Оптимизация ведения пациентов после отохирургических вмешательств

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из самых актуальных проблем современной оториноларингологии, он проявляется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или рецедивирующим гноетечением из уха и снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания. Во время развития и течения заболевания у пациентов может значительно ухудшаться качество жизни и их социальная адаптация. При этом особенно важно помнить, что ХГСО является одной из причин развития тяжелых и даже жизнеугрожающих осложнений [1].

Международная классификация болезней МКБ-10 ВОЗ выделяет две основных формы ХГСО: эпитимпано-антральную и туботимпанальную (мезотимпанит). Мезотимпанит — это клинический вариант ХСГО, при котором отмечается наличие перфорации в натянутой части барабанной перепонки.

В отечественных и зарубежных исследованиях указано, что ХГСО занимает 2-е место среди заболеваний лор-органов после патологии носа и околоносовых пазух. По данным мировой статистики, встречаемость ХГСО составляет от 13,7 до 20,9 случая на 1000 населения, в отечественных исследованиях отмечают несколько бóльшая выявляемость ХГСО — 8,4—39,2 случая на 1000 населения. При этом около половины (55%) всех случаев ХГСО приходится на долю туботимпанальной формы (мезотимпанита) [2—4].

В настоящее время, тимпанопластика является основным методом лечения больных мезотимпанитом. Целью этого хирургического вмешательства является улучшение слуха больного и профилактика дальнейших обострений заболевания, что позволяет остановить течение процесса, и значительно улучшить качество жизни наших пациентов.

Согласно отечественным данным, эффективность тимпанопластики составляет 43—98%, в зарубежной литературе — 67—98%, при этом в 1—2% случаев было отмечено развитие глухоты в оперированном ухе [5, 6].

Эффективность хирургического лечения мезотимпанита зависит от многих факторов, таких как локализация и размер перфорации, состояние функции слуховой трубы и слизистой оболочки барабанной полости, время, прошедшее с момента последнего обострения, выраженность патологических изменений в структурах среднего уха, опыт хирурга и качество послеоперационного ведения [6].

Оптимальными условиями для выполнения тимпанопластики, которые значительно улучшают ее результат, являются отсутствие каких либо выделений из уха и рецидивов заболевания в течение как минимум 3 мес до операции, даже при субтотальных дефектах, и удовлетворительная функция слуховой трубы на всех этапах лечения [5—7].

Физиологическая роль слуховой трубы заключается в реализации сразу трех важных функций: дренажной, вентиляционной и защитной. Нарушение хотя бы одной из них может явиться предпосылкой в развитии хронического воспалительного процесса в среднем ухе и предопределять исход заболевания. Кроме того, состояние слуховой трубы в предоперационном периоде напрямую влияет и на эффективность хирургического лечения. Защитная и дренажная функции слуховой трубы обеспечиваются с помощью мерцательного эпителия, который выстилает ее просвет. Его реснички благодаря направленному движению, имеющему эффективную и возвратную фазы, обеспечивают перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в сторону устья слуховой трубы и носоглотки [6, 8].

Зачастую длительная дисфункция слуховой трубы служит одним из основных этиологических факторов развития как острых, так и хронических (хронический гнойный средний отит, тимпаносклероз, адгезивный средний отит и др.) заболеваний среднего уха, следствием которых является тугоухость, ограничивающая социальную активность больных [6—8].

Установлено, что у детей стойкая дисфункция слуховой трубы может достигать 40%, а у взрослых — 20%. Поэтому неотъемлемой частью доооперационного обследования пациента с заболеванием уха должна быть оценка состояния слуховой трубы как один из наиболее важных прогностических критериев эффективности при проведении слухоулучшающих операций [9].

В качестве диагностики функций слуховой трубы проводят отоскопию, пробы Вальсальвы и Тойнби, а также тимпанометрию и ETF-тест. Однако все эти методы не позволяют провести оценку работы слуховой трубы в динамике, а лишь отражают давление в полости среднего уха в конкретный момент [5, 9, 10].

Таким образом, крайне важны тщательная предоперационная подготовка и обследование пациентов, подбор рациональной лекарственной терапии на всех этапах лечения, целью которого является улучшение функции мукоцилиарного клиренса и снижение выраженности послеоперационного воспаления.

Вследствие вышесказанного целью нашего исследования явилось изучение у пациентов с ХГСО (мезотимпанитом) состояния мукоцилиарного клиренса и дренажной функции слуховой трубы и поиск новых эффективных методов ее улучшения в предоперационном периоде и после тимпанопластики.

На базе лор-клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено исследование, в котрое включены 68 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 38,1±3,9 года). У всех пациентов был поставлен диагноз хронического туботимпанального среднего отита (мезотимпанита) в стадии ремиссии. При отомикроскопии отделяемого из больного уха не отмечалось, в задних квадрантах барабанной перепонки визуализировалась округлая перфорация размером в диаметре не более 5—7 мм. По данным компьютерной томографии височных костей — без деструкции слуховых косточек. При проведении пробы Вальсальвы и ETF-теста — без признаков выраженной дисфункции слуховой трубы. Все пациенты были прооперированы под местной анестезией в объеме тимпанопластики 1-го типа (фасция и хрящ).

В предоперационном периоде за 7 дней до операции амбулаторно пациенты начинали прием комбинированного лекарственного растительного препарата «Синупрет» в стандартной дозировке (по 2 таблетки 3 раза в день). Затем, в послеоперационном периоде после тимпанопластики, помимо стандартной медикаментозной терапии (сосудосуживающие капли без консервантов и системная антибактериальная терапия) пациенты продолжали прием препарата «Синупрет» еще в течение 7 дней.

В предоперационном периоде пациентам помимо стандартного обследования, включающего ETF-тест, дополнительно проводилась оценка дренажной функции слуховых труб за 8 дней до тимпанопластики и накануне операции с помощью хромосальпингографии согласно методике Л.В. Авраменко и М.П. Кенига [11, 12]. Для проведения хромосальпингографии со стороны больного уха транстимпанально осуществлялось введение водного раствора красящего вещества (1% раствора метиленового синего), после чего пациент наклонял голову в противоположную сторону и вперед под углом 45° с выполнением глотательных движений. Затем под контролем эндовидеоринофарингоскопии засекалось время появления красящего вещества в носоглотке, в области устья слуховой трубы (рис. 1, рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Устье слуховой трубы при эндоскопии носоглотки.

Рис. 2. Краситель в устье слуховой трубы.

В тот же день проводилось аналогичное по методике исследование функции слуховых труб с диоксидином и оценивалось время до появления горького вкуса у пациента.

Используя классификацию нарушений дренажной функции Л.В. Авраменко и М.П. Кенига, мы распределяли обследуемых больных соответственно периоду времени до появления препарата в носоглотке: I степень — до 2 мин; II степень — 2—4 мин; III степень — 4—10 мин; IV степень — когда препарат не попадает в носоглотку совсем.

В ходе исследования было установлено, что период времени появления при фиброскопии красителя в устье слуховой трубы и появления горького вкуса при последующей пробе с диоксидином у пациентов был практически одинаковый, поэтому повторно через 8 дней проводилась только проба с диоксидиом.

Дисфункция слуховой трубы (ДСТ) у взрослых встречается с частотой 1—5% в популяции. Однако причины данного состояния остаются малоизученными. К настоящему моменту ДСТ находится в центре внимания многих исследователей, так как является одним из этиологических факторов возникновения и развития большинства заболеваний среднего уха, в том числе экссудативного отита, острого гнойного среднего отита, и перехода его в хронический, кроме того, значительно влияет на успех его лечения [5—7].

В настоящее время установлено, что существует целый спектр этиологических факторов, приводящих к ДСТ, в том числе отклонения в состоянии мерцательного эпителия. Правильная идентификация и интерпретация причин ДСТ у каждого конкретного пациента является необходимым условием для успешного этиотропного лечения [5].

На основании данных хромосальпингоскопии мы установили, что до лечения снижение дренажной функции слуховой трубы имело место более чем у трети пациентов, распределение больных по степеням было следующее: I степень — 10 (14,7%) пациентов, II степень — 34 (50%) пациента, III степень — 20 (29,4%) пациентов, IV степень — 4 (5,8%) пациента [13].

Также проводилась динамическая оценка состояния дренажной функции слуховой трубы на фоне терапии комбинированным растительным препаратом «Синупрет». При проведении повторного исследования непосредственно накануне операции отмечалось улучшение показателей: у большей части исследуемых (у 39 (57,3%) больных) была I степень нарушений дренажной функции, в т.ч. отмечалось уменьшение времени теста и у пациентов с удлиненным временем при первом исследовании, II степень — у 22 (32,3%) пациентов, III степень — у 6 (8,8%) пациентов, IV степень — у 1 (1,4%) пациента.

Результаты контрольного ETF-теста на 7-й день исследования соответствовали данным, полученным при исследовании дренажной функции слуховой трубы (рис. 3).

Рис. 3. Данные показателей ETF-теста на 7-й день исследования.

Полученные нами результаты отражают тот факт, что у пациентов с мезотимпанитом, включенных в исследование, отмечалось улучшение мукоцилиарного клиренса, это свидетельствует о положительном влиянии проводимой терапии на дренажную функцию слуховой трубы и о том, что данная терапия повышает эффективность проводимого нами хирургического лечения.

В отдаленном периоде, на контрольных осмотрах через 1 мес и 3 мес после операции, у 66 (97%) пациентов из 68 были отмечены состоятельность неотимпанальной мембраны и отсутствие отделяемого из прооперированного уха.

У пациентов с патологией среднего уха оценка состояния слуховой трубы — важнейшая и неотъемлемая часть предоперационного обследования, так как оно является одним из основных прогностических факторов при выполнении слухоулучшающих операций.

В ходе нашего исследования было выявлено, что у пациентов с хроническим туботимпанальным средним отитом, несмотря на удовлетворительную проходимость слуховой трубы, могут отмечаться признаки нарушения ее дренажной функции, осуществляемой с помощью мукоцилиарного клиренса.

Поэтому назначение мукоактивных преператов, в том числе изучавшегося нами препарата «Синупрет», в качестве предоперационной подготовки с целью улучшения состояния мукоцилиарного клиренса является целесообразным и обоснованным.