Риногенные орбитальные осложнения у детей первого года жизни

Острый синусит (ОС) — одно из самых частых заболеваний в структуре оториноларингологической патологии у детей, выявляемое и на амбулаторном этапе, и в стационаре. Несмотря на значительный прогресс в профилактике, диагностике и лечении, частота осложнений этоого заболевания не уменьшается и, по данным разных авторов, варьирует от 3% до 25% [1—6]. Подобная вариабельность объясняется в том числе особенностями маршрутизации пациентов (не все стационары имеют одномоментно экстренные оториноларингологические и офтальмологические службы, поэтому возможна госпитализация в непрофильное отделение).

Осложнения ОС возникают часто, особенно в педиатрической практике, и составляют 67% от общего числа орбитальных риносинусогенных осложнений [2]. Это объясняется частотой респираторных вирусных инфекций, особенностями иммунной системы, растущей резистентностью микрофлоры в результате широкого и нерационального применения антибиотиков, анатомическими особенностями строения полости носа и околоносовых пазух (ОНП) (близость орбиты, частое отсутствие костной стенки между решетчатым лабиринтом и орбитой, полухрящевое строение решетчатого лабиринта, сосудисто-нервные связи) [3—10].

В практике активно используются классификации осложнений ОС (табл. 1), предложенные J. Chandler (1970), а также Ф.И. Добромыльским и И.И. Щербатовым (дополнена Б.В. Шеврыгиным и Н.И. Курановым, 1976).

Таблица 1. Классификации орбитальных осложнений

Некоторые авторы подчеркивают, что пресептальный целлюлит (I стадия по классификации J. Chandler) скорее является заболеванием век, чем орбиты, его клиническая картина, лечение и прогноз отличают его от истинных инфекций орбиты. Кроме того, тромбоз кавернозного синуса относится к внутричерепным осложнениям и не обязательно является конечной стадией инфекции орбиты [1, 7].

Особенностями течения риносинусогенных осложнений в раннем возрасте является преобладание орбитальных проявлений над назальными симптомами, что зачастую ведет к установлению ошибочного первичного диагноза и отсрочке попадания (несвоевременному попаданию) к профильному специалисту [11—13]. Поэтому проблема своевременной диагностики ОС и орбитальных осложнений, особенно у детей первых лет жизни, актуальна и клинически значима.

Для уточнения локального (полость носа, носоглотка) статуса достаточно рутинного оториноларингологического осмотра. Информативность лучевых методов исследования (особенно компьютерной томографии (КТ) ОНП) высокая, но есть определенные показания и условия (наркоз) к их применению у детей раннего возраста [7, 14]. Назначение системной антибактериальной терапии (в том числе превентивно) не всегда является эффективным [15—16], к тому же в условиях растущей резистентности должно осуществляться по показаниям, то есть при подтверждении диагноза.

Тактика ведения пациентов с орбитальными осложнениями ОС (ОООС) зависит от тяжести состояния пациента и может быть как консервативной (медикаментозной), так и хирургической. Нет единства мнений в определении критериев и сроков проведения и объема хирургического вмешательства.

Ряд авторов считают, что показанием к хирургическому вмешательству является объем субпериостального абсцесса в орбите от 2—5 мл [16—25]. По мнению большинства, наличие гнойных осложнений или неэффективность консервативной терапии, включая системную антибактериальную спустя 48—72 ч, является показанием к неотложному хирургическому вмешательству [2, 3, 10—13, 16—26].

Несмотря на обилие работ, посвященных ОООС, нет четкого алгоритма их диагностики и показаний к хирургическому вмешательству на ОНП у детей грудного возраста, наиболее уязвимой группы ввиду стремительности развития осложнений и частоты диагностических ошибок на догоспитальном уровне

Цель исследования — изучить частоту, особенности течения и лечения орбитальных осложнений синусита у детей первого года жизни.

В исследование включены дети первого года жизни с орбитальным осложнением острого синусита (без признаков аллергического или вирусного конъюнктивита).

Распределение пациентов по периодам детства проводилось по классификации Н.П. Гундобина. Первый год жизни включал в себя период новорожденности — от рождения до 4 нед жизни и период грудного возраста — с 4 нед жизни до 1 года. У всех пациентов выяснены жалобы при поступлении, собран анамнез, проведены рутинный оториноларингологический осмотр, эндоскопия полости носа и носоглотки, лабораторное обследование, КТ ОНП, консультация офтальмолога; по показаниям — консультации невролога, педиатра, челюстно-лицевого хирурга.

Нами оценивался показатель (%) совпадения/несовпадения направляющего диагноза с окончательным, установленным при госпитализации.

Тактика ведения пациентов зависела от вида ОООС и данных КТ (наличия или отсутствия деструктивных изменений костной ткани и гнойных орбитальных осложнений) и была следующей:

— при отсутствии гнойных ОООС и костно-деструктивных изменений по данным КТ ОНП пациенты получали консервативное лечение, которое включало системную антибактериальную терапию (чаще всего цефалоспорины III поколения внутривенно), анемизацию слизистой оболочки носа оксиметазолином 0,01%, туалет носа (аспирацию), топическую антимикробную и муколитическую терапию;

— при отсутствии положительной динамики в течение 24—48 ч на фоне консервативной терапии проводили эндоскопическую эндоназальную синусотомию;

— при гнойных заболевания орбиты и при деструкции костной ткани по данным КТ ОНП проводили экстренную эндоскопическую эндоназальную синусотомию пораженной пазухи и эндоназальную орбитотомию;

— при наличии сопутствующей патологии (свищ верхней челюсти) выполняли экстренное вскрытие свищевого хода.

Статистический анализ исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Excel (Microsoft Office 365).

За период с 01.01.2019 по 31.06.2024 в отоларингологическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» находились 2870 пациентов с диагнозом острого синусита, среди которых преобладали мальчики (n=1607; 56%). Выявлены ОООС у 377 (13,1%) детей, в том числе у 74 пациентов первого года жизни (2,57% от общего числа госпитализированных пациентов с ОС и 19,6% от числа детей с осложненным течением острого синусита), среди них 54 (72,9%) мальчика и 20 (27,1%) девочек. Средний возраст составил 8,9±3 мес, медиана 10 мес.

Максимальная частота ОООС у детей первого года жизни предсказуемо отмечена зимой — 23 (31%), а минимальная — летом, 11(15%), показатели осени и весны сопоставимы — 21 (28,3%) и 19 (25,6%).

Наиболее частой жалобой при поступлении была отечность и покраснение век одного из глаз — у 74 (100%) пациентов, повышение температуры отмечали у 58 (78,3%) пациентов, в том числе у 12 (20,6%) пациентов — до 38°C, у 31 (53,4%) — до 38,1—39 °C и у 15 (25,8%) — выше 39,1°C. У 16 детей родители не отмечали повышения температуры или не измеряли; на заложенность носа жаловались 43 (58,1%) человека.

Отсутствие жалоб на заложенность носа почти в половине случаев (42% пациентов) подчеркивает особенность течения острого синусита у детей данной возрастной группы, когда орбитальная симптоматика опережает появление назальных симптомов, что ведет к более позднему обращению к профильному специалисту (врачу-оториноларингологу).

Реактивный отек и гиперемия век наиболее часто (у 36 (48,6%) пациентов, в том числе у 25 (33,7%) с негнойными ОООС) развивались уже на первой неделе заболевания. Несмотря на дальнейшее снижение частоты их возникновения (у 21 (28,3%), в том числе у 11(14,8%) с негнойными ОООС, — на второй неделе; у 11 (14,8%), в том числе у 8 (9,4%) с негнойными ОООС, — на третьей неделе), возможно появление орбитальной симптоматики и в более отдаленный период (более трех недель). Это отмечено у 6 (8,1%) детей, в том числе у 4 (5,3%) с негнойными ОООС. Таким образом, к концу второй недели от начала заболевания уже у 57 (77%) пациентов (в том числе у 21 (28,3%) с гнойными ОООС) имелась орбитальная симптоматика (рис. 1).

Рис. 1. Сроки появления орбитальной симптоматики.

До поступления в приемное отделение 37 (50%) пациентов осмотрены по поводу развившегося отека/гиперемии век(а) как в поликлинике по месту жительства (15 (40,5%) — педиатром, 6 (16,2%) — офтальмологом, 6 (16,2%) — оториноларингологом, 2 (5%) — педиатром и офтальмологом, 2 (5%) — оториноларингологом и педиатром, 3 (8%) — оториноларингологом и офтальмологом), так и в приемном отделении другого стационара оториноларингологом (2 (5%) ребенка). Из них 13 (35%) детей сразу направлены на госпитализацию, в том числе 2 (5%) ребенка с не подтвердившимся впоследствии диагнозом (дакриоаденит, слизисто-гнойный конъюнктивит).

Оставлены на амбулаторном (домашнем) лечении с разными диагнозами 24 (64,9%) ребенка из 37 осмотренных: конъюнктивит аллергический — 7 (18,9%), вирусный — 5 (13,5%), слизисто-гнойный — 2 (5,4%), дакриоцистит — 5 (13,5%), аденовирусная инфекция — 2 (5,4%), травма глаза — 1 (2,7%), укус насекомого — 1 (2,7%), реакция на вакцинацию — 1 (2,7%), дакриоаденит — 1 (2,7%). У 13 (54%) детей (из 24 изначально оставленных на амбулаторном лечении) впоследствии, при госпитализации, диагностированы гнойные ОООС (субпериостальный абсцесс орбиты) (рис. 2).

Рис. 2. Субпериостальный абсцесс на компьютерной томограмме, III стадия по классификации J. Chandler.

а, б — аксиальная проекция; 1а, 1б — фронтальная проекция. Стрелкой указан субпериостальный абсцесс медиальной стенки орбиты, который смещает медиальную мышцу глаза латерально.

В итоге только 11 (29,7%) детям изначально установлен корректный диагноз и определена правильная маршрутизация.

Обратились в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» самотеком 37 (50%) пациентов, 23 (31%) пациента поступили по скорой медицинской помощи и 14 (18,9%) по направлению из поликлиники (совпадение направляющего диагноза врача амбулаторного звена с заключительным — 84,6%).

Всем пациентам диагноз подтверждали с помощью КТ ОНП, которую проводили в отделении оториноларингологии в день госпитализации. В зависимости от числа ОНП, вовлеченных в воспалительный процесс по данным КТ ОНП, у всех пациентов с ОООС выявлен гаймороэтмоидит, в подавляющем числе случаев (78,3%; n=58) — двусторонний.

Из орбитальных осложнений у грудных детей наиболее часто встречались пресептальные (негнойные орбитальные) осложнения — у 48 (64,8%), гнойные орбитальные осложнения (постсептальные) диагностированы у 26 (35,2%) детей (табл. 2).

Таблица 2. Орбитальные осложнения острого синусита

По результатам микробиологического обследования отделяемого пазух (n=41), наиболее часто выявляемыми возбудителями были Staphylococcus aureus — у 7 (17%), Streptococcus pneumonia — у 6. В 8 (19,5%) случаях посев роста не дал, что может говорить о вирусной природе заболевания, нарушении техники забора или предшествующей системной и местной антибактериальной терапии.

Из 48 пациентов с негнойными ОООС все получали консервативную терапию, но ввиду ее неэффективности в течение 24—48 ч 12 (25%) детям проведена эндоскопическая эндоназальная гаймороэтмоидотомия.

Всем 26 пациентам с гнойными ОООС выполнена экстренная эндоскопическая эндоназальная гаймороэтмоидотомия в течение первых 12 ч от момента поступления в стационар, в том числе:

— в сочетании с эндоназальной орбитотомией — 23 (88,5%) детям;

— в сочетании с эндоназальной орбитотомией и вскрытием свища верхней челюсти — 2 (7,6%) детям (рис. 3);

Рис. 3. Остеомиелит верхней челюсти.

а — внешний вид пациента с остеомиелитом верхней челюсти и гаймороэтмоидитом с орбитальным осложнением; б — стрелкой указано выпячивание в области твердого нёба; в — компьютерная томограмма данного пациента, стрелкой указан субпериостальный абсцесс медиальной стенки левой орбиты; г — интраоперационная картина, звездочкой указано гнойное отделяемое из свищевого хода в области верхней десны.

— в сочетании с эндоназальной орбитотомией и орбитотомией с наружным доступом (из-за невозможности полной санации с применением эндоназального доступа), когда требовалось участие офтальмолога, — в 1 (3,8%) случае.

Исходом заболевания у всех пациентов было выздоровление. Значения показателя среднего количества койко-дней были сопоставимыми (6,13±2,29 при негнойных и 6,73±2,1 при гнойных ОООС).

1. Из числа детей, нуждавшихся в госпитализации по поводу острого синусита, орбитальные осложнения острого синусита выявлены у 13,1% госпитализированных пациентов, среди которых 19,6% — дети первого года жизни (72,9% — мальчики).

2. Особенностями клинического течения орбитальных осложнений острого синусита у детей первого года жизни являются запаздывание воспалительных изменений со стороны полости носа на 1—2 дня и превалирование орбитальных проявлений над назальными симптомами.

3. В структуре орбитальных осложнений острого синусита у грудных детей преобладают негнойные (пресептальные) орбитальные осложнения, которые составляют 64,8%.

4. В случае необходимости хирургического лечения детей с орбитальными осложнениями острого синусита подавляющему большинству (88,5%) требуется наряду с эндоскопической эндоназальной гаймороэтмоидотомией симультанная эндоскопическая эндоназальная орбитотомия.

5. Показаниями к хирургическому лечению являются наличие гнойных орбитальных осложнений острого синусита или отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии спустя 24—48 ч при негнойных процессах.

6. Совместное участие оториноларинголога и офтальмолога помогает в верификации диагноза риногенных орбитальных осложнений, определении дальнейшей тактики лечения и минимизации рисков ятрогенных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.