Результаты одномоментной артроскопической реконструкции обеих крестообразных связок коленного сустава с использованием модифицированной методики формирования костных тоннелей

Авторы:
  • Д. А. Шулепов
    ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • М. Р. Салихов
    ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • О. В. Злобин
    ФГБУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова (архив до 2020 г.). 2019;(4): 12-21
Просмотрено: 767 Скачано: 72

Введение. При травмах коленного сустава повреждения крестообразных связок занимают 2-е место после повреждений менисков и превышают 45% всех травм. В то же время повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) относительно редки и составляют 3,3–6,5% [1, 2]. При этом сочетание их с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) встречается в 40–46% случаев, т. е. порядка 2–3% в общем спектре повреждений коленного сустава [3, 4].

Повреждение обеих крестообразных связок является чаще всего результатом высокоэнергетической травмы, приводящей в остром периоде к вывиху голени и нередко к повреждению не только внутрисуставных, но и окружающих структур [5, 6]. Это приводит к невозможности в остром периоде приступить к восстановлению крестообразных связок и, как следствие, к формированию хронической переднезадней нестабильности коленного сустава.

Проблема тактики лечения хронической переднезадней нестабильности при мультилигаментарных повреждениях остается на сегодняшний день достаточно актуальной [6]. Консервативное лечение таких пациентов, как правило, является неэффективным из-за выраженной нестабильности коленного сустава и грубого нарушения его биомеханики [4].

Большинство авторов [7–10] склонны считать одномоментное восстановление обеих связок наиболее эффективным вариантом лечения. Восстановление этих структур в 2 этапа обрекает пациента на длительное лечение с несколькими госпитализациями и не улучшает отдаленных результатов. По данным современной литературы, в большинстве случаев отдаленные функциональные результаты оперативного лечения пациентов с этой патологией не зависят ни от выбора вида трансплантата, ни от типа использованных фиксаторов. Учитывая необходимость использования большого объема пластического материала для одномоментного замещения ПКС и ЗКС, все более значимым становится применение аллогенных сухожильных трансплантатов.

Техника артроскопической реконструкции ЗКС подразумевает этап иссечения рубцовых тканей в заднем отделе коленного сустава с последующим формированием костного канала в большеберцовой кости. Этот этап связан с риском повреждения близко расположенных к данной зоне структур подколенного сосудисто-нервного пучка, что отмечается многими авторами [11–13]. На сегодняшний день недостаточно освещен вопрос создания безопасных условий для комфортного выполнения этого этапа оперативного вмешательства.

Цель настоящей работы — изучение эффективности модифицированной техники артроскопической одномоментной реконструкции обеих крестообразных связок, направленной на улучшение визуализации и снижение риска травматического повреждения подколенной артерии при формировании костных тоннелей.

Пациенты и методы

Для уточнения взаимоотношений между подколенной артерией, ЗКС и прочими структурами заднего отдела коленного сустава было проведено экспериментальное клинико-анатомическое исследование, результаты которого публиковались в журнале «Травматология и ортопедия России» в 2012 г. [14]. В результате проведенной работы были предложены технические приемы, позволяющие максимально снизить риск ранения подколенной артерии (ПА):

— учитывая дорсальное смещение ствола ПА при сгибании в коленном суставе, наиболее оптимальным является проведение спицы и сверла в положении 90° флексии;

— вертикальный уклон костного тоннеля увеличивается до 55° по отношению к тибиальному плато;

— при формировании костного тоннеля через латеральный мыщелок большеберцовой кости угол отклоняется дорсально и медиально, т. е. в сторону от нормального положения ПА;

— костные тоннели в большеберцовой кости формируются в разноименных мыщелках: через латеральный для трансплантата ЗКС и через медиальный для трансплантата ПКС.

По вышеописанной методике в период с 2010 по 2017 г. были прооперированы 22 пациента (средний возраст 35 [25; 38] лет): 14 (60,6%) мужчин и 8 (29,4%) женщин.

Перед операцией всем пациентам были выполнены МРТ коленного сустава (рис. 1)

Рис. 1. МРТ-картина разрыва ПКС и ЗКС.
и рентгенография под нагрузкой (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенография коленного сустава с нагрузкой для оценки степени заднего смещения голени.
Результаты клинического осмотра, рентгенологических и МРТ-исследований фиксировались согласно протоколу IKDC 2000. Для функциональной оценки коленного сустава были использованы опросники IKDC и Lisholm-Gillqist. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (VAS).

Всем пациентам была выполнена одномоментная аллопластика ПКС и ЗКС по собственной разработанной методике.

В качестве аллотрансплантатов применялись 2 аллогенных сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Выбор вида трансплантата был основан на проведенном ранее исследовании физико-механических свойств различных аллосухожилий [15].

Реконструктивному этапу операции предшествовала диагностическая артроскопия. При выявлении в ходе этого этапа травматической патологии хрящевого покрова и/или менисков проводились соответствующие оперативные приемы.

Следующим этапом осуществлялось иссечение рубцовой ткани и фрагментов поврежденных крестообразных связок в межмыщелковом пространстве. Особое внимание уделялось визуализации заднего отдела сустава и заднего межмыщелкового пространства вследствие обязательного формирования дополнительного заднемедиального порта (рис. 3).

Рис. 3. Дебридмент, резекция культи ЗКС.

Формирование костных тоннелей проводилось с использованием направителей из набора для пластики крестообразных связок. Костный тибиальный тоннель для ЗКС создавался согласно разработанной методике, через латеральный мыщелок, с выходом в зоне задней межмыщелковой ямки на 15 мм ниже щели сустава (рис. 4).

Рис. 4. Артроскопическая картина формирования тибиального костного тоннеля для пластики ЗКС.

Бедренный костный тоннель формировали согласно анатомическому положению нативной ЗКС — в положении «1,5–2 ч» (для правого коленного сустава), на 3–4 мм кзади от заднего края хряща мыщелка бедренной кости (рис. 5).

Рис. 5. Артроскопическая картина формирования феморального костного тоннеля для пластики ЗКС.

Предварительно измеренные и подготовленные сдвоенные аллогенные сухожилия последовательно проводились в костные тоннели (рис. 6).

Рис. 6. Протягивание и установка аллотрансплантата ЗКС через костные тоннели.

После проведения и фиксации на бедренной кости трансплантата ЗКС формировались костные тоннели для пластики ПКС. Использовались стандартная транстибиальная методика и набор направителей для ее выполнения (рис. 7).

Рис. 7. Артроскопическая картина основных этапов пластики ПКС.

Таким образом, костные тоннели в большеберцовой кости проводились через разноименные мыщелки: латеральный для ЗКС и медиальный для ПКС.

Следует отметить необходимость соблюдения строгой последовательности фиксации аллотрансплантатов в костных тоннелях. Авторами рекомендуется первым этапом выполнять натяжение и фиксацию в каналах трансплантата ЗКС, затем — трансплантата ПКС. Такая последовательность позволяет максимально вывести голень из заднего подвывиха. Последним этапом производится дополнительное натяжение фиксированных трансплантатов за счет самозатягивающихся петель фиксаторов в бедренных каналах.

В послеоперационном периоде для иммобилизации применяли заднестабилизирующий ортопедический тутор на срок 4 нед. Осевая нагрузка на оперированную конечность ограничивалась на тот же срок. В дальнейшем пациенту рекомендовалось ношение шарнирного ортеза сроком до 6 нед.

В раннем послеоперационном периоде пациентам выполнялась рентгенография коленного сустава в 2 стандартных проекциях.

Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде проводилось в сроки 4 нед (устранение иммобилизации), 6 и 12 мес (оценка по протоколам и опросникам IKDC и Lisholm-Gilquist, VAS).

Результаты

По данным предоперационного обследования у всех пациентов наблюдалась картина хронической переднезадней нестабильности с повреждением обеих крестообразных связок. Функциональные нарушения оценивались по протоколу IKDC. К группе С были отнесены 12 пациентов, к группе D — 9.

По субъективной оценке функции коленного сустава пациентами с помощью опросника IKDC до операции средний показатель составлял 34,16±13,31 балла, по Lisholm-Gillqist — 34,89±18,37 балла. Степень интенсивности болевого синдрома согласно шкале VAS варьировала от 2 до 6 баллов, составив в среднем 2,88±0,64 балла.

Через 12 мес после операции средний показатель по опроснику IKDC составил 76,83±9,26 балла, по шкале Lisholm-Gillqist — 82,00±6,38 балла, что было статистически достоверно (р<0,05) выше, чем до оперативного вмешательства (рис. 8).

Рис. 8. Динамика изменений по шкалам IKDC и Lisholm. Х1 — IKDC до операции; Х2 — Lisholm до операции; Х3 — IKDC через 6 мес после операции; Х4 — Lisholm через 6 мес; Х5 — IKDC через 12 мес после операции; Х6 — Lisholm через 12 мес.

Кроме того, через 12 мес пациентам рекомендовалось выполнить МРТ коленного сустава для оценки состояния трансплантатов и костных тоннелей (рис. 9).

Рис. 9. МРТ-картина через 12 мес после одномоментной пластики ПКС и ЗКС.

Также было отмечено выраженное снижение болевого синдрома у всех пациентов. Через 12 мес после операции болевой синдром отсутствовал у 5 пациентов, у остальных больных его выраженность не превышала 4 балла по 10-балльной VAS. Средний показатель по VAS через 1 год составил 1,00±0,76 балла. Таким образом, снижение степени болевого синдрома по сравнению с дооперационным периодом было статистически значимо (р<0,05).

При объективной оценке состояния пациентов (согласно протоколу IKDC 2000) наблюдалось следующее распределение пациентов:

— группа, А (хороший результат) — 11 (55,0%) пациентов;

— группа В (близкий к хорошему результат) — 6 (30,0%) пациентов;

— группа С (удовлетворительный результат) — 2 (10,0%) пациента;

— группа D (неудовлетворительный результат) — 1 (5,0%) пациент.

Описание методики оперативного лечения и результаты исследований были включены в диссертационную работу 2017 г., посвященную методике лечения пациентов с повреждением ЗКС.

Обсуждение

Значительное улучшение состояния пациентов, увеличение возможностей физической нагрузки и улучшение биомеханических показателей коленного сустава, отражающиеся в динамике изменений показателей по шкалам IKDC и Lisholm, позволяют оценить использованный метод оперативного лечения как высокоэффективный и оптимальный для пациентов с повреждением крестообразных связок коленного сустава. Полученные результаты соответствуют данным зарубежных и отечественных авторов [16–19], описавших выполнение одномоментного восстановления ПКС и ЗКС. Так, M. Denti и соавт. [16] в своем исследовании за 2015 г. получили практически аналогичное распределение по шкале IKDC после одномоментной пластики крестообразных связок: группа A — у 6 (60%) пациентов, группа B — у 3 (30%), группа C — у 1 (10%). По данным E. Hohmann и соавт. [17], после оперативного лечения мультилигаментарных повреждений оценка по шкале Lisholm-Gillqist показала 31% отличных и 58% хороших результатов.

Клинический опыт применения предложенного нами способа формирования костных тоннелей подтверждает несомненные его преимущества [15]:

— оптимальное направление тибиального костного тоннеля и угол сгибания коленного сустава, выявленные в ходе топографо-анатомического эксперимента, таковы, что вероятность пересечения проводимой спицы-направителя с ходом подколенной артерии крайне низка;

— предлагаемое направление формирования тибиального костного тоннеля и обязательное формирование дополнительного заднелатерального порта для пластики ЗКС позволяет избежать многих осложнений;

— невозможность смещения сверла в зону ПА достигается за счет использования ограничителей, уменьшающих рабочую часть сверла до длины формирующегося тоннеля;

— мышечный массив в области начала канала (латеральнее бугристости большеберцовой кости) достаточно выражен, что при ушивании раны создает предпосылки к лучшему заживлению. Это позволяет говорить о меньшем риске гнойно-воспалительных осложнений в зоне крепления трансплантата ЗКС;

— направление канала кнутри улучшает визуализацию концевой части спицы-направителя в области area intercondylaris posterior, что является одной из наиболее сложных задач в ходе операции.

Внесение предложенных изменений в технику оперативного артроскопического восстановления крестообразных связок не противоречит философии анатомического расположения трансплантата, однако при этом позволяет сделать манипуляции в заднем отделе коленного сустава более безопасными, а значит, технически более совершенными. Ранее было отмечено [15], что при проведении артроскопических операций по пластике ЗКС с использованием предложенной методики значимо сократилась длительность оперативного вмешательства. Такие результаты свидетельствуют о том, что использование предложенных хирургических приемов позволяет хирургу работать в заднем отделе сустава более уверенно и уделять меньше внимания дополнительному визуальному и механическому контролю за инструментарием при формировании костных тоннелей и проведении трансплантата ЗКС.

Ограничения в исследовании и его дальнейшие перспективы:

Одномоментное повреждение обеих крестообразных связок является достаточно редкой травматической патологией коленного сустава. В связи с этим основной проблемой в создании и изучении результатов применения методик оперативного лечения пациентов с подобными травмами является набор группы больных, достаточной для статистически достоверной обработки данных. Практически все современные публикации, посвященные этой патологии, отличает общая особенность — малая выборка пациентов. Поэтому, несмотря на пристальный интерес к лечению мультилигаментарных повреждений коленного сустава, ни один из современных методов нельзя считать с точки зрения достоверности статистических показателей наиболее эффективным и единственно правильным. Такая ситуация побуждает продолжать исследование этой темы с увеличением групп пациентов и дальнейшей оценкой ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения. Кроме того, планируется добавить в исследование группу пациентов с выполненной одномоментной пластикой ПКС, ЗКС и заднелатерального угла коленного сустава. Ожидается, что оперативное вмешательство, выполненное пациенту в таком объеме, позволит достигнуть лучших показателей стабильности и функциональных результатов.

Заключение. Наличие у пациента хронической многоплоскостной нестабильности является показанием к артроскопическому восстановлению связочного аппарата коленного сустава. При этом оптимально одномоментное восстановление обеих крестообразных связок с использованием аллогенных сухожильных трансплантатов.

Направление формирования костного тоннеля в большеберцовой кости — наиболее технически сложный и опасный этап операции. Тибиальный костный тоннель для пластики ЗКС целесообразнее всего формировать через латеральный мыщелок большеберцовой кости под углом 55° в положении сгибания до 90° в коленном суставе. Направление формируемого таким образом тоннеля максимально удалено от зоны расположения структур подколенного сосудисто-нервного пучка. Представленная оригинальная методика оперативного лечения, основанная на проведенном прецизионном топографо-анатомическом исследовании, показала свою безопасность и эффективность как на анатомических моделях, так и на практике.

Строгое соблюдение принципов и этапов предложенного метода оперативного лечения позволяет получить хорошие функциональные результаты лечения пациентов с повреждением обеих крестообразных связок, одновременно снижая риск интраоперационных осложнений.

Сведения об авторах

Для контактов: Шулепов Д.А. — e-mail: dr.shulepov@gmail.com

Список литературы:

  1. LaPrade C.M., Civitarese D.M., Rasmussen M.T., LaPrade R.F. Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament: A Review of the Current Literature. Am J Sports Med. 2015;43(12):3077-92.
  2. Hopper G.P., Heusdens C.H.W., Dossche L., Mackay G.M. Posterior Cruciate Ligament Repair with Suture Tape Augmentation. Arthrosc Tech. 2018;8(1):e7-e10.
  3. Clancy W.G. Jr, Sutherland T.B. Combined posterior cruciate ligament injuries. Clin Sports Med. 1994;13(3):629-47.
  4. Parolie J.M., Bergfeld J.A. Long term results of nonoperative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in the athlete. Am J Sports Med. 1986;14:35-8.
  5. Sanders T.L., Johnson N.R., Levy N.M. et al. Effect of Vascular Injury on Functional Outcome in Knees with Multi-Ligament Injury: A Matched-Cohort Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(18):1565-71.
  6. Owesen C., Røtterud J.H., Engebretsen L., Årøen A. Effect of Activity at Time of Injury and Concomitant Ligament Injuries on Patient-Reported Outcome After Posterior Cruciate Ligament Reconstruction. Orthop J Sports Med. 2018;6(12):2325967118817297. https://doi.org/10.1177/2325967118817297.
  7. Yoon K.H., Kim E.J., Kwon Y.B., Kim S.G. Minimum 10-Year Results of Single-Versus Double-Bundle Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: Clinical, Radiologic, and Survivorship Outcomes. Am J Sports Med. 2019;47(4):822-7.
  8. MacGillivray J.D., Stein B.E., Park M. et al. Comparison of tibial inlay versus transtibial techniques for isolated posterior cruciate ligament reconstruction: minimum 2-year follow-up. Arthroscopy. 2006;22:320-8.
  9. Kang S.H., Sohn K.M., Lee D.K. et al. Arthroscopic Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Achilles Tendon Allograft versus the Quadriceps Tendon Allograft. J Knee Surg. 2019. https://doi.org/10.1055/s-0039-1681029.
  10. Xu M., Zhang Q., Dai S. et al. Double Bundle versus Single Bundle Reconstruction in the Treatment of Posterior Cruciate Ligament Injury: A Prospective Comparative Study. Indian J Orthop. 2019;53(2):297-303.
  11. Makino A., Costa-Paz M., Aponte-Tinao L. et al. Popliteal artery laceration during arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2005;21(11):1396.
  12. Kieser C. A review of the complications of arthroscopic knee surgery. Arthroscopy. 1992;8:79-83.
  13. Nemani V.M., Frank R.M., Reinhardt K.R. et al. Popliteal venotomy during posterior cruciate ligament reconstruction in the setting of a popliteal artery bypass graft. Arthroscopy. 2012;28(2):294-9.
  14. Кузнецов И.А., Фомин Н.Ф., Шулепов Д.А. Топографо-анатомические подходы к разработке системы защиты подколенной артерии при проведении артроскопической пластики задней крестообразной связки. Травматология и ортопедия России. 2012;4 (66):26-32.
  15. Шулепов Д.А., Салихов М.Р., Кузнецов И.А., Злобин О.В. Выбор оптимального сухожильного аллотрансплантата для артроскопической пластики задней крестообразной связки коленного сустава. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2018;1(65):34-9.
  16. Denti M., Tornese D., Melegati G. et al. Combined chronic anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction: functional and clinical results. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2015;23(10):2853-8.
  17. Hohmann E., Glatt V., Tetsworth K. Early or delayed reconstruction in multi-ligament knee injuries: A systematic review and meta-analysis. Knee. 2017;24(5):909-16.
  18. Lind M., Nielsen TG., Behrndtz K. Both isolated and multi-ligament posterior cruciate ligament reconstruction results in improved subjective outcome: results from the Danish Knee Ligament Reconstruction Registry. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018;26(4):1190-6.
  19. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Авдеев А.Е. Одномоментное восстановление передней и задней крестообразных связок коленного сустава при их травматическом повреждении. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2004;2:37-40.