Высокая смертность населения от ишемической болезни сердца (ИБС) в индустриально развитых странах (в среднем 53% случаев от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний) определяет актуальность проблемы лечения этой патологии. Развитие привыкания к медикаментозной терапии при ИБС и ее побочные эффекты приводят к поиску немедикаментозных методов. Изучению возможностей применения физических факторов при лечении ИБС для повышения функциональных резервов организма был посвящен ряд исследований [1-5], однако некоторые важные механизмы патогенетического действия этих факторов, целесообразность их комплексного применения для коррекции функционального состояния больных остаются недостаточно изученными.

Цель данного исследования - научное обоснование и разработка метода комплексного применения электростимуляции (ЭС) и подводного душа-массажа (ПДМ) для коррекции функционального состояния больных ИБС.

Включенные в исследование 120 (42 женщины и 78 мужчин) больных ИБС (стенокардия напряжения 2-го функционального класса) с длительностью заболевания от 3 до 10 лет были рандомизированы на 4 группы по 30 человек. Больным в 1-й группе проводилась ЭС, во 2-й группе - комплекс ЭС и ПДМ, в 3-й группе - плацебо и в 4-й группе (контрольной) - медикаментозное лечение.

Для оценки состояния больных применялись следующие методы исследования:

1) суточное (холтеровское) мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с определением показателей вариабельности сердечного ритма;

2) эхокардиография (ЭхоКГ), оценка центральной и региональной гемодинамики, диастолической и систолической функций левого желудочка;

3) функциональные пробы с психоэмоциональной и физической нагрузкой;

4) психодиагностическое тестирование [6].

В основу ЭС [3, 7] положено чередование воздействий на аурикулярные и корпоральные зоны. Использовалась ЭС аурикулярных зон выхода IХ и Х пар черепно-мозговых нервов и паравертебральных зон V11-V15, расположенных в 1-4-м межреберь­ях на 2 см слева и справа от позвоночника, остроконечными биполярными импульсами амплитудой 0,8-2,5 В, длительностью 1,5 мс, частотой 10 Гц с помощью аппарата «Ласпер». Курс состоял из 10-12 процедур по 20-25 мин. Воздействие ПДМ осуществлялось на воротниковую область и нижние конечности; давление массирующей струи воды - 1,5 атм., температура - 36-37 °С, курс - 10-12 процедур по 10-15 мин. Больным 3-й группы имитировалось проведение процедуры ЭС. Лечение во всех группах проводилось на фоне медикаментозной терапии. Результаты исследования статистически обработаны с помощью программы SPSS [8].

Перед началом лечения больные ИБС жаловались на боли в области сердца, возникающие при физической и эмоциональной нагрузке, ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца, раздражительность.

При суточном мониторировании ЭКГ у больных ИБС выявлены эпизоды ишемии миокарда (болевой и безболевой) в количестве 7,7, общей средней продолжительностью за сутки 45,7 мин с длительностью болевого эпизода 5,65±0,57 мин, безболевого - 6,13±0,55 мин (р<0,05). Оценка вариабельности суточного сердечного ритма показала, что количество низкочастотных (НЧ) комплексов во всех группах уменьшено до 6894±526 (в норме 9987±515, р<0,05), а количество высокочастотных (ВЧ) комплексов увеличено до 11381±1020 (в норме 7975±626, р<0,05), что может свидетельствовать о симпатикотонии у данной категории больных. Отмечено повышение желудочковых и наджелудочковых экстрасистол и снижение показателей вариабельности сердечного ритма.

При анализе данных ЭхоКГ выявлено ухудшение систолодиастолической функции миокарда. Распределение больных по типам центральной гемодинамики показало, что у больных ИБС отмечались гиперкинетический (44%), эукинетический (25%) и гипокинетический (31%) типы. При выполнении пробы с психоэмоциональной нагрузкой был отмечен гиперфункциональный тип реагирования сердечно-сосудистой системы (ССС).

При проведении велоэргометрии у больных ИБС наблюдалось снижение мощности пороговой нагрузки до 399,1±16,6 кгм/мин (в норме 674±35 кгм/мин, р<0,05).

При исследовании психоэмоционального состояния больных отмечено, что уровень тревоги (реактивной и личностной), величины показателей тестов САН, Бека до лечения существенно отличались от нормы и свидетельствовали о повышенной тревожности и депрессии.

В результате исследований, проведенных до начала лечения, у больных были выявлены изменения в деятельности ССС, такие как уменьшение толерантности к психоэмоциональной и физической нагрузке, повышение периферического сопротивления сосудов, повышение интенсивности функционирования структур сердца со сдвигом симпатовагального баланса в сторону симпатикотонии, структурно-функциональные нарушения сердца (снижение его систолической и диастолической функций), расстройства в психоэмоциональной сфере, нарушения липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы.

После проведенного лечения комплексом ЭС и ПДМ (2-я группа) у 68,2% больных уредились или прекратились приступы стенокардии, у 62,5% - уменьшились одышка и тахикардия при нагрузке.

У больных ИБС снизилось количество эпизодов ишемии за сутки, как болевых (с 3,6±0,25 до 2,1±0,1, р<0,01), так и безболевых (c 2,5±0,2 до 1,6±0,3, р<0,05), уменьшилась продолжительность одного эпизода (болевого с 6,0±0,7 до 3,5±0,4 мин, р<0,05; безболевого с 6,2±0,4 до 4,8±0,3 мин, р<0,05), а также общая продолжительность ишемии за сутки (болевой с 21,6±2,9 до 7,35 мин, р<0,02; безболевой с 15,5±1,8 до 7,68±2,5 мин, р<0,05). Количество эпизодов ишемии миокарда снизилось на 52,3%, а общая продолжительность приступов стенокардии за сутки - на 77,3% (р<0,05).

Выявленное достоверное уменьшение средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшение коэффициента ВЧ/НЧ свидетельствует о смещении симпатовагального баланса в сторону уменьшения симпатических влияний на сердце.

В группах, получавших только ЭС или плацебо, динамика показателей была менее выраженной или отмечалась тенденция к их улучшению (р<0,05, р<0,1), а в контрольной группе достоверной положительной динамики не наблюдалось (р>0,1). Клинический эффект от комплексного применения ЭС и ПДМ составил 69,6%, от ЭС - 41,4%, эффект в группе плацебо - 35,2%, в контрольной группе - 30,5%.

По данным ЭхоКГ, во 2-й группе больных улучшилась сократительная функция миокарда левого желудочка (увеличилась фракция выброса - ФВ - на 17,4%, р<0,05), улучшилась диастолическая функция (увеличилась фракция быстрой фазы - ФБФ - на 56,8%, р<0,02, отношение VЕ/VА на 32,5% (р<0,02), время изоволюметрического расслаб­ления (ВИВР) и размеры левого предсердия (ЛП) уменьшились на 12,9% (р<0,05). В остальных группах подобных достоверных изменений указанных показателей не выявлено. Улучшение функции расслабления происходит, по-видимому, за счет кардио­протекторного эффекта ЭС и ПДМ, и ликвидации так называемого дефекта диастолы, в результате чего достигается более полное и быстрое наполнение левого желудочка кровью [2, 9, 10].

На рис. 1 представлены результаты влияния изучаемых методов на показатели гемодинамики при гиперкинетическом типе: наиболее выраженное влияние оказывал комплекс ЭС и ПДМ, затем следовали ЭС, плацебо и контроль.

При проведении функциональных проб с психоэмоциональной нагрузкой у больных ИБС отмечено максимальное снижение показателей функционального реагирования ССС [11] в покое под воздействием ЭС на 24,7%, а при психоэмоциональной нагрузке - под влиянием комплекса ЭС и ПДМ - на 32,1%.

Анализ результатов пробы с физической нагрузкой (рис. 2) показал, что наибольшее увеличение мощности пороговой нагрузки с 459±17 до 535±20 кгм/мин (р<0,01) произошло под влиянием лечебного комплекса ЭС и ПДМ, что свидетельствует о росте коронарного резерва миокарда.

Под влиянием комплекса ЭС и ПДМ достоверно изменялись показатели, характеризующие психоэмоциональное состояние больных: снизился показатель реактивной тревоги на 12,6%, показатели теста САН повысились (С на 27,9%; А на 18,2% и Н на 20,0%, р<0,05). Уровень депрессии, по результатам теста Бека, снизился на 32,6% (р<0,05). В остальных группах динамика показателей была недостоверна.

Результаты изменения показателей липидного обмена под влиянием лечения представлены на рис. 3.

Что касается динамики состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма, следует отметить, что у больных ИБС под влиянием лечебного комплекса ЭС и ПДМ наблюдалась наиболее выраженная достоверная положительная динамика малонового диальдегида (МДА) и церулоплазмина (ЦП) - снижение уровня МДА на 22,5% и увеличение уровня ЦП на 25,1% (см. таблицу).

Для определения предикторной эффективности лечения был проведен дискриминантный анализ и установлены дискриминантные функции F1 и F2 для 1-й и 2-й групп больных.

Для 1-й группы дискриминантная функция имела следующий вид:

F1 = 0,63·ФБФ дo + 6,317·отн. VЕ/VА до – 2,787

F2 = 1,599·ФБФ дo + 1,674·отн. VЕ/VА до – 2,111

Для 2-й группы, получавшей комплекс ЭС и ПДМ, дискриминантная функция имела вид:

F1 = 0,88·ДП до – 48,079·НЧ дo + 261,420

F2 = 0,54·ДП дo + 78,436·НЧ дo – 444,896

При классификации результатов получено, что 65,4% значений распределены верно в 1-й группе и 77,8% - во 2-й группе. Эффект от лечения с по­мощью комплекса ЭС и ПДМ сохранялся в течение 6 мес у 76,7% больных ИБС, в течение 1 года - у 40%,

1. Общими механизмами реализации лечебного действия ЭС и ПДМ у больных ИБС являются ограничение избыточных симпатических влияний на сердце и восстановление вегетативной регуляции функции ССС в целом, нормализация вегетативного баланса, уменьшение проявлений хронической коронарной недостаточности, проявляющееся в уменьшении количества эпизодов ишемии миокарда на 52,3% и общей продолжительности стенокардии за сутки на 77,3% (р<0,05).

2. Под влиянием комплекса ЭС и ПДМ происходит нормализация гемодинамики в покое и повышение толерантности больных к физическим и психоэмоциональным нагрузкам (увеличение пороговой мощности с 459±17 до 535±20 кгм/мин, р<0,01). Отмечается улучшение систолодиастолической функции миокарда в виде повышения ФВ на 17,4% (р<0,05), ФБФ на 56,8% (р<0,02), отношения VЕ/VА на 32,5% (р<0,02); уменьшение гиперфункции и размера ЛП на 12,9% (р<0,05) за счет выраженного кардиопротекторного эффекта.

3. Лечение больных ИБС с помощью ЭС и ПДМ оказывает психокорригирующее действие в виде снижения уровня депрессии на 32,6% (р<0,05) и реактивной тревоги на 12,6% (р<0,05), улучшения самочувствия, активности и настроения больных. Оценка функциональной реактивности ССС при психоэмоциональной нагрузке показала снижение ПФР на 24,7% (р<0,05).

4. Лечение больных ИБС, включающее ЭС и ПДМ, приводит к положительной динамике состояния липидного спектра крови: снижение ОХ на 39,1% (р<0,05), ЛПНП на 47,4% (р<0,01), ИА на 54,9% (р<0,05), повышение ЛПВП на 34,8% (р<0,05); перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы: снижение МДА на 22,5% (р<0,01) и увеличение ЦП на 25,1% (р<0,01).

5. При помощи дискриминантного анализа установлены предикторы эффективности для больных, получавших ЭС: ФБФ, отношение VЕ/VА, точность прогнозирования 65,4%. Для больных, получавших комплекс ЭСМ и ПДМ, предикторами являются ДП и количество НЧ-комплексов, точность прогнозирования составила 77,8%.

6. Сравнительный анализ показал наибольшую эффективность комплекса ЭС и ПДМ у больных ИБС по сравнению с монотерапией ЭС.