Введение
У каждой второй женщины в постменопаузе возникают нарушения дыхания во сне. Они приводят к повышенному риску хронических заболеваний, снижению повседневной активности [1]. Наибольшая распространенность нарушений сна наблюдается у женщин в постменопаузе — 54,7% (95% ДИ 47,2—62,1%), тогда как в молодом возрасте эти изменения наблюдаются только у 10—15% женщин [2].
Согласно современным представлениям, обструктивные нарушения дыхания во сне увеличивают риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), независимо от наличия других факторов кардиоваскулярного риска [3]. Комбинированное воздействие артериальной гипертензии, гипоксемии и гиперсимпатикотонии во время сна способствует развитию атеросклероза и утяжеляет собственно течение ИБС. Нарушения дыхания во сне являются фактором риска развития тяжелых осложнений, включая внезапную сердечную смерть [4]. Апноэ во сне связано с повышенным риском развития различных нарушений ритма сердца [5]. Распространенность обструктивного апноэ сна (ОАС) при фибрилляции предсердий (ФП) варьирует от 21 до 87% [6]. У 76% женщин с ИБС и пароксизмальной формой ФП, имеющих рецидивы аритмии в течение 6 месяцев, выявлены нарушения дыхания во сне. Вероятность развития рецидивов такой аритмии в течение 6 месяцев наблюдения в 2,8 раза выше при средней и тяжелой степени тяжести апноэ сна [7]. В настоящее время известны механизмы, связывающие ОАС и ФП. К ним относятся отрицательное внутригрудное давление, повышенный тонус симпатической нервной системы, гипоксемия, окислительный стресс, нарушение хеморецепторной чувствительности, повышение электрической нестабильности миокарда, системное воспаление, но до конца причинно-следственные отношения между этими патологическими состояниями не ясны [8].
Цель исследования — проанализировать взаимосвязь обструктивного апноэ сна с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий у женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в постменопаузе.
Материалы и методы
В одномоментное (сравнительное) исследование включены 123 женщины с хроническими формами ИБС и артериальной гипертонией (АГ) II—III стадии, 1—2-й степени, высокого и очень высокого риска в постменопаузальном периоде. В I группу включено 88 пациенток с пароксизмальной формой ФП, во II группу — 35 пациенток без пароксизмальной формы ФП. Исследование выполнено на базе ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России, ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» в период 2021—2022 гг. Диагноз ИБС подтверждался данными клинического обследования, анамнеза, в том числе документированным перенесенным инфарктом миокарда, результатами коронароангиографии, нагрузочных проб. Диагностику АГ проводили в соответствии с клиническими рекомендациями по артериальной гипертонии у взрослых (2020) [9].
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, острые формы ИБС, острое нарушение мозгового кровообращения, острые заболевания, обострение хронических заболеваний, клапанные пороки сердца, протезирование клапанов сердца, персистирующая и постоянная форма ФП, наличие кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, патология эндокринной системы, злокачественные новообразования и болезни крови, сердечная недостаточность III—IV класса по NYHA, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, нарушения проводимости, синдром слабости синусового узла.
Верификацию и исключение значимых для научного исследования нарушений ритма и проводимости осуществляли с помощью электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ, анализа выписных эпикризов.
Исследование выполнено в соответствии со стандартными надлежащей практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СГМУ» Минздрава России. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное добровольное согласие.
Всем пациенткам проведено респираторное мониторирование на аппарате SomnoCheck micro (Weinmann Geraete f. Medizin GmbH+Co. KG, Германия). Исследование выполняли в условиях стационара, при наличии синусового ритма, непрерывно во время ночного сна. Длительность мониторирования составляла 8 часов (исследование начиналось в 23.00, а заканчивалось в 7.00). Оценивали следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ — ИАГ (эпизодов/час), максимальную продолжительность апноэ (с), индекс десатурации (эпизодов/час), минимальную сатурацию — MinSpO2 (%), среднюю сатурацию (среднюю SpO2, %).
Для оценки степени тяжести апноэ сна использовали ИАГ — число эпизодов апноэ и гипопноэ, продолжительность которых составляет 10 с и дольше в течение 1 часа сна. Эпизод апноэ определяли как полное отсутствие ороназального потока (снижение амплитуды более 90% от исходной), а эпизод гипопноэ — как снижение амплитуды ротоносового потока более 30% от исходных значений, сопровождающееся снижением сатурации артериальной крови на 3% и более. Норма ИАГ — менее 5 эпизодов/час. Легкая степень соответствовала показателю ИАГ ≥5 и <15, средняя — ≥15 и <30; тяжелая — ≥30 эпизодов/час [10]. Индекс отражает число эпизодов понижения насыщения крови кислородом на 3% и более от исходных значений в течение 1 часа сна.
Проведено анкетирование всех пациентов по шкале NoSAS, оценивающей пять факторов: окружность шеи, ожирение, храп, возраст и пол. Факторам соответствует определенное количество баллов: 4 балла для окружности шеи >40 см, 3 — для индекса массы тела (ИМТ) от 25 до 30 кг/м2 или 5 — для ИМТ ≥30кг/м2, 2 — для храпа, 4 — для возраста >55 лет и 2 балла для мужского пола. Оценка варьирует от 0 до 17 баллов, при этом сумма баллов ≥8 указывает на высокую вероятность наличия ОАС.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica 10,0. Переменные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) в случае нормального распределения. Для переменных с ненормальным распределением — в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей — Me (25—75%). Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Оценку значимости различий частоты учетных признаков производили с расчетом критериев χ2, χ2 с поправкой Йейтса или двустороннего критерия Фишера. Для определения силы ассоциации рассчитаны таблицы сопряженности. Анализ факторов осуществляли методом расчета отношения шансов (OR) и его доверительного интервала (ДИ).
Результаты
Клиническая характеристика исследуемого контингента представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток
| Показатель | I группа, n=88 (%) | II группа, n=35 (%) | p |
| Возраст, лет | 69,2±8,2 | 68,7±7,6 | >0,05 |
| ИМТ ≥30 кг/м2 | 34 (38,6) | 13 (37,1) | >0,05 |
| Курение | 9 (10,2) | 3 (8,6) | >0,05 |
| Длительность постменопаузы, годов | 14,7 (9;21) | 14,4 (8;19) | >0,05 |
| Длительность артериальной гипертонии, годов | 11,5 (6; 17) | 11,0 (5; 18) | >0,05 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 34 (38,6) | 12 (34,3) | >0,05 |
| Стабильная стенокардия напряжения | 54 (61,4) | 23 (65,7) | >0,05 |
| ХСН I—II ФК по NYHA | 25 (28,4) | 9 (25,7) | >0,05 |
| САД, мм рт.ст. | 146,7±10,8 | 144,6±12,2 | >0,05 |
| ДАД, мм рт.ст. | 92,2±10,2 | 89,8±9,8 | >0,05 |
| ЧСС, мин. | 78,6 (72;87) | 74,2 (69;82) | >0,05 |
| Медикаментозная терапия: | |||
| иАПФ | 64 (72,7) | 23 (65,7) | >0,05 |
| БРА | 23 (26,1) | 10 (28,6) | >0,05 |
| β-адреноблокаторы | 58 (65,9) | 22 (62,9) | >0,05 |
| антагонисты кальция | 18 (20,5) | 6 (17,1) | >0,05 |
| диуретики | 29 (32,9) | 12 (34,3) | >0,05 |
| нитраты | 14 (15,9) | 5 (14,3) | >0,05 |
| статины | 71 (80,7) | 29 (82,9) | >0,05 |
| антиагреганты | 57 (64,8) | 25 (71,4) | >0,05 |
| антикоагулянты | 27 (30,7) | — | — |
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II. Здесь и в табл. 4: ИМТ — индекс массы тела.
Средняя оценка в баллах по шкале CHA2DS2-VASC составила 3,5 (2,5; 4,5). С учетом риска развития тромбоэмболических осложнений по данным шкалы CHA2DS2-VASC, все пациентки должны были получать антикоагулянты. Однако только 27 (30,7%) пациенток принимали антикоагулянты. Антиаритмическую терапию препаратами I и III класса пациентки не получали.
Результаты респираторного мониторирования позволили выявить женщин с ОАС в обеих группах. Всех пациенток разделили на 2 подгруппы: ОАС– — без ОАС (ИАГ<5 эпизодов за 1 час сна); ОАС+ — с ОАС (ИАГ≥5 эпизодов за 1 час сна). Распределение пациенток представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациенток I и II групп в зависимости от наличия обструктивного апноэ сна
| Показатель | I группа | II группа | ||
| n | % | n | % | |
| ОАС+ | 51 | 57,9* | 13 | 37,1 |
| ОАС– | 37 | 42,1 | 22 | 62,9 |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с показателями у женщин II группы. Здесь и в табл. 3: ОАС — обструктивное апноэ сна.
Полученные результаты свидетельствуют, что почти 60% пациентов с ИБС, АГ и ФП имели ОАС. Во II группе таких пациенток было на 20,8% меньше (χ²=4,35; p=0,038).
Нами изучены показатели респираторного мониторирования у пациенток с нарушениями дыхания во сне в группе с ФП и в группе без ФП (табл. 3). Анализ показателей респираторного мониторирования выявил, что ИАГ у пациенток I группы был статистически значимо больше (на 43,8%), чем у пациенток II группы (p<0,05). Индекс десатурации также был выше на 49,1% у пациенток с ФП (p<0,05) по сравнению с женщинами без ФП. Минимальная сатурация была ниже у пациенток I группы (p<0,05).
Таблица 3. Показатели респираторного мониторирования у пациенток I и II групп с нарушениями дыхания во сне
| Показатель | I группа ОАС+, n=51 | II группа ОАС+, n=13 | p |
| ИАГ, эпизодов/час | 16,2 (9,5; 21,4) | 9,1 (4,8; 16,3) | <0,05 |
| ИД, эпизодов/час | 10,6 (4,6; 15,9) | 5,4 (2,7; 10,4) | <0,05 |
| Min SpO2, % | 82,3 (78,5; 85,4) | 86,9 (80,3; 89,7) | <0,05 |
| Средняя SpO2, % | 93,1 (90,1; 95,3) | 93,8 (90,4; 96,4) | >0,05 |
| Max длительность апноэ, с | 49,3 (26,5; 57,2) | 40,1 (22,3; 48,9) | >0,05 |
| AAI, эпизодов/час | 15,9 (11,3; 20,5) | 18,5 (10,2; 22,4) | >0,05 |
Примечание. ИАГ — индекс апноэ/гипопноэ; ИД — индекс десатурации; min SpO2 — минимальная сатурация кислорода; SpO2 — сатурация кислорода; AAI — индекс пробуждений.
Проведен анализ распределения пациенток по степени тяжести ОАС в каждой анализируемой группе. Полученные результаты представлены на рисунке. Согласно полученным данным, женщины с пароксизмальной ФП и ОАС в основном имели легкую степень нарушений дыхания во сне. Легкая степень нарушений дыхания во сне встречалась на 10,2% чаще, чем средняя (χ²=2,35; p=0,126) и на 27,3% чаще, чем тяжелая (p>0,05 по двустороннему критерию Фишера).
Степень тяжести обструктивного апноэ сна у пациентов I и II групп.
НДС — нарушения дыхания во сне.
Во II группе была больше доля женщин с легкой степенью нарушений дыхания во сне (28,5%), чем со средней и тяжелой степенью (p<0,05 по двустороннему критерию Фишера). Тяжелая степень ОАС у женщин этой группы не регистрировалась.
Сравнение I и II групп между собой показывает, что нарушения дыхания во сне легкой степени регистрировались без статистически значимых различий. Отмечено, что ОАС средней степени чаще (на 13%) регистрировалось у пациенток группы с ФП, однако различия не достигли статистической значимости (p>0,05 по двустороннему критерию Фишера). Учитывая небольшую долю женщин с тяжелой степенью апноэ, мы объединили пациенток, имеющих среднюю и тяжелую степень. Таким образом, больных со средней и тяжелой степенью ОАС было на 17,5% больше в I группе (p<0,05 по двустороннему критерию Фишера).
Проведенное нами исследование показывает частоту ОАС у женщин с ИБС и АГ в постменопаузе. Расчет шансов обнаружения пароксизмальной ФП показал, что ИАГ≥15 эпизодов/час у женщин с ИБС в постменопаузе увеличивает вероятность наличия пароксизмальной формы ФП в 3,77 раза (OR=3,77; 95% ДИ 1,05—13,51; p<0,05 по двустороннему критерию Фишера).
Подгруппу женщин с ФП, имеющих среднюю и тяжелую степень ОАС, составили 23 (26,1%) пациентки. Анкетирование по шкале NoSAS выявило, что 91,3% пациенток имели ≥8 баллов по данной шкале, что свидетельствует о высокой вероятности наличия у них апноэ сна. Сумма баллов по шкале NoSAS варьировала от 7 до 15. Средний балл составил 11 (9; 15). Результаты анкетирования представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты анкетирования по шкале NoSAS у женщин с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и индексом апноэ/гипопноэ ≥15 эпизодов/час
| Параметр шкалы NoSAS | I группа с ИАГ ≥15 эпизодов/час, n=23 | |
| n | % | |
| Окружность шеи >40 см | 9 | 39,1 |
| ИМТ 25—30 кг/м2 | 8 | 34,8 |
| ИМТ >30 кг/м2 | 15 | 65,2 |
| Храп | 21 | 91,3 |
| Возраст старше 55 лет | 23 | 100 |
| Мужской пол | — | — |
Примечание. ОШ — окружность шеи.
Согласно результатам анкетирования, ожирение выявлено у 65,2% женщин, а у 34,8% — избыточная масса тела. Окружность шеи больше 40 см имели 39,1% пациенток. Практически все пациентки (91,3%) жаловались на храп.
Обсуждение
Существует взаимосвязь между ОАС и сердечно-сосудистыми заболеваниями, доказанная крупными научными исследованиями [11]. Наличие ОАС увеличивает шанс развития желудочковых аритмий высоких градаций в 2,5 раза, полиморфной парной желудочковой экстрасистолии — в 7 раз [12].
Согласно данным В.И. Рузова и соавт. (2020), обструктивные нарушения дыхания во сне регистрировались только у 40% пациенток со стабильной стенокардией напряжения и АГ 1—2-й степени [13]. Интересными представляются также данные G.M. Traaen и соавт. (2021), показавшие, что 82,7% пациентов имели апноэ сна по результатам полисомнографии [14]. Однако доля апноэ средней и тяжелой степени составила 50%, а исследование выполнено преимущественно на мужской выборке. Полученные же нами результаты свидетельствуют, что почти 60% пациентов с ИБС, АГ и ФП имели нарушения дыхания во сне, чаще легкой степени (31,8%). Результаты нашего исследования женщин показывают, что средняя и тяжелая степени апноэ встречались лишь у 26,1% пациенток.
Согласно данным литературы, в ряде исследований, выполненных на смешанной популяции, отмечается прямая связь между степенью апноэ сна и риском развития ФП. Так, в исследовании G.M. Traaen и соавт. (2019) при легкой степени апноэ риск ФП повышался в 2 раза, при ИАГ>15 в 5 раз [15]. В исследовании L. Chen и соавт. (2022) определено, что генетическая предрасположенность к ОАС связана с более высоким риском ФП (метод IVW с фиксированными эффектами: отношение шансов (ОШ) 1,210; 95% ДИ 1,119—1,307) [16]. Расчет ОШ в нашем исследовании показал, что у женщин с ИБС и АГ в постменопаузе наличие ОАС средней и тяжелой степени тяжести увеличивает вероятность развития пароксизмальной формы ФП в 3,77 раза.
В настоящее время в качестве инструмента скрининга используется ряд клинических показателей, в том числе опросников. Шкала NoSAS наряду с такими шкалами, как STOP-BANG, Берлинский опросник, имеет высокую чувствительность и специфичность для данного синдрома. Оценка по кале NoSAS является простым, эффективным и легким методом скрининга ОАС в клинических условиях. Тест показал лучшую стратификацию групп по вероятности наличия ОАС [17]. Авторами определены пороговые значения NoSAS для гипертонической болезни (14 баллов), застойной сердечной недостаточности (8,5 балла), ИБС (9 баллов), цереброваскулярных нарушений (11 баллов) и сахарного диабета (10 баллов) [18]. В нашем исследовании у 91,3% женщин с ИБС, АГ и пароксизмальной ФП со средней и тяжелой степенью ОАС оценка по шкале NoSAS составила 8 баллов и выше, средняя оценка — 11 (9; 15) баллов.
Учитывая важную роль ОАС в развитии сердечно-сосудистых осложнений, необходимо уделять ему должное внимание и проводить ранний скрининг.
Заключение
Большинство женщин с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в постменопаузальном периоде имеют обструктивное апноэ сна. Несмотря на достаточно широкую распространенность обструктивного апноэ сна в популяции, заболевание остается недостаточно диагностируемым. Отсутствие адекватного лечения приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений. Обструктивное апноэ сна ассоциировано с высокой вероятностью наличия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией в постменопаузе (в 3,77 раза выше при показателе индекса апноэ/гипопноэ ≥15 эпизодов/час).
Врачам-терапевтам и врачам-кардиологам рекомендуется проводить анкетирование пациенток по шкале NoSAS. При сумме баллов по данной шкале равной 11 и выше необходимо в план обследования включать респираторное мониторирование.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Царёва В.М.; сбор и обработка материала — Осипова М.С., Сундукова К.А., Царёв С.А.; статистическая обработка данных — Царёва В.М., Осипова М.С., Сундукова К.А., Царёв С.А.; написание текста — Осипова М.С., Царёв С.А.; научное редактирование — Царёва В.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Tsareva V.M.; data collection and processing — Osipova M.S., Sundukova K.A., Tsarev S.A.; statistical analysis — Tsareva V.M., Osipova M.S., Sundukova K.A., Tsarev S.A.; text writing — Osipova M.S., Tsarev S.A.; scientific editing — Tsareva V.M.