — акустическая рефлекторная реакция; АР — акустический рефлекс.

Анализ внутригрупповых изменений процентных показателей появления АР в течение года жизни выявил статистически значимые различия (p=0,002) на частоте 500 Гц в период с 3 мес до 6 мес и на частоте 2000 Гц в промежутке между 6 мес и 9 мес (p=0,03).

У недоношенных детей, рожденных в срок гестации от 29 нед до 32 нед, показатель регистрации АР в 3 мес на частоте 500 Гц был выше (p=0,01), чем у детей с возрастом гестации до 28 нед (табл. 3). Количество АР на других частотах существенных образом не отличалось от предыдущей группы (p>0,05).

Таблица 3. Результаты регистрации появления акустической рефлекторной реакции и полноценного акустического рефлекса у недоношенных детей, рожденных в срок гестации 29—32 недели, при стимуляции разными частотами

Примечание. n — число наблюдений; АРР — акустическая рефлекторная реакция; АР — акустический рефлекс.

К концу первого года жизни количество АР на частоте 500 Гц возросло в 2,6 раза, на частотах 1000 Гц, 2000 Гц и 4000 Гц — в 1,4 раза, 1,6 раза и 1,1 раза соответственно.

Статистического подтверждения эти данные не нашли (p≥0,05).

У недоношенных детей, рожденных в срок гестации от 33 нед до 36 нед (табл. 4), показатели регистрации АР в 3 мес на 500 Гц статистически значимо не отличались от показателей предыдущей группы (p≥0,05), но при внутригрупповом сравнении были ниже, чем в 6 мес (p=0,03). Одновременно с этим количество ответов на частотах 1—2 кГц в 6 мес и 1000 Гц в 9 мес статистически значимо различалось при сравнении групп 29—32 нед и 33—36 нед. В 6 мес показатель АР значительно возрос, за исключением 4 кГц. К концу года уровень АР для частот 500 Гц, 1000 Гц и 2000 Гц возрос в 1,5 раза, 1,3 раза, 1,1 раза соответственно и остался неизменным для 4000 Гц.

Таблица 4. Результаты регистрации появления акустической рефлекторной реакции и полноценного акустического рефлекса у недоношенных детей, рожденных в срок гестации 33—36 нед, при стимуляции разными частотами

Примечание. n — число наблюдений; АРР — акустическая рефлекторная реакция; АР — акустический рефлекс.

Оценка динамики АР внутри группы доношенных (табл. 5) показала, что количество АР в период от 3 мес до 9 мес на 500 Гц (p=0,02) и до 6 мес на 1000 Гц (p=0,43) статистически значимо увеличивалось. В возрасте 3 мес жизни по-прежнему наименьший уровень ответов зарегистрирован на 500 Гц. К концу года он увеличился в 3,2 раза и превысил число зарегистрированных АР на других частотах. Что касается других частот, то количество ответов статистически значимо не менялось в течение года. При сравнении с показателями предыдущей группы в течение 1 года жизни выявлено превалирование в 9 мес жизни ответов в группе доношенных детей в диапазоне 500—4000 Гц (p=0,24—0,43), а в 12 мес — только на 500 Гц (p=0,27).

Таблица 5. Результатырегистрации появления акустической рефлекторной реакции и полноценного акустического рефлекса у доношенных детей, рожденных в срок гестации 37—40 нед, при стимуляции разными частотами

Примечание. n — число наблюдений; АРР — акустическая рефлекторная реакция; АР — акустический рефлекс.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что регистрация акустического рефлекса зависит как от возраста, так и срока гестации. Уже у детей, рожденных в срок до 28 нед, возможна регистрация акустического рефлекса начиная с 3 мес жизни, однако вероятность этой регистрации невелика, что может быть связано с задержкой миелинизации центральных путей слухового анализатора.

С увеличением возраста и срока гестации уровень регистрации увеличивается, что совпадает с данными L.C.B. Jacob-Corteletti и соавт. [9]. Наименьшее количество ответов регистрируется на частоте 500 Гц, что прямо коррелирует с возрастными особенностями слухового анализатора, поскольку известно, что восприятие низких и высоких звуковых частот развивается с разной скоростью. Способность к распознаванию низких частот (около 500 Гц) созревает наиболее поздно [10].

Из анализа полученных данных видно, что у недоношенных детей АР целесообразнее исследовать, используя частотный спектр 1—2 кГц. У доношенных детей начиная с 6 мес жизни можно использовать любую частоту.

Когда прибор фиксирует только начальную латентность (Li), то это свидетельствует о восприимчивости афферентного звена и недостаточной функциональной зрелости других звеньев рефлекторного пути, проявляющейся быстрым насыщением АР при высоких уровнях звукового давления, приводящих к уменьшению уровня амплитуды рефлекторного ответа с дальнейшим угасанием [11].

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о том, что защитно-приспособительный механизм в виде акустического рефлекса сформирован далеко не у всех детей первого года жизни, что необходимо учитывать при проведении акустической рефлексометрии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.