Введение. Повреждения костей таза составляют 3% от всех переломов, при этом до 60% случаев сочетается с повреждениями в других анатомических областях и системах органов [1, 2]. Механическая нестабильность и большой объем кровопотери обусловливают развитие геморрагического шока и полиорганной недостаточности, что является причиной высокой смертности, достигающей 32% [3]. Ключевым моментом в этом патологическом круге является надежная механическая стабилизация тазового кольца. В острый период травмы с этой целью используют аппараты внешней фиксации (АВФ) как эффективный метод временной стабилизации.

Последние 50 лет отмечены ростом оперативной активности и эволюцией способов окончательной фиксации тазового кольца. Целью хирургического лечения является достижение анатомичной репозиции и стабильной фиксации повреждений, что обеспечивает возможность ранней активизации пациентов, лучшие функциональные результаты и возвращение к прежнему уровню физической активности. Попытки использования АВФ для окончательной фиксации тазового кольца выявили ряд таких недостатков метода, как раневая инфекция, потеря фиксации, интерпозиция кожного покрова [4, 5]. Также была продемонстрирована необходимость внутренней фиксации повреждений заднего отдела тазового кольца [6], в то время как вопрос о фиксации переднего отдела тазового кольца остается дискутабельным.

В настоящее время завоевывают популярность различные способы малоинвазивной фиксации повреждений тазового кольца. Так, например, в одном из исследований [7] у пациентов с повреждением задних отделов тазового кольца в 79% случаев вмешательства были выполнены чрескожно. При изучении передней фиксации с помощью пластины и тазовых винтов было установлено, что передняя стабилизация не менее важна, чем задняя, так как при этом достигается максимальная стабильность всего таза и равномерно распределяется нагрузка на переломы при ранней реабилитации [8, 9]. B. Wardle и соавт. [10] на основании выполненного обзора литературы сделали вывод, что внутренняя фиксация переднего отдела тазового кольца обеспечивает лучшие функциональные и рентгенологические результаты по сравнению с АВФ. Возможна установка транспедикулярной системы как для подкожной внутренней фиксации переднего тазового кольца, так и для триангулярного остеосинтеза при повреждениях заднего отдела. Комбинацией этих способов можно зафиксировать не только ротационно нестабильные, но и вертикально нестабильные повреждения тазового кольца [11]. Для фиксации переднего отдела тазового кольца предложены чрескожная фиксация лонных костей канюлированными винтами, а также перекрестная фиксация винтами при разрыве лонного сочленения, конкурирующая по стабильности с остеосинтезом двумя ортогональными пластинами [12, 13]. P. Cole и соавт. [14] был предложен метод мостовидного остеосинтеза переднего отдела тазового кольца пластиной. G. Huang и соавт. [15] выполнили дополнительную к мостовидному остеосинтезу фиксацию спицей Киршнера, что обеспечило лучшее качество репозиции и дополнительную стабильность. Вышеописанные способы обладают рядом недостатков, таких как риск повреждения латерального кожного нерва бедра и структур сосудистой лакуны, миграция фиксаторов, сложность хирургической техники и, что немаловажно, высокая цена.

Сегодня в клиническую практику активно внедряется штифт с блокированием для остеосинтеза лонных костей Pu-Lock, разработанный отечественными исследователями в НИИ Н.В. Склифосовского, который исключает, по мнению авторов, перечисленные выше недостатки [16].

Проблема фиксации переднего отдела тазового кольца и уменьшения хирургической агрессии при ее выполнении сохраняет свою актуальность и требует дальнейшего изучения.

Цель настоящего исследования — представить и проанализировать первый опыт использования спиц с нарезкой при фиксации переднего отдела тазового кольца, определить возможности использования метода в практике.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 20 пациентов (средний возраст 33,48±10,85 (18–66) года), проходивших лечение в период с 2016 по 2018 г. на базе ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, с повреждением заднего и переднего отделов тазового кольца, которым был выполнен погружной остеосинтез. Из них у 13 (65%) пациентов наблюдалась сочетанная травма. Состояние пациентов, оцененное по шкале ISS, в среднем было равно 25,4±5,2 (17–42) балла. Переломы по классификации Tile (1980) в 15 (75%) случаях относились к типу B1, в 5 (25%) — к типу С1. У 14 (70%) больных переломы лонных костей соответствовали Nakatani II, у 6 (30%) — Nakatani I. У 2 (10%) пациентов перелом лонной кости сопровождался разрывом лонного сочленения.

У 12 (60%) пациентов травма была получена в результате ДТП, у 5 (25%) причиной повреждений стала кататравма, у 3 (15%) — низкоэнергетическое воздействие.

При поступлении всем пациентам с витальными нарушениями проводили противошоковую терапию и устранение жизнеугрожающих состояний по протоколу ATLS, рентгенографию грудной клетки, черепа, костей таза в переднезадней проекции с целью выявления грубых деформаций, УЗИ по расширенному протоколу EFAST. Пациентам в стабильном состоянии выполняли пан-КТ без рентгенографии костей таза.

Кроме того, пациентам осуществляли также фиксацию таза в АВФ рамой Ганца по показаниям. Погружной остеосинтез проводили в сроки от 3 до 14 дней после травмы. Для остеосинтеза задних отделов таза у 18 (90%) больных применяли канюлированные винты, в том числе у 10 — с неполной нарезкой, у 8 — с полной; у 2 (10%) пациентов использовали пластины. Фиксацию передних отделов во всех случаях осуществляли способом с применением спиц с нарезкой, использование которого было одобрено локальным этическим комитетом.

Хирургическая техника. Выполняли разрез кожи до 1 см в проекции бугорка лонной кости. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) в проекциях inlet и outlet через медиальную поверхность лонного бугорка проводили спицу через лонную кость в переднюю колонну вертлужной впадины. Резьбовая часть спицы обязательно проходила через плоскость перелома, что было важным моментом обеспечения стабильности фиксации. После прохождения спицей области перелома, выполняли ЭОП-контроль в запирательной и подвздошной проекциях для выявления возможного конфликта фиксатора с полостью тазобедренного сустава. После этого дистальный конец спицы обкусывали по соответствующей длине, конец изгибали круглогубцами в виде крючка для предотвращения миграции. Операция сопровождалась минимальной кровопотерей до 50 мл за счет перкутанного введения спиц.

Закрытую репозицию и фиксацию переднего отдела тазового кольца спицей с нарезкой выполняли при переломах лонных костей Nakatani I, II при наличии контакта кортикальных слоев отломков. При выраженном смещении отломков более чем на ширину ветвей лонных костей и интерпозиции мягких тканей в 2 случаях была проведена открытая репозиция с последующей фиксацией спицей. У 3 пациентов при разрыве лонного сочленения и оскольчатом характере переломов ветвей лонных костей осуществляли фиксацию пластиной и дополнительную стабилизацию спицей.

Послеоперационный рентгенологический контроль выполняли в проекциях inlet для оценки переднезаднего и ротационного смещений, outlet — для оценки вертикального смещения и стандартной переднезадней проекции. Качество репозиции оценивали по критериям Tornetta–Matta [17]: остаточное смещение 0–4 мм — отличное, 5–10 мм — хорошее, 10–20 мм — удовлетворительное, более 20 мм — плохое.

Активизацию пациентов осуществляли по мере купирования болевого синдрома: в 9 случаях на 2-е сутки после операции, в 6 — на 5-е сутки и в 5 — на 8-е сутки. Функциональные результаты по шкале Majeed [18] оценивали в сроки от 6 до 24 мес, средний срок наблюдения составил 14,2±5,6 мес.

Результаты были отслежены у 19 прооперированных — 1 пациент отказался от участия в исследовании. Средняя продолжительность фиксации лонной кости составила 10,4±4,2 мин, средний объем кровопотери при фиксации одной лонной кости — 6,3±1,4 мл.

Ни одного случая миграции фиксаторов выявлено не было. В 1 случае возникло поверхностное инфекционное осложнение послеоперационной раны, купированное консервативными мероприятиями.

Во всех случаях было достигнуто отличное (17 пациентов) и хорошее (3) качество репозиции по критериям Tornetta–Matta. Через 6 мес у 11 пациентов функциональный результат по шкале Majeed оцененили как отличный, у 8 — как хороший, через 12 мес — у 15 и 4 пациентов соответственно. На момент написания статьи у всех пациентов были констатированы рентгенологические признаки сращения.

Пациентка К., 30 лет, была госпитализирована с переломом лонной и седалищной костей слева со смещением, переломом боковых масс крестца слева (рис. 1).

На следующий день после госпитализации для обеспечения ранней активизации пациентке провели минимально инвазивную фиксацию лонной кости спицей с нарезкой и перкутанную фиксацию боковых масс крестца слева канюлированным винтом (рис. 2).

В 1-е сутки после операции пациентка могла садиться и ходить с помощью костылей. Была выписана на 5-е сутки после операции с возможностью самостоятельного обслуживания и передвижения.

Пациентка Н., 27 лет, получила травму в результате ДТП. Доставлена в отделение через 30 мин. При поступлении: состояние средней тяжести, стабильное, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 95 уд/мин, частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Был наложен тазовый бандаж, выполнены рентгенография черепа, органов грудной клетки и таза. Выявили двусторонний перелом лонных костей Nakatani II, трансфораминальный перелом крестца справа. Пациентка консультирована хирургом, нейрохирургом; выполнено УЗИ по протоколу EFAST, свободной жидкости не выявлено. В экстренном порядке в операционной наложен АВФ на передний отдел тазового кольца (рис. 3, а).

Учитывая стабильное состояние пациентки, провели КТ, при которой был выявлен разрыв лонного сочленения. На 5-е сутки после травмы осуществили оперативное вмешательство: фиксацию крестца справа канюлированным винтом с полной нарезкой 6,5 мм, открытую репозицию, фиксацию лонного сочленения пластиной, фиксацию лонных костей спицами с нарезкой. По данным интраоперационного рентгенологического контроля, качество репозиции по критериям Matta оценено как отличное (см. рис. 3, б).

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки после операции пациентка была активизирована в пределах кровати, на 5-е сутки — на костылях с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность и дозированной нагрузкой на правую нижнюю конечность. На 10-е сутки после операции швы были сняты, пациентку выписали на амбулаторное долечивание. Женщина вернулась на прежнюю работу через 4 мес. На этапном контрольном обследовании через 6 мес констатировали сращение переломов (см. рис. 3, в).

Функциональные результаты по шкале Majeed через 6 мес соответствовали 81 баллу, через 12 мес — 96 баллам (см. рис. 3, г).

Проведенный анализ литературы подтвердил тенденцию использования чрескожной фиксации как ведущего метода для стабилизации повреждений тазового кольца. Необходимо отметить, что не во всех случаях возможна малоинвазивная фиксация повреждений. Условиями для такой фиксации являются ранние сроки, до 1 нед с момента травмы, отсутствие интерпозиции мягких тканей между отломками с сохранением межотломкового контакта, что позволяет проводить закрытую репозицию отломков. Кроме того, устранение грубых деформаций на этапе наложения АВФ значительно облегчает выполнение малоинвазивной фиксации после стабилизации состояния пациента.

Использование комбинации малоинвазивной фиксации заднего тазового полукольца и открытой репозиции переднего отдела не теряет актуальности. У ряда прооперированных пациентов переломы лонных костей сопровождались разрывом симфиза. В таких случаях ранее проводили металлодез переднего полукольца таза пластиной с 10–12 отверстиями с выделением области переломов лонных костей. Это требовало расширения операционного доступа, увеличивало риски интраоперационного повреждения сосудисто-нервных стволов и воспалительных осложнений области операционной раны. В настоящей работе разработанная методика фиксации отломков спицей с нарезкой позволила в таких случаях выполнять операционный доступ только для фиксации лонного сочленения, что в 2 раза уменьшало размер доступа и необходимость использования пластины только на 7—8 отверстий. Из того же доступа по Пфаненштилю в области симфиза под контролем ЭОП проводили фиксацию лонных костей по разработанной методике. Была отслежена прямая корреляция между качеством репозиции и функциональными результатами. Выполнение закрытой репозиции в сроки более 1 нед после травмы затруднительно. Фиксация переднего отдела тазового кольца методами погружного остеосинтеза обеспечивает необходимую степень стабильности для ранней активизации пациентов и предотвращает развитие посттравматических деформаций, обусловливающих появление анталгической походки, ограничение функциональной активности, диспареунию, эректильную дисфункцию и бесплодие [21]. Результатами использования способов малоинвазивной фиксации являются минимальная кровопотеря, уменьшение длительности оперативного вмешательства, щадящее воздействие на мягкие ткани, снижение частоты развития осложнений, быстрый регресс болевого синдрома. Использование малоинвазивных перкутанных методов остеосинтеза позволяет значительно улучшить клинико-функциональные результаты лечения больных с повреждениями тазового кольца, уменьшить риск осложнений в послеоперационном периоде и сократить сроки пребывания больных в стационаре [22]. Предложенный в настоящей статье способ с доступными имплантатами и использованием относительно простой хирургической техники позволяет быстро и эффективно обеспечивать фиксацию при переломах лонных костей в зонах Nakatani I и II.

Ограничениями настоящего исследования являются малый объем выборки, небольшие сроки наблюдения. Необходимы дальнейшие исследования и накопление клинического опыта с целью выявления ограничений использования методики, возможных осложнений.

Заключение. Предложенный способ фиксации переломов лонных костей с помощью спиц с нарезкой может быть рекомендован к использованию у пациентов со свежими переломами Nakatani I, II в отсутствие интерпозиции мягких тканей. Прочная фиксация отломков с минимальным риском миграции фиксатора обеспечивает условия для ранней реабилитации пациентов и позволяет получать отличные и хорошие функциональные результаты.

Сведения об авторах

Для контактов: Алсмади Я.М. — e-mail: yaseenalsmadi@gmail.com