Церебральная ишемия (ЦИ) занимает в структуре заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости, составляя до 60-80% всех заболеваний раннего детского возраста и занимая 1-е место в структуре детской инвалидности. Ей отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей. ЦИ - повреждение мозговой ткани, возникающее в результате недостаточного поступления кислорода. По данным ряда авторов [1], недостаток может быть связан как с уменьшением содержания кислорода в артериальной крови - гипоксемией, так и со снижением мозгового кровотока - ишемией.

От недостатка кислорода в первую очередь страдают нейроны коры больших полушарий и сосуды микроциркуляторного русла ствола мозга. Именно этим часто и объясняют выраженные вегетативные реакции ребенка и срыв его адаптационных возможностей в перинатальном и неонатальном периодах [2]. Нервные клетки, пережившие недостаток кислорода в различные периоды гестации, не утрачивают способности к дальнейшему развитию. Более того, раннее лечение постгипоксических процессов мозговой ткани позволяет предотвратить их гибель и способствует восстановлению функций нейронов [3].

К моменту рождения в организме не завершается формирование механизмов стабилизации кислородного гомеостаза церебральных структур. Подтверждением этого являются экспериментальные данные Е.В. Нарыжневой [4] о том, что в различные периоды после рождения (3, 5, 10-е сутки) сохраняются особенности динамики напряжения кислорода в мозговой ткани крысят при гипоксическом воздействии.

И лишь к 30-му дню жизни данные параметры не отличаются от таковых у взрослых животных. Соответственно ранняя коррекция гемодинамических нарушений у новорожденных детей позволяет добиться прогностически положительных результатов.

Лечение гипоксических поражений головного мозга у детей является полем жарких дискуссий и споров. В настоящее время существуют диаметрально противоположные взгляды на необходимость терапии данной патологии у детей неонатального профиля: от полного отказа от лечения (подобная точка зрения преобладает в ряде зарубежных клиник) до избыточной и агрессивной терапии - такие схемы приняты в некоторых учреждениях России [5].

Нередко врачи расценивают фазу «мнимого благополучия» в первые месяцы жизни ребенка с перинатальным поражением ЦНС как вариант полной компенсации головного мозга и не видят необходимости в лечении. Недостаточно уделяется внимания легким и среднетяжелым формам ЦИ. Однако отсутствие лечебных мероприятий приводит к декомпенсации и развитию неблагоприятных исходов к 9-12-му месяцу жизни [6].

Мозг ребенка не защищен в первые 3 мес жизни. В нем идут процессы не только дифференцировки, деления и отмирания поврежденных нервных клеток, но и миграции нейронов из коры в перивентрикулярную зону, особенно пострадавшую при внутриутробной гипоксии. Поэтому применение медикаментозных средств на этом этапе жизни ребенка так же опасно, как и в I триместре беременности. Особенно это касается медикаментов, влияющих на кровоток головного мозга и метаболизм клеток центральной нервной системы [7].

Лечение ЦИ должно быть направлено, с одной стороны, на «мягкое» улучшение микроциркуляции в мозговой ткани, нормализацию ликвородинамики, а с другой - на восстановление клеточного метаболизма [8].

Недостаточное внимание уделяется разработке новых нелекарственных технологий, в то время как их использование позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм растущего ребенка, что является актуальной задачей педиатрии [5]. Тем не менее даже к нелекарственным методам коррекции нужно подходить осторожно, выбирая патогенетически обоснованно действующий физический фактор, строго дозируя, учитывая показания и противопоказания к его назначению [9].

Ведущую роль среди них занимают методики теплолечения, массажа, сухой иммерсии, лечебной физкультуры, плавания, музыкотерапии, ароматерапии, рефлексотерапии. В то же время методы электролечения представлены весьма незначительно [5, 10-15].

Магнитотерапия как лечебный физический фактор достаточно давно и успешно используется в практике. К настоящему времени изучены его основные биологические эффекты. Наиболее чувствительны к действию магнитного поля нервная, сердечно-сосудистая и эндокринная системы. Нейроны серого вещества мозга обладают самой высокой магнитной чувствительностью в организме человека [16-19].

Традиционно у пациентов с патологией ЦНС гипоксического генеза применяли локальную магнитотерапию переменным магнитным полем (ПеМП). Под влиянием магнитного поля с индукцией малой интенсивности снижается тонус церебральных сосудов, улучшается кровоснабжение мозга, происходит активация азотного и углеводно-фосфорного обмена, что повышает устойчивость мозга к гипоксии [20, 21].

Л.Ю. Тарасова и соавт. [18] в своих исследованиях показали, что применение ПеМП локально на синокаротидную зону достоверно улучшало мозговую гемодинамику у 80% пациентов. Курсовое лечение привело к улучшению кровотока в вертебробазилярном бассейне, развитию коллатерального кровообращения, снижению сосудистого тонуса.

Н.В. Болотова и соавт. [16] широко применяли локальную магнитотерапию при различных неврологических расстройствах у детей, воздействуя по транскраниальной методике. Авторы высказывают осторожное отношение к местному воздействию магнитным полем детям на область головного мозга, считая, что для данного воздействия есть ряд четких противопоказаний.

В последние годы отмечается повышение интереса к общей магнитотерапии (ОМТ). Данный метод предусматривает воздействие магнитным полем с малой величиной индукции (1-3,5 мТл) на все тело пациента или большую его часть за счет размещения больного внутри индуктора большого диаметра. Такое воздействие позволяет одновременно влиять на основные системы организма, на различные виды обмена и окислительно-восстановительные процессы [9, 16, 17].

Действие ОМТ сопровождается первичными сдвигами на молекулярном уровне, которые легко трансформируются в клеточные, тканевые и органные, определяя терапевтическое действие метода. Под влиянием ОМТ происходит ориентационная перестройка жидкокристаллических структур, таких как биологические мембраны, митохондрии и др. Это приводит к изменению клеточной проницаемости и усилению метаболизма клетки в целом. Усиливается транспорт веществ через клеточный барьер. Изменяются физико-химические свойства воды, благодаря чему активизируются многие процессы, протекающие в водной среде [17, 22].

М.А. Подольская [23] изучила результаты прижизненной биомикроскопии капилляров по методу Хардинга-Книзели у пациентов с неврологической патологией, получавших ОМТ. Показано, что после проведенного курса лечения у больных происходит коррекция нарушений гемодинамики и микроциркуляции, за счет чего уменьшается периваскулярный отек тканей, купируется гипоксия тканей. Лучшие результаты наблюдали у пациентов с длительно протекающими гипоксическими процессами, получавших ОМТ с использованием малых дозировок и длительных курсов лечения. Актуальным остается и выбор параметров для адекватных методик лечебного воздействия ОМТ [16].

Общепринятым в физиотерапии правилом является использование при хронических процессах, затрагивающих метаболизм клетки, малых дозировок на протяжении относительно более длительного курса, т.е. принцип «эффекта дробных нагрузок» [22]. Проведение такого терапевтического курса при постгипоксическом состоянии позволяет избежать срыва адаптационных возможностей организма и добиться стойкого лечебного эффекта. Магнитотерапия особенно показана пациентам с последствиями перенесенной гипоксии. Она приводит к повышению химической активности растворенного в крови кислорода и увеличению проницаемости биологических мембран для него.

Изучение литературных и клинико-экспериментальных данных побудило нас к применению ОМТ в комплексном лечении детей с ЦИ.

Под нашим наблюдением находились 100 детей первого месяца жизни с ЦИ средней степени тяжести, синдромом внутричерепной гипертензии, проходивших этап стационарного лечения в ММУ ДГКБ №1 им. Н.Н. Ивановой Самары в 2009-2010 гг. Обследование и лечение пациентов проводили согласно приказам Минздравсоцразвития России №151 от 7 мая 1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям» и №306 от 28 апреля 2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ №151 от 7 мая 1998 г. "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям"». Цифровой материал обрабатывался традиционными методами статистики. Различия считали достоверными при p<0,05. В зависимости от применяемого лечебного комплекса все дети с ЦИ методом рандомизации были разделены на статистически однородные группы по 50 человек в каждой: группу сравнения и основную группу.

Дети с ЦИ, входившие в группу сравнения, получали стандартный комплекс лечения, включавший медикаментозную терапию (сосудистые препараты, ноотропы, витамины группы В, дегидратационную терапию - по показаниям) и массаж с элементами лечебной физкультуры.

Пациентам основной группы наряду со стандартным комплексом назначали ОМТ по разработанной нами методике [24]. Процедуры проводили от аппарата Колибри-эксперт в конфигурации «призма» вращающимся импульсным магнитным полем. Использовали 1 режим воздействия, при этом частота импульсов составляла 100 Гц, а величина магнитной индукции - 10% от максимальной. Длительность процедур составляла 8-12 мин, лечение проводили за 30-40 мин до или через 30-40 мин после кормления. Курс включал 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

Расширенный протокол нейросонодопплерографии (НСДГ) головного мозга у пациентов с ЦИ при поступлении и после проведения курса лечения выявил следующие результаты. Перивентрикулярная гиперэхогенность мозгового вещества как прогностически неблагоприятный признак при поступ­лении диагностирована у 34 (68,0%) пациентов группы сравнения, у 35 (70,0%) - основной группы. Согласно классификации J. Trounce (2006), на данном этапе наблюдения мы расценивали ее как транзиторную.

Согласно полученным данным, у 46,0% детей группы сравнения и 32,0% основной группы стойкая фокальная гиперэхогенность достоверно сохранилась с дальнейшей трансформацией в псевдокисты (p=0,041). Ультразвуковая картина мозговой ткани на данном этапе напоминала картину «швейцарского сыра». Расчет с помощью точного критерия Фишера показал высокую зависимость наблюдаемых эффектов от комплексного лечения с использованием немедикаментозных методов (р=0,039).

Участки гиперэхогенности мозговой ткани уменьшились как в объеме, так и в интенсивности выраженности, что отражает регресс индекса суммарной гиперэхогенности (BHE). BHE после курса лечения достоверно снизился в группе сравнения с 9,3±1,2 до 6,5±0,8 усл. ед., в основной группе с 8,9±1,1 до 5,7±1,1 усл. ед. (p=0,048).

Большое значение в оценке динамики вентрикулометрических показателей боковых желудочков имеет изменение их формы. Потерю классической конфигурации «бумеранга» с максимальным искривлением со стороны затылочной части выявили при поступлении у всех наблюдаемых нами пациентов. После курса лечения сохранение патологической формы боковых желудочков отмечали у 26 (52,0%) детей группы сравнения, у пациентов основной группы достоверно ниже (p=0,028) - лишь в 14 (28,0%) случаях.

При изучении степени уменьшения дилатации желудочков, определяемой с помощью желудочкового индекса, установлено достоверное преимущество комплексного лечения с использованием ОМТ. Следует отметить его незначительное изменение в группе сравнения - с 20,6±1,8 до 17,7±1,7 мм (p=0,072), тогда как максимальный результат после терапии наблюдали у пациентов основной группы. Желудочковый индекс у них уменьшился с 20,8±1,6 до 14,5±1,5 мм (p=0,034).

Объективными показателями церебрального кровотока являются индекс резистентности передней мозговой (RI ПМА) и базиллярной (RI БА) артерий, а также скорость кровотока по вене Галена.

В ходе нашего исследования выявлена четкая тенденция к снижению RI как ПМА, так и БА. Статистически достоверные результаты регресса до нормальных цифр RI на фоне лечения получены лишь в основной группе.

RI ПМА в основной группе уменьшился с 0,78±0,14 до 0,73±0,07 усл. ед. (p=0,038), тогда как в группе сравнения практически не изменился - с 0,79±0,06 до 0,77±0,05 усл. ед. (p>0,1), Аналогичную ситуацию наблюдали и с RI БА. После лечения в основной группе он снизился с 0,82±0,10 до 0,74±0,07 усл. ед. (p=0,04), тогда как в группе сравнения - с 0,81±0,07 до 0,78±0,07 усл. ед. (p>0,1), соответственно.

Оценка до начала лечения скорости кровотока по вене Галена как раннего индикатора вентрикуломегалии выявила снижение данного показателя ниже возрастной нормы у всех наблюдаемых нами пациентов. В среднем у больных группы сравнения она составила 6,90±0,20 см/с, основной группы - 7,08±0,24 см/с. Проведенное лечение позволило достоверно нормализовать изучаемый микроциркуляторный показатель во всех изучаемых группах, что говорит о стабилизации кровотока за счет снижения выраженности вентрикуломегалии (p<0,05). Однако степень улучшения микроциркуляции была различной. У детей группы сравнения после проведенной стандартной терапии скорость кровотока по вене Галена составила 8,0±0,18 см/с, что является нижней границей возрастной нормы для данного показателя (р=0,048). В основной группе были достигнуты более значимые позитивные результаты: средние значения данного показателя достигли величины 9,8±0,17 см/с.

Таким образом, полученные нами результаты лечения подтверждают положительный эффект воздействия процедур общей магнитотерапии на основные патогенетические звенья ЦИ у детей первых месяцев жизни и свидетельствуют о целесообразности включения данного физического фактора в комплексное лечение данной патологии.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: А.К., Н.Д.

Сбор и обработка материалов, статистическая обработка данных, написание текста: О.Д.

Редактирование: А.К., Н.Д., О.Д.

Подготовка статьи к публикации, переписка с редакцией: А.К., О.Д.